Anda di halaman 1dari 1

Rujukan Kegiatan UKS/UKG Rujukan Kegiatan UKS/UKG

Puskesmas Sirapit Puskesmas Sirapit

Nama : Nama :
Kelas : Kelas :
SD : SD :
Diagnosa : Diagnosa :
Tindakan : Tindakan :

Mohon dibawa ke Puskesmas Mohon dibawa ke Puskesmas


Selesai untuk dilakukan selesai untuk dilakukan
Tindakan gigi selanjutnya tindakan gigi selanjutnya
Jam 09.00-12.00 wib jam 09.00-12.00 wib
Mohon dibawa foto copy mohon dibawa foto copy
Kartu keluarga dan jika kartu keluarga dan jika
Ada kartu KIS/BPJS ada kartu KIS/BPJS

Rujukan Kegiatan UKS/UKG Rujukan Kegiatan UKS/UKG


Puskesmas Sirapit Puskesmas Sirapit

Nama : Nama :
Kelas : Kelas :
SD : SD :
Diagnosa : Diagnosa :
Tindakan : Tindakan :

Mohon dibawa ke Puskesmas Mohon dibawa ke Puskesmas


Selesai untuk dilakukan selesai untuk dilakukan
Tindakan gigi selanjutnya tindakan gigi selanjutnya
Jam 09.00-12.00 wib jam 09.00-12.00 wib
Mohon dibawa foto copy mohon dibawa foto copy
Kartu keluarga dan jika kartu keluarga dan jika
Ada kartu KIS/BPJS ada kartu KIS/BPJS

Rujukan Kegiatan UKS/UKB Rujukan Kegiatan UKS/UKB


Puskesmas Sirapit Puskesmas Sirapit

Nama : Nama :
Kelas : Kelas :
SD : SD :
Diagnosa : Diagnosa :
Tindakan : Tindakan :

Mohon dibawa ke Puskesmas Mohon dibawa ke Puskesmas


Selesai untuk dilakukan selesai untuk dilakukan
Tindakan gigi selanjutnya tindakan gigi selanjutnya
Jam 09.00-12.00 wib jam 09.00-12.00 wib
Mohon dibawa foto copy mohon dibawa foto copy
Kartu keluarga dan jika kartu keluarga dan jika
Ada kartu KIS/BPJS ada kartu KIS/BPJS

Anda mungkin juga menyukai