PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOKORONDO
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 440/ / S.Ket / PKM TKD / 2017

Sehubungan dengan Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan nomor

HK.02.02/IV/000639/2017 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan Pendidikan
Tenaga Kesehatan maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FarniUkmadjasariS.Kep
Jabatan : Kepala Puskesmas Tokorondo
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Poso

Dengan ini mengizinkan kepada;

Nama : Lelyans S.R Sinapa

Nip : 19760809 200604 2 018
Pangkat/Gol : Pengatur tkt I, II/d
Jabatan : Staff
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Poso

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran 2017/2018
Pada Program Studi DIII Kebidanan di Perguruan Tinggi
Dengan persyaratan:
1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara;
2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
3. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali jika
4. Formasi dan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan;
5. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja.
Demikian surat izin belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Tokorondo, 10 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Tokorondo

Farni Ukmadjasari, S.Kep

Nip 19840420 200801 2 008
Ijjjjjjjjjjjjjjjj
 Mapane, 17 September 2016
Kepala UPTD Puskesmas Mapane
Kec.Poso Pesisir

dr. H a s r i d a h
Nip. 19761111 200604 2 033
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Ersi Dahlan

Tempat Tanggal Lahir : Masani, 11 Juni 1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Rumah : Jl. Trans Sulawesi Desa Sa’atu Kec. Poso Pesisir Kab. Poso

Riwayat Pendidikan :

1. SD Negeri Masani : Tahun 1989

2. SMP Kristen Poso : Tahun 1992

3. SPK Depkes Poso : Tahun 1995

4. PBB A Depkes : Tahun 2006

Surakarta

5. D III Kebidanan : Tahun 2012 Sampai Sekarang

 PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ersi Dahlan

Nim : 12020053

Jurursan / Prodi : D III Kebidanan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Karya Tulis Ilmiah yang saya tulis ini benar-benar

hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain,

Saya akui sebagai hasil tulisan saya sendiri.

Apabila dikemudian hari terbukti Karya Tulis Ilmiah ini hasil ciplakan, maka saya bersedia

menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Poso, Agustus 2015

Yang Membuat Pernyataan

Ersi Dahlan
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ersi Dahlan

NIM : 12020053

Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Akseptor Tentang Pil KB Wilayah Kerja

Puskesmas Mapane

Saya telah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang tujuan peneliti ini. Saya mengerti
bahwa
penelitian ini tidak akan merugikan saya serta identitas dan jawaban yang saya berikan
terjamin
kerahasiaanya.

Demikian peryataan ini saya tanda tangani tanpa adanya suatu paksaan.

Poso, Juni 2015

RESPONDEN