A.

KONSEP DASAR ASKEP

a. Assesment Pengkajian
a. Pengkajian
Pada fase awal cidera, kaki terlihat bengkak dan timbul memar pada area belakang
bawah kak.Pada kondisi yang telah lama dan pembengkakan telah berkurang,
kondisi klinik tidak begitu jelas dan hanya menyisakan suatu bekas trauma pada
tendon Achilles walaupun dengan melakukan pemeriksaan dapat mendeskripsikan
kelainan pada tendon Achilles.Pase kedua tinjau adanya keluhan nyeri tekan.Fase
ketiga tinjau ketidakmampuan dan nyeri hebat dalam melakukan planterfleksi
kaki.
b. Pemeriksaan Fisik
a) Kulit, rambut, dan kuku
 Inspeksi wama kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi
 Inspeksi dan palpasi kuku tentang wama, bentuk, dan catat adanya
abnormalitas
 Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur(halus/kasar)edema, dan
massa
b) Kepala:
 Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)
 Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jarl ke bawah dari
tengah garis kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala,
pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.
c) Mata
 Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya
 Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak
dibawah bidang orbital.
 Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka ketopak mata.
Perhatikan wama, edema, dan lesi.
 Inspeksi komea (kejemihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping
klien dengan menggunakan sinar cahaya tidak langsung.
 Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati
kesimetrisan, ukuran, bentuk, dan reflek terhadap cahaya
(nervusokulomotorius)
 Inspeksi iris terhadap bentuk dan Wamba
 Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan
kemerahan.

12
  Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellencard/jari
tangan pemeriksa. Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervusoptikus).
 Uji iapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.
 Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari
pemeriksa secara pedahan (nervusokulomotorius, nervustrokhlearis,
nervusabduscen)
d) Hidung
 Inspeksi hidung ekstema dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya
deformiias atau lesi, dan cairan yang keluar.
 Paipasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan
nyeri, massa dan penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.
 Periksa patensineres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan
minta pasien bemapas melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan
kiri, kaji kemampuan pasien membau (nervusolfaktorius).
 Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala
kebelakang. Dengan bantuan pentight amati wama, lesi, cairan, massa, dan
pembengkakan.
e) Telinga
 Inspeksi kesimetrisan dan letaktelinga
 Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.
 Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak Tekan tragus
kedalam dan tulang telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan
nyeri).
 Palpasi tulang telinga (prosesusmastoideus)
 Tarik daun teinga secara periahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak
daun telinga ditarik ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya
kotoran, serumen, cairan, dan peradangan.
 Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan adoji, suara/ bisikan dan
garpu tala (tes Webber, Rinne, Swabacch). (nervusauditorius).
f)Mulut dan faring
 Inspeksi wama dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal
 Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup
lidah. Inpcksikeberihan jumlah, dan adanya caries.
 Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, wama, mukosa,
lesi, gerakan lidah (nervushipoglosus)
 Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonil
 Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung iidah (nervusfasiaiis)
 Meminta pasien menelan dan membedakan rasa padapangkal lidah
(nervusglosofaringeal).
13
 g) Leher
 Inspeksi bentuk (eher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn,
jaringan parut atau massa (muskulussternokleidomastoideus)
 Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervusaksesorius)
 Inspeksi kelenjar tiroid dengan tninta pasien menelan dan amati gerakan
keienjar tiroid pada takik suprastemal (normalnya tidak dapat dilihat) 4)
Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening
 Palpasi kelenjar tiroid

h) Thorak dan tulang belakang

 Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrelchest, Pigeonchest, funnelchest).
 Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, iordosis).
 Palpasi adanya krepitus pada Kosta
 Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk,
ukuran.
i) Paru posterior, lateral, anterior
 Inspeksi kesimetrisan paru
 Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau
huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
 Paipasi pengembangan paru dengan meietakkankedua ibu jari tangan ke
prosesusxifoideus dan minta pasien bemapas panjang. Ukur pergeseran
kedua ibu jari.
 Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak
sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
 Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler,
bronhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi,
krekles.
j) Jantung dan pembuluh darah
 Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan apical.
 Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2
kiri, dan pindah jari-jari ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikusç:aails,
mitral pada interkosta 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 57 cm ke
garis midklavikula kiri (denyut apkal).
 Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).
 Auskultasi bunyi jantung I dan Il pada 4 titik (tiap katup jantung), dan
adanya bunyi jantung tambahan.
 Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi.
k) Abdomen

14
  inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar,
cekung, kebersihan umbilikus)
 Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)
 Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.
 Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)
 Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen
 Mengukur lingkar perut
l) Genitourinari
 Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan
rectaltouche (khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).
 Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan,
perdarahan, Ciran, bau.
 Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau,
pertumbuhan rambut , bentukdanukuran penis, keabnormalan prepusium
dan gland penis.
m) Look:Pada fraktur terbuka terlihat adanya luka terbuka pada tendon dengan
deformitas yang jelas. Kaji seberapa luas kerusakan jaringan lunak yang
terlibat.Kaji apakah pada luka terbuka ada fragmen tulang yang keluar dan
apakah terdapatnya kerusakan pada jaringan beresiko meningkat respon syok
hipovolemik.Pada fase awal trauma kecelakaan lalu lintas darat yang
mengantarkan pada resiko tinggi infeksi. Pada fraktur tertutup sering
ditemukan kehilangan fungsi,deformitas, pemendekan ekstremitas atas karena
kontraksi otot, klipitasi, pembengkakan, dan perubahan wama lokal pada kulit
terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini dapat
terjadi setelah beberapa Jam atau beberapa hari setelah cedera.
n) Feel : adanya keluhan nyeri tekan dan adanya krepitasi
o) Move : daerah yang patah tidak boleh digerakan, karena akan memberikarespon
trauma pada jaringan lunak disekitar ujung fragmen tulang yang patah

c. Pemeriksaan Penunjang
 Pergerakan otot dan tumit, jika pergerakan tersebut lemah atau tidak ada maka
dicurigai cedera tendon Achilles
 Pemeriksaan dengan USG,dan MRI
(Ningsih, lukmannurna. 2011)

15
b. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien rupture tendon Achilles.
1. Nyeri b.dkonfresi saraf, kerusakan neuromuskuloskeletal
2. Resiko tinggi infeksi b.dportdeentrée luka pasca-bedah.
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan tendon Achilles.
4. Ansietasb.d rencana pembedahan, kondisi fisik, perubahan peran keluarga, kondisi
status sosioekonomi.
5. kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d trauma

16
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
1 Nyeri b.d agen NOC: NIC:
injury(biologi, kimia, fisik,  Pain Level, · 1.Lakukan pengkajian nyeri
psikologis), kerusakan  Pain Control, secara komprehensif
 Comfort Level
jaringan termasuk lokasi,
DS: karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan tindakan
· mengungkapkan frekuensi, kualitas dan factor
keperawatan selama 1x24 jam
secara verbal presipitasi
pasien tidak mengalami nyeri· 2. Observasi reaksi
DO:
dengan criteria hasil: nonverbal dari
· posisi untuk
· Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
menahan nyeri, · Melaporkan bahwa nyeri· 3. Bantu pasien dan
· tingkah laku berhati-
berkurang dengan menggunakan keluarga untuk mencari dan
hati,
· gangguan tidur, manajemen nyeri menemukan dukungan
· terfokus pada diri · Mampu mengenali nyeri(skala,· 4. Control lingkungan yang
sendiri. intensitas, frekuensi, dan tanda dapat mempengaruhi nyeri
nyeri) speerti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
· 5. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
· 6. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi: napas
dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat atau dingin
· 7. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
· 8. Tingkatkan istirahat
· 9. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
10. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pertama
kali

2 Resiko infeksi NOC: NIC:

Factor-faktorresiko:  Immune Status · 1. Pertahankan teknik
· prosedur invasif,  Knowledge : aseptic
· kerusakan jaringan dan Infectioncontrol · 2. Batasi pengunjung bila
peningkatan paparan  Riskcontrol perlu
· 3. Cuci tangan sebelum dan
lingkungan,
· malnutrisi, Setelah dilakukan tindakan sesudah melakukan tindakan
· peningkatan 17
keperawatan selama 2x24 jam keperawatan
· paparan lingkungan
· 4. Gunakan baju, sarung
pathogen, pasien tidak mengalami infeksi
tangan sebagai alat
· imunosupresi dengan criteria hasil :