LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL CARE

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan adalah suatu moment yang menyenangkan sebagai suatu perjuangan

untuk menjalankan peranan sebagai wanita sekaligus peranan seorang ibu dengan berbagai
kemungkinan resiko, dalam hal ini ibu termasuk kategori ibu bersalin yang beresiko tinggi
karena kehamilan yang di alami ibu adalah kehamilan dengan umur yang muda sehingga
dalam proses persalinan bidan berperan memberikan motifasi dan Asuhan Sayang Ibu yang
penting dan saling terkait dalam asuhan yang nyaman. Serta pemantauan janin yang diawali
dari pemeriksaan kehamilan yang rutin. Dengan demikian diharapkan dapat mengurangi dan
menangani morbiditas dan mortalitas pada ibu bersalin.

Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting pada ibu selama
persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah proses persalinan, membuat ibu
lebih yakin untuk menjalani proses persalinan serta untuk mendeteksi komplikasi yang
mungkin terjadi selama persalinan dan ketidaknormalan dalam proses persalinan.
1.2 Tujuan

A. Tujuan umum
Agar mahasiswa mampu mengetahui dan melaksanakan asuhan persalinan
normal pada Ny”DI” Umur 17 Tahun G1P0000 UK 37 Minggu 4 Hari Preskep U
puki T/H Intrauterine PK I fase Aktif di ruang PONEK RSUD KLUNGKUNG.

B. Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan persalinan normal pada Ny”DI”
Umur 17 Tahun G1P0000 UK 37 Minggu 4 Hari Preskep U puki T/H
Intrauterine PK I fase Aktif
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi Persalinan
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin atau uri) yang telah
cukup bulan atau hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain,
dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2005).
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang normal. Kelahiran
seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikannya
selama sembilan bulan. Ketika persalinan dimulai, peranan ibu adalah untuk
melahirkan bayinya. Peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk
mendeteksi dini adanya komplikasi, disamping itu bersama keluarga memberikan
bantuan dan dukungan pada ibu bersalin. Persalinan adalah proses membuka dan
menipisnya servik dan janin turun kedalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses
dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan
kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37-42 Minggu), lahir spontan dengan persentasi belakang kepala yang cukup
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janinnya.

B. Sebab-sebab mulainya persalinan

Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga
menimbulkan beberapa teori yang berlaku berkaitan dengan mulainya terjadi kekuatan
his. Ada dua hormon yang dominan mempengaruhi kehamilan, yaitu :
1. Estrogen
a. Meningkatnya sensitipitas otot rahim
b. Memudahkan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin,
rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanik.
2. Progesteron
a. Menurunnya sensitifitas otot rahim
b. Memudahkan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin,
rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanik.
c. Menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi.
 3. Teori penurunan progesteron
a. proses penurunan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggi,
dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami
penyempitan.
b. Produksi progesteron mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih
sensitif terhadap oksitosin
c. Akibatnya otot rahim mulai kontraksi setelah tercapai tingkat penurunan
progesteron tertentu.

C. Tanda-tanda Permulaan Persalinan

Gejala persalinan sebagai berikut
1. Terjadinya His Peralinan
Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin
pendek. His persalinan mempunyai sifat pinggang terasa sakit yang menjalar kedepan,
sifatnya teratur, mempunyai pengaruh terhadap pembukaan serviks, semakin
beraktifitas makin bertambah.
2. Pengeluaran Lendir dan Darah
Dengan his persalinan terjadi perubahan servik yang menimbulkan pendataran
tanpa pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas,
terjadi perdarahan karena kapiler pembulu darah pecah.
3. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan,
sebagian besar ketuban baru pecah menjelang pembukaan. Dengan pecahnya ketuban
diharapkan persalinan berlangsug dalam waktu 24 jam.
4. Perubahan Servik
Pada pemeriksaan dalam dijumpai peerubahan serviks seperti pelunakan serviks,
pendataran serviks dan pembukaan serviks (Manuaba, 2005).
D. Mekanisme Persalinan
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
mendorong janin ke bawah. Pada persentasi kepala, bila his sudah cukup kuat,kepala
akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.
Mekanisme jalan lahir di antaranya adalah :
a. Penurunan (Kepala masuk PAP)
Kepala masuk melintasi pintu atas panggul (promontorium), sayap sacrum, linea
inominata, ramus superiorost pubis dan pinggir atas simpisis) dengan sutura sagitalis
melintang, dalam arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas
panggul.
b. Fleksi
Fleksi yaitu posisi dagu menempel dada dan ubun-ubun kecil rendah dari ubun-
ubun besar.kepala memasuki ruang panggul dengan ukuran paling kecil
(diameter suboksipitobregmatika = 9,5 ) dan di dasar panggul kepala berada dalam
fleksi maksimal.
c. Putar paksi dalam
Kepala yang turun menemui diapragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke
bawah depan.kombinasi elastisitas diapragma pelvis dan tekanan intrauterin oleh his
yang berulang-ulang mengadakan rotasi ubun-ubun kecil berputar kearah depan di
bawah simpisis.
d. Defleksi
Setelah kepala berada di dasar panggul dengan ubun-ubun kecil di bawah simpisis
kepala mengadakan defleksi berturut-turut lahir bregma, dahi, muka dan akhirnya
dagu.
e. Putar paksi luar
Gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan
kedudukan kepala dengan punggung anak.
f. Ekspulsi
Putaran paksi luar bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring dan
menyesuikan dengan bentuk panggul, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah
lahir bahu berada dalam posisi depan belakang dan bahu depan lahir dahulu, baru
kemudian bahu belakang.
E. Tanda-Tanda Persalinan
Gejala inpartu yaitu:
a. Kekuatan his semakin sering terjaidi dan teratur dengan jarak kontraksi yang
semakin pendek.
b. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda, yaitu pengeluaran lendir
bercampur darah.
c. Dapat disertai pecah ketuban
d. Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks yaitu: perlunakan
serviks, pendataran serviks, dan terjadi pembukaan serviks.

F. Faktor-Faktor Yang Berperan Dalam Persalinan

a. Power ( Kekuatan )
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his
atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu.
b. Passanger
 Passenger terdiri dari janin dan plasenta.
 Janin merupakan passanger utama, dan bagian janin yang paling penting
adalah kepala, karena kepala janin mempunyai ukuran yang paling besar,
90% bayi dilahirkan dengan letak kepala.
 Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak passanger adalah
kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun
anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi,
kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau pun letak
sungsang.

c. Passage (Jalan Lahir)

 Passage adalah jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga
panggul, dasar panggul, serviks dan vagina.
 Agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka
jalan lahir tersebut harus normal
 Rongga-rongga panggul yang normal adalah : pintu atas panggil hampir
berbentuk bundar, sacrum lebar dan melengkung, promontorium tidak
menonjol ke depan, kedua spina ischiadica tidak menonjol kedalam, sudut
 arcus pubis cukup luas (90-100), ukuran conjugata vera (ukuran muka
belakang pintu atas panggul yaitu dari bawah simpisis ke promontorium)
ialah 10-11 cm, ukuran diameter transversa (ukuran melintang pintu atas
panggul) 12-14 cm, diameter oblique (ukuran sserong pintu atas panggul)
12-14 cm, pintu bawah panggul ukuran muka melintang 10-10,5 cm.

d. Psyche (Psikologis)
 Faktor psikologis ketakutan dan kecemasan sering menjadi penyebab
lamanya persalinan, his menjadi mkurang baik, pembukaan menjadi
kurang lancar
 Perasaan takut dan cemas merupakan faktor utama yang menyebabkan
rasa sakit dalam persalinan dan berpengaruh terhadap kontraksi rahim dan
dilatasi serviks sehingga persalinan menjadi lama.

e. Penolong
 Memilih Penolong persalian yang berkompeten, seperti: bidan, dokter,
perawat atau tenaga kesehatan yang terlatih.
G. Persalinan kala I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan
nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung
tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan. Lamanya kala I untuk
primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam.
diperhitungkan pembukaan primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2
cm/jam. Dengan perhitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat
diperkirakan.
a. Fase laten berlangsung selama 7-8 jam pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu fase akselerasi dalam waktu 2 jam,
pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm dan fase dilatasi maximal dalam waktu 2
jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 menjadi 9 cm dan fase
deselerasi pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam pembukaan
dari 9 cm menjadi lengkap 10 cm.
 Kala I ini selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala
I berlangsung kira-kira 12 jam sedang pada multigravida 8 jam. Pembukaan
primigravida 1 cm tiap jam dan multigravida 2 cm tiap 2 jam.

H. Persalinan kala II
Kala pengeluaran karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong
keluar sampai lahir. Kala ini berlangsung 1,5 jam pada primigravida dan setengah jam
pada multipara.
a. Tanda dan Gejala Kala II Persalinan
 Ibu ingin meneran bersamaan dengan kontraksi
 Ibu merasakan peningkatan tekanan pada rektrum/vaginal
 Perineum terlihat menonjol
 Vulva vagina dan sfinger membuka
 Peningkatan pengeluaran lendir & darah

I. Persalinan kala III

Kala uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Prosesnya 6-15 menit
setelah bayi lahir.
a. Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama
 Pemberian suntikan oksitosin.
 Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
 Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase).
b. Tiga tanda lepasnya plasenta:
 Perubahan bentuk dan tinggi uterus.
 Tali pusat memanjang.
 Semburan darah mendadak dan singkat.

J. Persalinan kala IV
Observasi dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1 jam, hal ini dilakukan untuk
menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan melihat
tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan
pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan.
K. Langkah- Langkah Asuhan Persalinan Normal (APN)
Persalinan merupakan proses fisiologis yang tidak akan habis sejalan
dengan kelangsungan hidup manusia di muka bumi ini. Asuhan Persalinan
Normal (APN) disusun dengan tujuan terlaksananya persalinan dan pertolongan
pada persalinan normal yang baik dan benar, target akhirnya adalah penurunan
angka motalitas ibu dan bayi di Indonesia. Pada awalnya APN terdiri dari 60
Langkah, namun setelah direvisi menjadi 58 Langkah, sebagai berikut :
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul oksitosin dan memasukan alat suntik ke dalam wadah
partus set.
3. Memakai celemek plastik.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan degan sabun
dan air mengalir.
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan
untuk pemeriksaan dalam.
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan
oksitosin dan letakan kembali ke dalam wadah partus set.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan
vulva ke perineum.
8. Melakukan pemeriksaan dalam (pastikan pembukaan sudah lengkap dan
selaput ketuban sudah pecah).
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya
dalam larutan klorin 0,5%.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai (pastikan
DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin
meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
(pada saat ada his), bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia
merasa nyaman.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60
menit.
15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian b[awah bokong ibu
16. Letakkan kain bersih di bawah bokong ibu
17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat,
dan bahan.
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang
handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksiluar secara
spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut
gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di
bawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah
bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan
jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin)
25. Melakukan penilaian selintas bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan
dan bayi gerakan aktif .
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk
basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi di atas perut ibu.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus.
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi
baik.
29. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM
(intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi
sebelum menyuntikan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit
kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
33. Selimuti bayi dan ibu dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva
35. Meletakan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan,
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah
dorsokrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan
penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya
dan mengulangi prosedur.
37. Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan
tekanan dorsokranial).
38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan
hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua
tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta
dan mencegah robeknya selaput ketuban.
39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase (pemijatan) pada fundus
uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian
palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras).
40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan
untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir
lengkap, dan masukan ke dalam kantong plastik yang tersedia.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam.
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri
anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis
B di paha kanan anterolateral.
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi.
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama
1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca
persalinan.
50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan
baik.
51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di
dekontaminasi.
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa
cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian
bersih dan kering.
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu
apabila ibu ingin minum.
55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5%
melepaskansarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam
larutan klorin 0,5%.
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
58. Melengkapi partograf. (Asuhan Persalinan Normal, 2008)
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Ny”DI” Umur 17 Tahun G1P0000 UK 37 Minggu 4 Hari Preskep U
Puki T/H Intrauterine PK I fase Aktif
DI RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 24-10-2014

A. PENGKAJIAN DATA
I. DATA SUBYEKTIF ( Tanggal, 24-10-2014, pukul 06.00 wita)
1. Identitas
IBU SUAMI
NAMA NY “DI” TN “ES”
UMUR 17 Tahun 19 Tahun
AGMA Hindu Hindu
SUKU BANGSA Indonesia Indonesia
PENDIDIKAN SMP SMA
PEKERJAAN Tidak Bekerja Swasta
ALAMAT Dsn. Penasan, Tihingan Dsn. Penasan, Tihingan

2. Alasan Berkunjung dan Keluhan Utama

Ibu datang ke RSUD Klungkung pukul 04.30 wita dengan keluhan sakit
perut hilang timbul sejak pukul 02.00 wita (24-10-2014) disertai pengeluaran
lendir bercampur darah.
3. Riwayat Persalinan Ini
Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul 02.00 wita (24-10-2014)
disertai pengeluaran lendir bercampur darah , gerakan janin dirasakan masih
aktif
4. Riwayat Kebidanan Yang Lalu
Kehamilan Tgl uk Jenis Penolong
ke lahir/umur persalinan
ini - - - - - - - - -

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT :03-02-2014 TP : 10-11-2014
 Ibu mengatakan periksa ANC di bidan sebanyak 8 kali dan sudah
mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali, TT1 tanggal 10-6-2014 TT2
tanggal 11-7-2014. Gerakan janin dirasakan 6 bulan yang lalu. Ibu tidak
mengalami tanda bahaya selama hamil. Ibu pernah USG 2 kali di dokter
SPOG hasilnya yaitu (TP : 3-11-2014). Plasenta berada difundus anterior,
air ketuban cukup. USG kedua hasilnya yaitu janin T/H letkep, HR (+), JK
laki-laki.
TW 1 : Ibu selama tw1 mengeluh mual muntah dan ibu mendapatkan terapi
berupa B6 1x10 mg dan asam folat 1x 400 mg
TW 2 : Ibu selama tw2 tidak mengalami keluhan, ibu sudah merasakan
gerakan janin sejak UK 16 minggu
TW 3 : Pada tw3 ibu mengatakan tidak ada keluhan dan ibu sudah merasakan
gerakan janin aktif dan DJJ normal 150 x/menit. Ibu mendapatkan
terapi berupa zat besi dan B1 saat umur kehamilan diatas >37
minggu.
6. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak ada menderita penyakit jantung, hipertensi, dan malaria. Ibu
mengatakan baik dari pihak ibu maupun suami tidak ada penyakit keturunan
seperti kencing manis, hipertensi, jantung. tidak ada riwayat hamil kembar
dalam keluarga.
7. Riwayat Menstruasi dan KB
Ibu mengatakan haid pertama kali umur 13 tahun, siklus haid teratur 30 hari,
lama haid 4-5 hari, ganti pembalut 3x sehari serta tidak pernah mengalami
nyeri saat haid. Ibu belum pernah menjadi akseptor KB, rencana kontrasepsi
yang akan digunakan adalah KB IUD. Ibu berencana memiliki 2 orang anak
alasannya mengikuti program pemerintah.
HPHT : 03-02-2014 TP : 10- 11-2014
8. Data biologis, Psikologis dan Spiritul
1. Biologis
a. Bernapas
Ibu tidak memiliki keluhan saat bernapas
b. Nutrisi
Ibu mengatakan terakhir makan pukul 20.00 wita (23-10-2014) porsi
sedang dengan menu nasi, lauk, sayur. Ibu terakhir minum pukul
 21.00 wita (23-10-2014) dan tidak ada keluhan. Ibu mengatakan tidak
ada pantangan terhadap makanan saat ini ibu hanya makan 1 potong
roti dan teh manis hangat.
c. Istirahat
Ibu mengatakan biasa tidur malam kuran kurang lebih 7-8 jam,
istirahat siang kurang lebih 1 jam dan tidak ada keluhan. Saat ini
istirahat ibu terganggu karena sakit perut semakin kuat.
d. Eliminasi
Ibu mengatakan BAB tarakhir pukul 06.00 wita dengan konsistensi
lembek. Ibu BAK terakhir pukul 04.00 wita dan ibu mengatakan
tidak ada keluhan baik BAK maupun BAB. Saat ini ibu BAK
ditemani suami.
2. Psokologis
Ibu mengatakan siap untuk melahirkan dan mengatakan perasaannya saat
ini senang
3. Spiritual
Ibu mengatakan selalu sembahyang sesuai adat dan kepercayaannya.
Tidak ada adat dan kepercayaan yang dapat merugikan kesehatan di
tempat tinggal.
4. Pengetahuan Ibu
a. Ibu belum mengetahui peran pendamping saat bersalin
b. Ibu belum mengetahui tehnik relaksasi saat proses persalinan

II. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Emosi : Stabil
Keadaan Psiologis : Baik
Antropometri : BB : 50kg, BB sebelumnya : 43kg (24-09-
2014)
TB : 153cm , Lila : 23,5cm
TTV : TD : 110/70mmHg R : 20x/menit
S : 36,5 0 C N : 82x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1. Kepala : Bentuk kepala simetris, tampak berih tidak ada
Kelainan.
2. Wajah : Tidak tampak oedema tidak tampak cloasma
Gravidarum.
3. Mata : Cinjungtiva merah muda, sclera putih
4. Hidung : Tampak bersih tidak ada pengeluaran, tidak ada
Kelainan.
5. Mulut : Tampak bersih, tidak ada pengeluaran tidak ada
Kelainan.
6. Telinga : Simetris, Tampak bersih tidak ada kelainan
7. Leher : Tidak Tampak pembesaran kelenjar tyroid, limfe,
bendungan vena jugularis
8. Dada : Bentuk payudara simetris, puting susu menonjol,
nampak hiperpigmentasi pada areola
9. Abdomen : Terlihat pembesaran perut sesuai Uk, dengan arah
memanjang dan tidak tampak luka bekas operasi
10. Ekstremitas : Simetris, tidak tampah oedema dan varices
11. Genetalia : Tidak tampak oedema dan varices ada pengeluaran
Ketuban disertai lendir bercampur darah
12. Anus : Tidak ada haemoroid
b. Palpasi
1. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, limfe
maupun Bendungan vena jugularis
2. Payudara : Tidak teraba benjolan, pengeluaran kolostrum +
3. Abdomen :
Leopold I : TFU ½ pusat px pada fundus teraba 1 bagian
Besar, Bulan, Lunak dan tidak melenting
Leopold II : Disebelah kiri perut ibu teraba seperti papan,
Datar, dan ada tahanan. Disebelah kanan perut
Ibu teraba bagian kecil janin
 Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian
Besar bulat, keras dan tidak dapat
Digoyangkan.
Leopold IV : Sebagian besar bagian terbawah janin sudah
Masuk PAP, Porsi tangan divergen
TFU (MC. Donald) : 32cm
TBBJ : 3255 gram
HIS : 2 kali dalam sepuluh menit dengan
Durasi 30-35 detik
4. Ekstremitas : Tidak teraba varices dan oedema pada kedua
Tungkai.
c. Auskultasi
1. Dada : Tidak terdengar wheezing dan ronchi
2. Abdomen : DJJ ( + )150 x/menit di punctum maksimum di
Sebelah kiri perut ibu dan teratur.
d. Perkusi
Reflek patella ( + ) pada kedua tumgkai, tanda homan (– ) dan tidak
ada kelainan

3. Pemeriksaan Obstetrik
VT oleh bidan pukul 06.00 (24-10-2014)
v/v normal, tidak ada oedema dan varces, portio lunak, pembukaan 6 cm
penipisan 60% ketuban (+), preskep, denominator UUK kiri depan, moulase 0,
penurunan H III, tidak teraba bagian kecil janin / TP, kesan panggul normal.

4. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

B. DIAGNOSA AKTUAL
Ny”DI” Umur 17 Tahun G1P0000 UK 37 Minggu 4 Hari Preskep U
Puki T/H Intrauterine PK I fase Aktif
C. PENATALAKSANAAN
1. Lakukan informed consent pada ibu dan suami sebelum malekukan tindakan
R/ : Informed consent penting untuk membantu melancarkan tindakan
yang akan dilakukan, serta melindungi tenaga kesehatan dari
kemungkinan bahaya
2. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami
R/ : Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami sangat
penting agar dapat mengetahui perkembangan janin dan dirinya
3. Memasukkan ibu cairan infus RL secara IM
R/ : Memberikan ibu cairan infus RL secara IM dengan tetesan ( )/
menit bertujuan untuk mengganti cairan yang hilang akibat ketuban
ibu sudah pecah dini juga untuk menghindari ibu mengalami resiko
shock
4. Memberikan ibu antibiotika ( ) dengan dosis ( ) pada pukul 07.00 wita
R/ : Untuk mencegah infeksi pada ibu dan janin akibat ketuban pecah
dini
5. Ajari ibu tehnik relaksasi, napas dalan, dan posisi miring kiri
R/ : Tehnik relaksasi dalam menjelang persalinan dapat dilakukan
dengan cara napas dalam secara teratur membuat ibu dan bayi dapat
lebih banyak mendapatkan O2 dan meredakan rasa sakit saat his
maupun saat proses bersalin, cara napas dalam dengan cara bernapas
lewat hidung sampai hitungan ke 3 dan menghembuskan lewat
mulut mulut dalam hitumgam keempat serta dengan mengubah
berbagai posisi dapat mengurangi rasa lelah ibu terutama dengan
posisi miring kiri berguna untuk mengurangi tekanan pada vena
cava inferior dan meningkatkan aliran darah ke fundus
6. Berikan ibu makan dan minum disela-sela his
R/ : Dengan memberikan ibu makan dan minum disela-sela his
bertujuan agar nutrisi ibu dapat terpenuhi dan ibu tidak mengalami
kelelahan saat persalinan
7. Sarankan adanya pendamping untuk menemani ibu saat bersalin
 R/ : Dengan menyarankan adanya pendamping untuk menemani ibu
saat bersalin, ibu akan merasa lebih nyaman, ada yang memberi
dukungan saat proses persalinan, serta rasa sayang ibu terpenuhi
8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
R/ : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat penurunan kepala
janin dan komtraksi
9. Siapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan
R/ :Alat persalinan yang sesuai standart dan mencegah infeksi silang
10. Observasi keadaan janin dan kemajuan persalinan ibu dengan partograft WHO
R/ :Dapat mengetahui perkembangan janin dan melihat kemajuan
persalinan ibu

D. IMPLEMENTASI NOTE
Nama : NY “KW” JK : perempuan
Umur : 28 tahun Alamat : Penasan-Tihingan

CATATAN PERKEMBANGAN / PROSES NOTE

Nama : NY “KW”
Umur : 28 Tahun
Alamat : Penasan-Tihingan
Tanggal / Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
Jam
08.30 S : Ibu mengeluh sakit perut bertambah lama dan
semakin kuat serta ada dorongan ingin BAB
O : His : DJJ :
VT : v/v normal tidak ada oedema, dan varces,
portio lunak, pembukaan 1cm penipisan 15%
ketuban (-), preskep, denominator UUK kanan
depan, moulase 0, penurunan H 1, tidak teraba
bagian kecil janin / TP
A : ny “kw” umur 28 tahun g1p000 uk 40 minggu
1 hari preskep u puka t/h IU + pk 1 fase laten +
 kpd
P :Menginformasikanhasil pemeriksaan. Ibu
mengerti
: Menganjurkan ibu untuk relaksasi ibu dapat
melakukannya
: Menyiapkan alat. Alat sudah siap
: Memimpin persalinan sesuia langkah

09.00
S : Ibu sangat senang karena bayi lahir dengan
selamat
O : Bayi lahir Spt.B langsung menangis, warna
kulit kemerahan dan gerak aktif
A : G1P0000 P.Spt.B + PK II dengan vigerous
baby
P : Melakukan MAK III
- Menyuntikkan oksitosin 10 iu pada paha
1/3 lateroanteral
- Melakukan PTT

09.15 S : Ibu mengatakan sangat lelah

O : Plasenta lahir lengkap pukul 09.15, berat
kurang lebih 500 gram diameter 16-20cm,
tebal kurang lebih 2,5cm, panjang kurang lebih
50cm kotiledon lengkap, tidak ada bagian
terkelupas, klasifikasi (-) dan selaput utuh
A : P1001 P.Spt.B + PK IV dengan vigerous baby
P : Mengobservasi perdarahan, kontraksi uterus
dan kandung kemih, perdarahan tidak aktif,
kontraksi uterus baik dan kandung tidak penuh
: Melakukan pemantauan kala IV
 S : Ibu mengatakan sangat lelah setelah melewati
proses persalinan
O : TD : 110/70 mmHg, S : 35,50C, N : 80
x/menit, R : 20 x/menit
kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah
pusat, kandung kemih tidak penuh dan
perdarahan tidak aktif
Bayi : BB : 3100 gram, PB : 51 cm, LK/LD :
33/33 cm, anus (+) , JK : perempuan, A-S : 7-
8, kelainan tidak ada
A : P1001 P.Spt.B 2 jam PP + vigerous baby
P : menginformasikan bahwa ibu 2 jam PP. Ibu
mengerti
: mengobservasi TTV, kontraksi, kandung
kemih dan perdarahan
: menganjurkan ibu memenuhi kebutuhan
nutrisi
: memfasilitasi pemberian terapi berupa :
- Methylergometrine maleate : 3x125 mcg
- Asam mefenamat : 3x 250 mg
- Tablet besi : 2x250 mg
- Vitamin A (2) : 1x200.000IU
: Menganjurkan ibu untuk beristirahat

E. EVALUASI
1. Ibu sudah dipindahkan keruang nifas