ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

A DENGAN
KASUS TRAUMA CERVIKAL

Kasus : Seorang laki-laki berusia 26 tahun di bawa ke IGD karena terkena

pukulan pada sisi leher dengan tongkat baseball oleh rekan setimnya. Dalam
perjalanan pasien mengalami kesulitan bernapas, pembengkakan disisi lateral kiri
lehernya, tetapi dia masih bangun dan waspada, Ketika pasien sampai di IGD,
pasien duduk tegak di bangku cadangan, dengan es yang dioleskan ke lehernya.
Pada evaluasi awal pasien mengalami stridor sedang dengan inhalasi dan
pernafasan . Pasien takikardi 115x per menit BP 138/74 respirasi 30 menit dan
dangkal

7
 A. PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : trauma servikal

Nama : Tn.A Jenis Kelamin : Umur : 26thn

Agama : islam Status Perkawinan :kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : wiraswasta Sumber informasi : anamnesa Alamat

: bantul

TRIAGE P1 Merah / P2 Kuning/ P3 Hijau / P4

Hitam

PENGKAJIAN PRIMER

Keluhan Utama : klien mengatakan sesak

Mekanisme Cedera :
Saat sedang berlatih baseball, klien terkena pukulan tongkat baseball oleh
rekan setim nya disisi leher kiri nya sehingga klien langsung merasa sulit
bernapas.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √Baik  Tidak Baik

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  spasme

trakea / laring

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A

8
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan lain yang dirasakan klien.

BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas :  CepatDangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  N/A

Sesak Nafas :  Ada  N/A RR : 30 x/menit

Keluhan Lain : Tampak pernapasan klien menggunakan cuping hidung

CIRCULATION

Nadi : √Teraba  Tidak teraba

Sianosis : √Ya  Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik

Pendarahan :  Ya √Tidak ada

Keluhan Lain:

DISABILITY

Respon :√Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran: √CM  Delirium  Somnolen

GCS : Eye =4Verbal =6Motorik = 5

Pupil : √Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya: √Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain :

9
 EXPOSURE

Deformitas :  Ya √Tidak

Contusio : √Ya Tidak

Abrasi :  Ya √Tidak

Penetrasi: Ya √Tidak

Laserasi : Ya√Tidak

Edema :√Ya Tidak

KeluhanLain:

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini :

klien datang ke IGD dengan keluhan sesak, sampai di IGD klien duduk tegak
dengan memegang es di lehernya. Terlihat adanya pembengkakan disisi leher.

Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan ataupun obat

Medikasi :
Klien mengatakan tidak minum obat apa pun

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS sebelum nya, klien hanya sakit
ringan seperti flu dan batuk

Makan Minum Terakhir:

Klien mengatakan jam 11 tadi makan nasi dan minum air putih

Peristiwa Penyebab:
Saat sedang berlatih baseball, klien terkena pukulan tongkat baseball oleh

10
rekan setim nya disisi leher kiri nya.

Tanda Vital :
BP : 138/74N : 115x/mS: 37,5RR : 30x/m

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Inspeksi :
Kepala:
Bentuk kepala simetris, tidak ada luka ataupun benjolan pada bagian kepala.
Leher:
Terlihat adanya pembengkakan disisi lateral kiri leher pasien, bengkak
berwarna merah kebiruan, klien terlihat sesak napas, pola napas terlihat cepat,
klien terlihan menahan nyeri dengan menempel es batu dileher.

Palpasi :
Kepala:
Tidak teraba benjolan pada kepala, tidk ada nyeri tekan pada bagian kepala.
Leher:
Teraba adanya pembengkakan disisi lateral kiri leher pasien, adanya nyeri
tekan dengan skala 6.

Dada:
Paru-paru:

 Inspeksi:

Bentuk dada simetris, tidak ada jejas pada dada, terlihat dada cepat saat
mengembang dan mengempis, pergerakan dada saat inspirasi dan
ekspirasi sama,, pasien terlihat sulit bernapas.

 palpasi:

Tidak ada benjolan pada dada, tidk ada nyeri tekan dibagian dada
pasien.

Pemeriksaan fremitus taktil: hantaran getaran suara yang dijalarkan ke

permukaan dinding dada normal. Karena, dikatakan tidak normal
apabila hantaran getaran meninggi, kondisi ini apabila ada konsolidasi

11
 paru (pneumonia, fibrosis). Bila getaran berkurang atau hilang
dicurigai adanya gangguan hantaran ke dinding dada ( efusi pleura,
penebalan pleura, tumor, pneumothorak.

 Perkusi:

Terdengar suara sonor (suara normal paru) saat dilakukan ketukan

pada dada.

 Auskultasi:

Terdengar dengan jelas tanpa menggunakan stetoscope adanya suara

stridor pada laring akibat dari adanya pembengkakan pada laring.

Jantung:

 Inspeksi:

Bentuk dada simetris, tidak ada jejas pada dada, terlihat dada cepat saat
mengembang dan mengempis, pergerakan dada saat inspirasi dan
ekspirasi tidak sama, dada kiri lebih lambat saat mengembang dan
mengempis, pasien terlihat sulit bernapas, adanya retraksi dinding
dada.

 Palpasi:

Nadi teraba cepat, iktus kordis normal terletak di sela antar iga ke-5
dan garis midklavikula.

 Perkusi:

batas atas jantung : di ICS III. Perubahan nada perkusi dari sonor
menjadi sonor memendek.

batas kiri jantung (lateral ke medial) : di ICS V, perubahan nada

perkusi dari sonor menjadi sonor memendek.

batas jantung kanan (lateral ke medial) : di Linea Para Sternalis

kanan, atau satu-dua jari sebelah kanan mid-ster nal Ine.
Perubahan nada perkusi dari sonor menjadi sonor memendek.

batas jantung absolut, letaknya kira-kira 2 jari di dalam batas

jantung relatif. Perubahan nada dari sonor memendek menjadi
berbeda. Dari hasil pemeriksaan, jantung tidak masalah.

12
  Auskultasi:

Pemeriksaan auskultasi dengan menggunakan stetoscope,

terdengar:

Tepi sternum kiri : bising trikuspid

Sela antar iga kedua kiri : bising pulmonal

Sela antar iga kedua kanan : bising aorta.

Tidak ada suara jantung yang abnormal.

Abdomen:
 Inspeksi :
Tidak ada luka ataupun bekas luka dibagian abdomen, bentuk abdomen
simetris, tidak ada jejas dan jahitan pada abdomen.

 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen, tidak teraba adanya
pembesaran hepar dan pankreas.

 Perkusi :
Tidak ada suara abnormal pada bagian abdomen saat dilakukan perkusi.

 Auskultasi :
Terdengar suara peristaltik usus 12x/m.

Pelvis:
 Inspeksi :
Tidak ada kelainan pada bagian pelvis, pasien mampu duduk dengan
tegak dikursi.

 Palpasi :
Bentuk pelvis simetris, tidak ada nyeri tekan pada bagian pelvis

13
Ektremitas Atas/Bawah:
 Inspeksi :
Kesadaran umum pasien komposmetis, nilai GCS: 15
Dengan E: 4 (spontan), M: 6 (mengikuti perintah), V: 5 ( orientasi baik)
Bentuk tangan simetris, kulit bersih, tidak ada kelainan pada bentuk otot,
tidak ada kemerahan ataupun luka.
Bentuk kaki simetris, tidak ada kelainan pada gaya berjalan pasien, tidak
ada luka, jejas, ataupun benjolan pada bagian kaki.

 Palpasi :
Tidak teraba benjolan pada bagian tangan dan kaki, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada clubing finger.
Reaksi rangsangan baik saat diberikan cubitan.

Punggung :
 Inspeksi:
Tidak ada kelainan postur tubuh seperti skoliosis, kifosis ataupun lordosis,
bentuk punggung normal, tidak ada jejas, luka ataupun jahitan pada
punggung.

 Palpasi:
Pemeriksaan fremitus taktil: hantaran getaran suara yang dijalarkan ke
permukaan dinding dada normal. Karena, dikatakan tidak normal apabila
hantaran getaran meninggi, kondisi ini apabila ada konsolidasi paru
(pneumonia, fibrosis). Bila getaran berkurang atau hilang dicurigai adanya
gangguan hantaran ke dinding dada ( efusi pleura, penebalan pleura,
tumor, pneumothorak.

Neurologis :
Tidak ada kelainan pada neuro pasien, saat diberikan rangsangan pasien
merespon

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

14
RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

ANALISA DATA

15
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

1 Ds: Trauma / cedera Spasme jalan Bersihan

Klien mengatakan nafas jalan
nafas
mengalami kesulitan Cedera pada kepala
tidak
dalam bernafas. efektif
Mengenai ruas tulang
Do: belakang
 Klien tampak
kesulitan untuk Cedera pada servikal
bernafas.
 Terdengar suara Trauma servikal
nafas stridor.
 Tampak terdapat Trauma pada C4 – C7
spasme pada jalan
nafas klien. Medulla spinalis terjepit

 Jalan nafas klien oleh ligamentum flavum

tidak paten. diposterior & kompresi

 Klien tampak osteosit diskus dari

gelisah. anterior

 Adanya sianosis
Terjadi pembengkakan
 Terpasang O2
pada area trauma

Nekrosis fokal &

inflamasi

Menstimulasi pelepasan
mediator kimia

Pelepasan prostaglandin,
bradikinin, dll

16
 Respon nyeri hebat &
akut

Syok spinal

Terjadinya spasme
(trakea/laring)

Stridor

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
2 Ds : Trauma / cedera Kerusakan Pola
Klien mengatakan inervasi nafas
sesak nafas. Cedera pada kepala diafragma tidak
(kerusakan efektif
Do : Mengenai ruas tulang saraf C5 ke
- Irama nafas belakang atas)
klien dangkal
- Pola nafas Cedera pada servikal
tidak teratur
- Adanya Trauma servikal
retraksi otot
dada Trauma C3 – C5
- Pergerakan
dada saat Terjadi kerusakan nervus
inspirasi dan frenikus
ekspirasi tidak
sama Hilangnya inervasi otot
- RR : 30 pernafasan aksesori dan
x/menit interkostal

17
 - Tampak
pernafasan Kelumpuhan diafragma
klien
menggunakan Menyebabkan ventilasi
cuping hidung spontan tidak efektif

Ekspansi paru menurun

Pola nafas tidak efektif

3 Ds : Trauma / cedera Agen Nyeri
Klien mengatakan pencedera akut
nyeri pada area yang Cedera pada kepala fisik (trauma)
mengalami
pembengkakan. Mengenai ruas tulang
belakang
Do :
 Skala nyeri Cedera pada servikal
P : Pembengkakan
pada leher akibat Trauma servikal
trauma pukulan.
Q: Trauma pada C4 – C7
Seperti ditusuk –
tusuk. Medulla spinalis terjepit
R: oleh ligamentum flavum
Pada sisi lateral diposterior & kompresi
kiri leher osteosit diskus dari
S: anterior
Skala nyeri 6
T: Nekrosis fokal &
Hilang timbul ± inflamasi
20 menit.
 Klien tampak Menstimulasi pelepasan

18
 meringis kesakitan mediator kimia
 Klien tampak
gelisah. Pelepasan prostaglandin,
 N : 115 x/menit bradikinin, dll
 Klien tampak
mengeluarkan Respon nyeri hebat &
keringat dingin akut
(Diaforesis).
 Klien tampak Nyeri akut

melindungi area
nyeri.

Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas.
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 ke atas).
3) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma)

19
 RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/ Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf

Jam

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Senin Ketidakefek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam 1. Kaji 1. Agar dapat ikbal
8/10/2018 tifan diharapkan pasien dengan ketidakefektifan bersihan jalan frekuensi, mengantisipasi
bersihan napas dapat diatasi dengan kriteria hasil : kedalaman, terjadinya
jalan napas dan upaya pernapasan
b.d spasme 1. Menunjukan bersihan jalan napas yang efektif, pernapasan yang tidak
jalan napas yang dibuktikan oleh; status pernapasan : adekuat
kepatenan jalan napas 2. Membantu
2. Menunjukan status pernapasan : kepatenan jalan 2. Manajemen kepatenan jalan
napas jalan napas : napas
Awal Tujuan menfasilitasi
No Item Indikator kepatenan 3. Membantu
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 jalan napas pasien agar
penapsannya
1 Frekuensi dan √ √
3. Pemantauan tidak terganggu
irama
pernapasan
pernapasann
4. Membuat
2 Kedalaman √ √ rencana tindak
inspirasi lanjut
4. Infromasikan
3 Kemampuan √ √ kepada pasien
untuk dan keluarga
membersihkan tentang

20
 sekresi larangan
merokok
didalam ruang
3. Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki jalan perawatan
napas yang jernih 5. Instruksikan
4. Mempunyai irama dan frekuensi dalam rentang kepada pasien
normal tentang batuk
dan teknik
napas dalam
untuk
memudahkan
pengeluaran
sekret
6. Rundinkan
dengan ahli
terapi
pernapsan,
jika perlu

2 Senin ketidakefekt Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam 1. Pantau 1. Mencegah
8/10/2018 ifan pola diharapkan pasien dengan ketidakefektifan pola napas adanya terjadinya
napas b.d dapat diatasi dengan kriteria hasil : pucat pola napas
kerusakkan sianosis yang tidak
intervensi 1. Menunjukan pola pernapsan yang efektif efektif
diafragma 2. Menunjukan tidak ada gangguan status pernapasan 2. Pemantaua
: venyilasi n tanda- 2. Agar
tanda megetahui

21
 Awal Tujuan vital perkembang
No Item Indikator 3. Ajarkan an pasien
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 teknik 3. Memabntu
1 Penggunaan √ √ batuk pasien agar
otot aksesoris efektif mempermud
4. Berikan ah
2 Suara napas √ √ terapi pengeluaran
tambahan nebulizer sekret
ultrasonik 4. Membantu
3 Ortopnea √ √ dan udara pengeluaran
atau sekret
oksigen
3. Menunjukan tidak ada gangguan status pernapasan yang
4. Vital sign dalam rentang normal dilemparka
5. Menunjukan tidak ada suara napas tambahan n sesuai
program
atau
protokol
institusi
3 Senin Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam 1. Lakukan 1. Mengetahui
8/10/2018 b.d agen diharapkan pasien dengan nyeri akut dapat pengkajian nyeri yang
cidera fisik diatasi dengan kriteria hasil : nyeri yang di rasakan
trauma komperensi pasien
1. Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan f meliputi
dengan melaporkan nyeri dapat dikendalikan lokasi,kara 2. Mengetahui
2. Menunjukan tingkat nyeri kte ristik, perkembang
awitan dan an megenai
durasi, nyeri

22
 Awal Tujuan frekuensi, 3. Membuat
No Item Indikator kualitas,int tindakan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ensitas atau lanjutan
1 Ekspresi nyeri √ √ kepar 4. Membantu
pada wajah dahan mengurangi
nyeri dan nyeri
2 Gelisah atau √ √ faktor
ketegangan oto presipitasin 5. Membuat
ya rencana
3 Durasi episode √ √ 2. Manajeme tindak lanjut
nyeri n nyeri
4 Merintis dan √ √
merangis
3. Instruksika
5 Gelisah √ √ n pasien
untuk
menginfor
3. Menunjukan tingkatan nyeri, ekspresi nyeri pada masikan
wajah kepada
4. Menggunakan tindakan meredakan nyeri degan perawat
analgesik dan non-analgesik secara cepat jika
peradaan
nyeri tidak
dapat
dicapai
4. Gunakan
tindkaan
pengendali

23
 an nyeri
sebelum
nyeri
menjadi
lebih berat
5. Laporkan
kepada
dokter jika
tindakan
tidak
berhasil
atau jika
keluhan
saat ini
merupakan
perubahan
yang
bermakna
dari
pengelama
n pasien
dimasa lalu

24
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1 Senin 8/10/2018 a. Mengkaji frekuensi, kedalaman, dan Ds : pasien mengatakan sulit untuk Ikbal
upaya pernapasan klien. bernapas
08:00 WIB
b. Mengatur posisi klien yang DO :
memungkinkan untuk pengembangan  Klien tampak kesulitan untuk
maksimal rongga dada. bernafas.
c. Mengauskultasi bagian dada anterior  Terdengar suara nafas stridor.
dan posterior klien.  Tampak terdapat spasme pada jalan
d. Memberikan udara / oksigen yang nafas klien.
telah dihumidifikasi (dilembabkan).  Jalan nafas klien tidak paten.
 Klien tampak gelisah.
 Adanya sianosis
 Terpasang O2
2 Senin 8/10/2018 a. Memantau tanda-tanda vital dan Ds : pasien mengatakan susah bernafas Ikbal

08:00 WIB pertahankan A-B-C. Do :

b. Memonitor usaha pernapasan - Irama nafas klien dangkal
pengembangan dada, keteraturan - Pola nafas tidak teratur
pernapasan nafas bibir dan - Adanya retraksi otot dada
penggunaan otot bantu pernapasan.

25
 c. Memberikan posisi semifowler jika - Pergerakan dada saat inspirasi dan
tidak ada kontra indiksi. ekspirasi tidak sama
d. Memberikan oksigen sesuai indikasi. - RR : 30 x/menit
- Tampak pernafasan klien
menggunakan cuping hidung
3 Senin 8/10/2018 a. Mengkaji nyeri secara komprehensif Ds : Pasien mengatakan nyeri dibagian Ikbal
meliputi lokasi, karakteristik, awitan leher
08:00 WIB
dan durasi, frekuensi, intensitas atau  Do : Skala nyeri
keparahan nyeri dan faktor P : Pembengkakan pada leher akibat
pretisipasinya minta klien untuk trauma pukulan.
mendapatkan skala nyeri 1 – 10. Q:
b. Mengajarkan penggunaan teknik non- Seperti ditusuk – tusuk.
farmakologi (relaksasi). R:
c. Mengunakan servikal collar, Pada sisi lateral kiri leher
imobilisasi lateral kepala, meletakkan S:
papan di bawah tulang belakang. Skala nyeri 6
d. Mengkolaborasikan dengan dokter T:
pemberian obat analgetik. Hilang timbul ± 20 menit.
 Klien tampak meringis kesakitan
 Klien tampak gelisah.
 N : 115 x/menit

26
  Klien tampak mengeluarkan keringat
dingin
(Diaforesis).
Klien tampak melindungi area nyeri.

27
 EVALUASI KEPERAWATAN

No No.DX Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf

1 1 Senin S: ikbal
08/10/2018
- Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam
08.00-08.30 bernafas.

 O: - Klien tampak kesulitan untuk bernafas.

 Terdengar suara nafas stridor.
 Tampak terdapat spasme pada jalan nafas klien.
 Jalan nafas klien tidak paten.
 Klien tampak gelisah.
 Adanya sianosis
 Terpasang O2

A: masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

28
 a. Mengauskultasi bagian dada anterior dan
posterior klien.
b. Memberikan udara / oksigen yang telah
dihumidifikasi (dilembabkan).
ikbal

2 2 S:

-klien mengatakan masih merasakan sesak nafas.

O:
- Irama nafas klien dangkal
- Pola nafas tidak teratur
- Adanya retraksi otot dada
- Pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi
tidak sama
- RR : 30 x/menit
- Tampak pernafasan klien menggunakan cuping
hidung
A: masalah belum teratasi

a. Memantau tanda-tanda vital dan pertahankan A-

B-C.
P: lanjutkan intervensi

29
 a. Memonitor usaha pernapasan pengembangan
dada, keteraturan pernapasan nafas bibir dan
penggunaan otot bantu pernapasan.
b. Memberikan posisi semifowler jika tidak ada
kontra indiksi
c. Memberikan oksigen sesuai indikasi.

3 3 S: Klien mengatakan nyeri pada area yang mengalami ikbal

pembengkakan.
O:

-skala nyeri
p:pembengkakan pada area leher akibat trouma pukulan

q: seperti di tusuk tusuk

r: pada sisi lateral kiri leher

s: skala nyeri 6

t: hilang timbul 20 menit

-mampu mengontrol nyeri, tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi

30
nyeri.

-melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

menggunakan menejmen nyeri

-pemberian obat analgetik

A:masalah teratasi sebagian

a. Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi

lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi,
intensitas atau keparahan nyeri dan faktor
pretisipasinya minta klien untuk mendapatkan
skala nyeri 1 – 10.
b. Mengajarkan penggunaan teknik non-
farmakologi (relaksasi).
c. Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian
obat analgetik.
P: lanjutkan intervensi
a. Mengunakan servikal collar, imobilisasi lateral
kepala, meletakkan papan di bawah tulang
belakang.

31
32