PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDEKAL BEDAH

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn J Status Perkawinan : Kawin
Umur : 60 tahun Ruang Rawat : Boegenville
Pendidikan : SLTP No Rekam Medis : 225294
Suku : Jawa Tgl/jam Masuk : 04/02/2019 10:56 WIB
Agama : Islam Tgl/jam Pengkajian : 08/02/2019 14:15 WIB
Diagnosa : Hemoroid

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri dan panas pada area dubur
Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan sudah merasakan ganjalan dibagian anus
sejak 1 minggu yang lalu, namun klien tika memperdulikanya. Pada tanggal 2 Februari 2019,
klien mengatakan tiap BAB ada darah yang menetes dengan warna merah segar, dan pada
tanggal 3 Februari 2019 pasien dibawa berobat kepuskemas , setelah diperiksa dipuskemas
klien disarankan untuk rujuk ke rumah sakit, Pada pukul 10.30 klien sampai di IGD dan
dilakukan pemeriksaan oleh dokter di IGD. Dari pemeriksaan di IGD klien disarankan untuk
rawat inap. Setelah pemantau di IGD pasien di antar keruang rawat inap untuk penanganan
lebih lanjut. Di ruang rawat inap klien disarakan untuk operasi. Dan pada Tanggal 08 februari
2019 klien dilakukan operasi.
Riwayat penyakit dahulu : Klien Riwayat penyakit keluarga : Di keluarga tidak
belum pernah opname di rumah sakit pernah ada yang menderita penyakit sama
sebelumnya, Klien mengatakan hanya seperti klien dan penykit menular atau keturunan
sering flu batuk biasa dan periksa di seperti hipertensi, asma, DM, TBC dll
puskesmas.Klien sebelumnya tidak
Keadaan
memiliki umum
penyakit :menular
Baik ataupun Nilai GCS :E4 M 6 V 5 skor total : 15
Kesadaran : Composmentis
menurun seperti DM, stroke, hipertensi
PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN
Pernapasan dan oksigenasi : frekwensi 20x/menit, teratur. Saturasi O2 : 97%. Foto
Thoraks: kesimpulan kondisi paru-paru dalam batas normal. Hasil pemeriksaan ECG : synus
rythm,
NutrisiStatus oksien perifer : akral kaki teraba
: konsumsi hangat,
nutrisi targetCRT 3 detik.
1500 kkal. Jenis diet bubur halus,
Menu yang disajikan : bubur 1 centong, sayur 1 mangkuk, lauk tahu 1 potong. TB 168 cm,
BB 60 kg, LILA 29 cm, lingkar abdomen 98 cm, bising usus 7x/menit, Hb: 14.1 g/dl, GDS 90
mg/dl
366°C

Gerak dan keseimbangan : postur tubuh simetris. Kemampuan mobilisasi saat ini bedrest
total, miring kanan dan kiri dengan bantuan. Kemampuan jalan : belum kuat jalan. Keluhan
saat aktifitas : nyeri pada area anus., nadi 80x/menit, nadi saat aktifitas 88x/menit. Keluhan di
Kebutuhan
sendi : tidak eleminasi : BAB. Frekwensi
ada kelumpuhan/kelemahan anggota 1x/hari,
gerak. konsistensi lembek campur sedikit
darah. Bising usus 7x/menit. BAK. Frekwensi 4-5x/hari. Volume 600cc/24jam. Warna urin :
kuning jernih.
Istirahat Laboratorium urin
dan tidur : ureum
: Lama tidur23.6 mg/dl,
malam kreatinin
7 jam. Lama 0.73
tidurmg/dl.
siang kadang 2 jam. Jam
tidur malam jam 21.00 s/d 04.00 WIB. Kebiasaan sebelum tidur melihat tv. Kondisi tubuh
setelah bangun
Kebiasaan tidur : segar.
mempertahankan suhu tubuh : Suhu 368°C. Perabaan bagian punggung
tangan : hangat. Kebiasaan khusus setiap hari untuk menjaga suhu tubuh : sering
Menjaga kebersihan
menggunakan kaos dalam saja: Tampilan tubuh terkesan bersih aroma tubuh tercium tidak
enak, tampilan rambut rapi, kebersihan gigi terlihat bersih, kebersihan kulit : bersih

Kebutuhan kerja : Sesuai kartu identitas pekerjaan saat ini sebagai tani, jenis
pekerjaan ini tergolong berat. Resiko dari pekerjaan bisa memar otot dan pegal-pegal. Pasien
istirahat saat sudah lelah bekerja. Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa kerja
setelah sakit rendah.

Kebutuhan beribadah : Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit sholat dan
berdoa. Ibadah yang ingin diperbaiki untuk dilaksanakan adalah sholat lebih tepat waktu.
Kebutuhan berpakaian : Kesan pakaian yang dipakai saat ini bersih . Bahan pakaian
yang nyaman menurut
Menghindari bahayapasien tipis dan(aman
lingkungan longgar
dan. Frekwensi
nyaman)ganti pakaianpasien
: Menurut sehari 2x.
kondisi yang
mengancam saat ini adalah nyeri dan terasa panas pada area anus post operasi. Kondisi
ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini nyeri, skala nyeri 4, lokasi nyeri di area anus,
lamanya timbulnya nyeri 10 menit. Resiko terjatuh rendah, alat pengaman di tempat tidur ada
Kebutuhan belajar
bentuk manual. : Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapat :
pengertian, penyebab, tanda dan gejala, proses terjadinya sakit, pengobatan, perawatan,
resiko penyakit, perawatan dirumah, diet dan aktifitas. Informasi yang paling dibutuhkan saat
ini adalah cara mengurangi rasa nyeri. Pemahaman pasien terhadap istilah mendis : sulit

Rekreasi : Kegiatan rekreasi yng sering dilakukan pasien pergi ke tempat

Obat-obatan pasien :
saudara. Kegiatan rekreasi yang saat ini ingin dilakukan bersepeda.
 Infus Rl 20tpm
Kebutuhan komunikasi : Bahasa sehari-hari yang digunakan bahasa jawa, type
 Cetriaxone 1gr/12jam
komunikasi sederhana, intonasi suara lembut, sikap komunikasi terbuka dan berbagi pendapat
 Ranitidine 50g/12jam
 Ketorolac 30mg/8jam
 DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN

INTERVENSI (NIC) IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN (NOC)
Jum’at Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-tanda 1. Pukul 14.15 S:
08/02/2019 Pasien mengatakan masih
dengan pembedahan tindakan Keperawatan vital, mengukur tanda-
14.10
terasa nyeri dan panas
3 x 24 jam nyeri tanda vital,
2. Kaji skala nyeri
DS : 2. Pukul 14.25 pada anus
berkurang
O:
Pasien mengatakan nyeri Kriteria hasil : 3. berikan posisi yang mengkaji skala nyeri
 wajah tampak
1. Nyeri hilang 3. Pukul 14.30
serta panas pada anus nyaman
2. Klien tenang tegang
memberikan posisi
post operasi 3. Wajah klien  Skala nyeri 4
4. Ajarkan tekhnik
yang nyaman  Tanda-tanda vital:
DO tampak rileks
relaksasi dan distrasi 4. Pukul 14.45
 adanya luka post TD :
nafas dalam untuk mengajarkan tekhnik
operasi 120/80mmHg,
mengurangi nyeri saat relaksasi dan distrasi
hemoroidektomi Nadi : 82x/menit,
nyeri muncul nafas dalam untuk
 Skala nyeri 4 RR : 20x/menit,
 Post operasi Hari-0 mengurangi nyeri
5. Batasi jumlah Suhu : 36°C
 Tanda – Tanda Vital saat nyeri muncul
pengunjung
Normal 5. Pukul 14.55 Skala nyeri 2
TD :120/700 mmHg 6. Berikan lingkungan membatasi jumlah A: Masalah belum
Nadi : 90 x/m
yang tenang pengunjung teratasi
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,3º C 6. Pukul 16.00 P : Lanjutkan intervensi
Memberikan  Kaji Skala nyeri
7. Bantu klien dalam
lingkungan yang  Anjurkan teknik
memilih posisi yang
tenang relaksasi napas
nyaman untuk
7. Pukul 16.10
 istirahat dan tidur membantu klien dalam jika nyeri
 Kolaborasi dalam
dalam memilih
pemberian
8. Kolaborasi dalam posisi yang nyaman
analgesik sesuai
pemberian analgesik untuk istirahat dan
anjuran
sesuai anjuran tidur
8. Pukul 16.15
melakukan
kolaborasi dalam
pemberian terapi
sesuai anjuran

Resiko pembedahan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya tanda- 1. Pukul 16.20 S:

Klien mengatakan BAB
berhubungan dengan tindakan keperawatan tanda pendarahan mengkaji adanya
lancar masih terdapat
trauma jaringan sekunder selama 3 x 24 jam, tanda-tanda
sedikit darah
pada luka di anus yang tidak terdapat tand- 2. Pantau hasil lab yang pendarahan
2. 16.25 Memantau O:
masih baru tanda pendarahan berhubungan dengan
hasil lab yang  Post operasi
Kriteria hasil : pendarahan
DS : berhubungan dengan hemoroidektomi
1. Wajah pasien
3. Anjurkan jangan
Pasien memgatakan ingin pendarahan hari-0
tidak pucat
terlalu keras 3. Pukul
BAB tapi takut keluar  Hb dalam batas
2. Hb normal
mengejan saat BAB 16.30.mengajurkan
darah normal 10.8 g/dl
jangan terlalu keras  Tanda-tanda vital:
DO: 4. Panta aliran IV
mengejan saat BAB TD :
 Adanya luka di anus 4. Pukul 16.35
120/80mmHg,
 masih baru memantau aliran IV Nadi : 82x/menit,
 Post operasi Hari-0 RR : 20x/menit,
 Tanda – Tanda Vital
Suhu : 36°C
Normal
TD :120/700 A: Masalah belum
mmHg teratasi
Nadi : 90 x/m P: Lanjutkan Intervensi
Respirasi : 20 x/m  Kaji adanya tanda-
Suhu : 36,3º C
tanda pendarahan
 Pantau hasil lab yang
berhubungan dengan
pendarahan
 Anjurkan jangan
terlalu keras
mengejan saat BAB
 Pantau aliran IV
Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji adanya tanda- 1. Pukul 16.40 S:
Klien mengatakan luka
berhubungan dengan tindakan Keperawatan tanda infeksi Mengkaji adanya
dianus panas masih
pembedahan, adanya 3 x 24 jam tanda- tanda-tanda infeksi
keluar darah sedikit
saluran invasive tanda infeksi tidak 2. Ganti linen dan 2. Pukul 16.45
O:
terjadi Kriteria Hasil : bersihkan tempat tidur menganti linen dan
 Luka tampak
DS : 1. Luka kering
pasien tiap pagi bersihkan tempat
masih baru dan
Pasien mengatakan nyeri
tidur
basah
pada anus post operasi
3. Anjurkan bersihkan 3. Pukul 16.55
DO :  Lekosit 8.000
area anus dengan Menganjurkan
  Terdapat luka post bersih setelah bersihkan area anus 10ˆ3/ul
operasi Hari-0 BAK/BAB dengan bersih  Post operasi
 Luka masih basah setelah BAK/BAB hemoroidektomi
 Tanda – Tanda Vital
hari-0
Normal
TD :120/700  Tanda-tanda vital:
mmHg TD :
Nadi : 90 x/m
120/80mmHg,
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,3º C Nadi : 82x/menit,
 Lekosit 8.000 10ˆ3/ul RR : 20x/menit,
Suhu : 36°C
A: Masalah Belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Kaji adanya tanda-
tanda infeksi
 Ganti linen dan
bersihkan tempat
tidur pasien tiap pagi
 Anjurkan bersihkan
area anus dengan
bersih setelah
BAK/BAB
Sabtu Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-tanda 1. Pukul 14.25 S:
09/02/2019 dengan pembedahan tindakan Keperawatan vital, mengukur tanda- Pasien mengatakan panas
14.15
3 x 24 jam nyeri tanda vital, dianus berkurang tapi
2. Kaji skala nyeri
DS : 2. Pukul 14.35
berkurang masih terasa nyeri
Pasien mengatakan masih Kriteria hasil : 3. berikan posisi yang mengkaji skala nyeri O:
1. Nyeri hilang 3. Pukul 14.40  wajah tampak
nyeri pada anus nyaman
2. Klien tenang
memberikan posisi kurang rileks
DO 3. Wajah klien
4. Ajurkan tekhnik  Skala nyeri 2
yang nyaman
 adanya luka post tampak rileks  Tanda-tanda vital:
relaksasi dan distrasi 4. Pukul 14.45
operasi TD :
nafas dalam untuk mengajurkan tekhnik
hemoroidektomi hari 120/80mmHg,
mengurangi nyeri saat relaksasi dan distrasi
-1 Nadi : 86x/menit,
nyeri muncul nafas dalam untuk
 Skala nyeri 3
mengurangi nyeri RR : 26x/menit,
 Tanda – Tanda Vital 5. Berikan lingkungan
saat nyeri muncul Suhu : 36°C
Normal yang tenang
TD :120/700 mmHg 5. Pukul 15.10 A: Masalah belum
Nadi : 80 x/m Memberikan teratasi
Respirasi : 24 x/m 6. Bantu klien dalam
Suhu : 36,3º C lingkungan yang P : Lanjutkan intervensi
memilih posisi yang
tenang  Kaji Skala nyeri
nyaman untuk 6. Pukul 15.25  Anjurkan teknik
istirahat dan tidur membantu klien relaksasi napas
dalam memilih dalam jika nyeri
7. Kolaborasi dalam posisi yang nyaman  Kolaborasi dalam
pemberian analgesik untuk istirahat dan pemberian
sesuai anjuran tidur analgesik sesuai
7. Pukul 16.00 anjuran
 melakukan
kolaborasi dalam
pemberian terapi
sesuai anjuran
Resiko pembedahan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya tanda- 1. Pukul 16.20 S:
Klien mengatakan BAB
berhubungan dengan tindakan keperawatan tanda pendarahan mengkaji adanya
lancar masih terdapat
trauma jaringan sekunder selama 3 x 24 jam, tanda-tanda
sedikit darah
pada luka di anus yang tidak terdapat tand- 2. Pantau hasil lab yang pendarahan
2. 16.25 Memantau O:
masih baru tanda pendarahan berhubungan dengan
hasil lab yang  Post operasi
Kriteria hasil : pendarahan
DS : berhubungan dengan hemoroidektomi
1. Wajah pasien
3. Anjurkan jangan
Pasien memgatakan BAB pendarahan hari-1
tidak pucat
terlalu keras 3. Pukul
masih sedikit ada darah 2. Hb normal  Hb dalam batas
mengejan saat BAB 16.30.mengajurkan
darah normal
jangan terlalu keras  Tanda-tanda vital:
DO: 4. Panta aliran IV
mengejan saat BAB TD :
 Luka dianus mulai 4. Pukul 16.35
mengering 120/80mmHg,
memantau aliran IV
 Post operasi Hari-1 Nadi : 82x/menit,
 Tanda – Tanda Vital
RR : 20x/menit,
Normal
Suhu : 36°C
TD :120/700
A: Masalah belum
mmHg
Nadi : 90 x/m teratasi
Respirasi : 20 x/m
P: Lanjutkan Intervensi
Suhu : 36,3º C
 Kaji adanya tanda-
 tanda pendarahan
 Pantau hasil lab yang
berhubungan dengan
pendarahan
 Anjurkan jangan
terlalu keras
mengejan saat BAB
 Pantau aliran IV

Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji adanya tanda- 1. Pukul 16.40 S:
Klien mengatakan luka
berhubungan dengan tindakan Keperawatan tanda infeksi Mengkaji adanya
dianus panas masih
pembedahan, adanya 3 x 24 jam tanda- tanda-tanda infeksi
keluar darah sedikit
saluran invasive tanda infeksi tidak 2. Lakukan aff tampon 2. Pukul 16.45
O:
terjadi Kriteria Hasil : setelah 24 jam melakukan aff
 Luka tampak
DS : 1. Luka kering
tampon
kering
Pasien mengatakan luka
3. Ganti linen dan 3. Pukul 16.50
anus masih keluar sedikit  Lekosit 8.000
bersihkan tempat menganti linen dan
darah dan lembab 10ˆ3/ul
tidur pasien tiap pagi bersihkan tempat
DO :  Post operasi
tidur
 Terdapat luka post hemoroidektomi
4. Anjurkan bersihkan 4. Pukul 17.00
operasi Hari-1 hari-1
area anus dengan Menganjurkan
 Luka masih basah  Tanda-tanda
 Tanda – Tanda Vital bersih setelah bersihkan area anus
infeksi tidak
Normal BAK/BAB dengan bersih
terjadi
TD :120/700 setelah BAK/BAB
 mmHg  Tanda-tanda vital:
Nadi : 90 x/m
Respirasi : 20 x/m TD :
Suhu : 36,3º C 120/80mmHg,
 Lekosit 8.000 10ˆ3/ul
Nadi : 82x/menit,
RR : 20x/menit,
Suhu : 36°C
A: Masalah Belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Kaji adanya tanda-
tanda infeksi
 Ganti linen dan
bersihkan tempat
tidur pasien tiap pagi
 Anjurkan bersihkan
area anus dengan
bersih setelah
BAK/BAB
Senin Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-tanda 1. Pukul 14.15 S:
11/02/2019 Pasien mengatakan nyeri
dengan pembedahan tindakan Keperawatan vital, mengukur tanda-
14.15
pada anus sudah tidak
3 x 24 jam nyeri tanda vital,
2. Kaji skala nyeri
DS : 2. Pukul 14.25 terasa
berkurang
O:
Pasien mengatakan nyeri Kriteria hasil : 3. berikan posisi yang mengkaji skala nyeri
 wajah tampak
1. Nyeri hilang 3. Pukul 14.30
berkurang 2. Klien tenang nyaman memberikan posisi rileks dan segar
3. Wajah klien  Skala nyeri 1
DO yang nyaman
4. Ajurkan tekhnik  Tanda-tanda vital:
tampak rileks 4. Pukul 14.45
 adanya luka post relaksasi dan distrasi TD :
mengajurkan tekhnik
operasi nafas dalam untuk 120/80mmHg,
relaksasi dan distrasi
hemoroidektomi hari mengurangi nyeri saat Nadi : 86x/menit,
nafas dalam untuk
-3 nyeri muncul RR : 26x/menit,
 Skala nyeri 2 mengurangi nyeri
 Tanda – Tanda Vital 5. Berikan lingkungan saat nyeri muncul Suhu : 36°C
Normal 5. Pukul 15.10 A: Masalah teratasi
yang tenang
TD :120/70 mmHg Memberikan P : Hentikan intervensi
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 20 x/m lingkungan yang
6. Kolaborasi dalam
Suhu : 36,3º C tenang
pemberian analgesik
6. Pukul 16.00
sesuai anjuran
melakukan
kolaborasi dalam
pemberian terapi
sesuai anjuran
Resiko pembedahan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya tanda- 1. Pukul 16.10 S:
Klien mengatakan BAB
berhubungan dengan tindakan keperawatan tanda pendarahan mengkaji adanya
lancar
trauma jaringan sekunder selama 3 x 24 jam, tanda-tanda
O:
pada luka di anus yang tidak terdapat tand- 2. Pantau hasil lab yang pendarahan
2. 16.15 Memantau  Post operasi
masih baru tanda pendarahan berhubungan dengan
hasil lab yang hemoroidektomi
Kriteria hasil : pendarahan
DS : berhubungan dengan hari-3
1. Wajah pasien
Pasien memgatakan BAB tidak pucat pendarahan  Hb dalam batas
2. Hb normal 3. Anjurkan jangan
lancar tidak terdapat normal
3. Pukul
terlalu keras  Tanda-tanda
darah dalam feses
16.20.mengajurkan
mengejan saat BAB pendarahan tidak
DO:
jangan terlalu keras
nampak
 Luka kering mengejan saat BAB  Tanda-tanda vital:
 Post operasi Hari-3
 Tanda – Tanda Vital TD :
Normal 120/80mmHg,
TD :120/700
Nadi : 82x/menit,
mmHg
RR : 20x/menit,
Nadi : 90 x/m
Respirasi : 20 x/m Suhu : 36°C
Suhu : 36,3º C
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji adanya tanda- 1. Pukul 16.30 S:
Klien mengatakan luka
berhubungan dengan tindakan Keperawatan tanda infeksi Mengkaji adanya
dianus panas masih
pembedahan, adanya 3 x 24 jam tanda- tanda-tanda infeksi
keluar darah sedikit
saluran invasive tanda infeksi tidak 2. Ganti linen dan 2. Pukul 16.35
O:
terjadi Kriteria Hasil : bersihkan tempat menganti linen dan
 Luka kering
DS : 1. Luka kering
tidur pasien tiap pagi bersihkan tempat
Pasien mengatakan luka  Lekosit 8.000
tidur
anus sudah kering dan 10ˆ3/ul
3. Anjurkan bersihkan 3. Pukul 16.50
membaik  Post operasi
area anus dengan Menganjurkan
DO : hemoroidektomi
bersih setelah bersihkan area anus
 Terdapat luka post hari-3
 operasi Hari-3 BAK/BAB dengan bersih  Tanda-tanda
 Luka kering setelah BAK/BAB infeksi tidak
 Tanda – Tanda Vital
terjadi
Normal
TD :120/700  Tanda-tanda vital:
mmHg TD :
Nadi : 90 x/m
120/80mmHg,
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,3º C Nadi : 82x/menit,
 Lekosit 8.000 10ˆ3/ul
RR : 20x/menit,
Suhu : 36°C
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi