LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

A. KONSEP PENYAKIT

1. Definisi penyakit

Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan

gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana

kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea

dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001).

Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan

sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa

penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010).

CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi

dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif,

irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal

dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan

elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)

2. Manifestasi klinik

Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal

kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan

sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada
 bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi yang

mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis adalah sebagai

berikut :

a. Manifestasi kardiovaskuler

Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi

sistem renin ngiotensin-aldosteron), pitting edema

(kaki,tangan,sakrum), edema periorbital, Friction rub perikardial,

pembesaran vena leher.

b. Manifestasi dermatologi

Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus,

ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.

c. Manifestasi Pulmoner

Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan

Kussmaul

d. Manifestasi Gastrointestinal

Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut,

anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran

gastrointestinal

e. Manifestasi Neurologi

Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan

tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku

f. Manifestasi Muskuloskeletal

Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop

 g. Manifestasi Reproduktif

Amenore dan atrofi testikuler

3. Etiologi

Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering

terhadap proporsi GGK di US yakni sebesar 34% dan 21% . Sedangkan

glomerulonefritis menjadi yang ketiga dengan 17%. Infeksi nefritis

tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau nefropati refluks) dan

penyakit ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang tidak

sering terjadi yakni uropati obstruktif , lupus eritomatosus dan lainnya

sebesar 21 %. (US Renal System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006).

Penyebab gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di Indonesia

tahun 2000 menunjukkan glomerulonefritis menjadi etiologi dengan

prosentase tertinggi dengan 46,39%, disusul dengan diabetes melitus

dengan 18,65%, obstruksi dan infeksi dengan 12,85%, hipertensi

dengan 8,46%, dan sebab lain dengan 13,65% (Sudoyo, 2006).

4. Pathofisiologi
5. Klasifikasi

Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju

Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125

ml/min/1,73m2 dengan rumus Kockroft – Gault sebagai berikut :

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

6. Pemeriksaan diagnostic

a. Radiologi

Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi

ginjal.

1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran

ginjal dan adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan

bagianatas.

2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan

sel jaringan untuk diagnosis histologis.

 3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.

4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan

elektrolit dan asam basa.

b. Foto Polos Abdomen

Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.

c. Pielografi Intravena

Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan

faal ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.

d. USG

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi

sistem pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim

ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung

kemih dan prostat.

e. Renogram

Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler,

parenkhim) serta sisa fungsi ginjal

a. Pemeriksaan Radiologi Jantung

Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis

f. Pemeriksaan radiologi Tulang

g. Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi

metatastik

h. Pemeriksaan radiologi Paru

 Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.

i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde

Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible

j. EKG

Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-

tanda perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)

k. Biopsi Ginjal

dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal

kronis atau perlu untuk mengetahui etiologinya.

l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal

1) Laju endap darah

2) Urin

Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada

(anuria).

Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus /

nanah,

bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor, warna

kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan

porfirin.

Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan

kerusakan

ginjal berat).
 Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan

tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1.

3) Ureum dan Kreatinin

Ureum:

Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10

mg/dL diduga

tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).

4) Hiponatremia

5) Hiperkalemia

6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia

7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia

8) Gula darah tinggi

9) Hipertrigliserida

10) Asidosis metabolic

7. Penatalaksanaan medik

terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan

transplantasi ginjal (Suwitra, 2006).

a. Dialisis yang meliputi :

1). Hemodialisa

Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah

gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak

boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap akhir akan
 memperburuk faal ginjal (LFG). Secara khusus, indikasi HD

adalahPasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK

dan GGA untuk sementara sampai fungsi ginjalnya pulih.

2. Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa

apabila terdapat indikasi:

a. Hiperkalemia > 17 mg/lt

b. Asidosis metabolik dengan pH darah < 7.2

c. Kegagalan terapi konservatif

d. Kadar ureum > 200 mg % dan keadaan gawat pasien uremia,

asidosis metabolik berat, hiperkalemia, perikarditis, efusi, edema paru

ringan atau berat atau kreatinin tinggi dalam darah dengan nilai

kreatinin > 100 mg %

e. Kelebihan cairan

f. Mual dan muntah hebat

g. BUN > 100 mg/ dl (BUN = 2,14 x nilai ureum )

h. preparat (gagal ginjal dengan kasus bedah )

i. Sindrom kelebihan air

j. Intoksidasi obat jenis barbiturat

Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi

elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu

perikarditis, ensefalopati/ neuropati azotemik, bendungan paru dan

kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi berat,

muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% atau
> 40 mmol per liter dan kreatinin > 10 mg% atau > 90 mmol perliter.

Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m², mual,

anoreksia, muntah, dan astenia berat (Sukandar, 2006).

Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)

(2003) secara ideal semua pasien dengan Laju Filtrasi Goal (LFG)

kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari 10 mL/menit dengan gejala

uremia/malnutrisi dan LFG kurang dari 5 mL/menit walaupun tanpa

gejala dapat menjalani dialisis. Selain indikasi tersebut juga disebutkan

adanya indikasi khusus yaitu apabila terdapat komplikasi akut seperti

oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang, dan nefropatik

diabetik.

Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai

sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan. Umumnya

dipergunakan ginjal buatan yang kompartemen darahnya adalah kapiler-

kapiler selaput semipermiabel (hollow fibre kidney). Kualitas hidup

yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai

sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya yang mahal

(Rahardjo, 2006).

2). Dialisis Peritoneal (DP)

Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory

Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat ginjal di luar negeri dan di

Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang

 tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita

penyakit sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan

mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan

pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal

ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien

nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi

non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi

untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari

pusat ginjal (Sukandar, 2006).

b. Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal.

Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi

dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:

1)Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh

(100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih

70-80% faal ginjal alamiah

2) Kualitas hidup normal kembali

3) Masa hidup (survival rate) lebih lama

4) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama

berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi

penolakan

5) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi

B. Konsep Teori Asuhan Keperawatan

 Proses keperawatan merupakan cara sistemis yang dilakukan oleh

perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan

dengan pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan,

pelaksanaan tindakan dan evaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dan

berfokus pada pasien dan berorientasi pada tujuan (Hidayat,2004).

Proses keperawatan adalah suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan

yang meliputi interaksi perawat, klien dan proses pemecahan masalah

(Schultz dan Videbeck, 2001).

Proses keperawatan adalah serangkaian tindakan sistematis

berkesinambungan, yang meliputi tindakan untuk mengidenifikasi masalah

kesehatan individu atau kelompok, baik yang actual maupun potensial

kemudian merencanakan tindakan untuk menyelesaikan, megurangi, atau

mencegah terjadinya masalah baru dan melaksanakan tindakan keperawatan

serta mengevaluasi keberhasilan dari tindakan yang dilakukan (Nikmatur &

Saiful, 2012).

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai

sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan

klien (Nursalam, 2001:17)

Potter dan Perry (1997), pengkajian adalah proses sistematis berupa

pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase dari

pengkajian meliputi : pengumpulan data dan analisa data

 a) Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan proses yang berisikan status

kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan

perawatannya juga hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan

lainnya (Nursalam, 2001:17)

1. Data biografi

a. Identitas Klien

Meliputi pengkajian nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekerjaan, suku/ bangsa, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no

medrec, diagnosa medis, alamat klien. (Donna L. Wong2003:10)

b. Identitas Penanggung jawab

Meliputi pengkajian nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan

dengan klien dan alamat.

2. Riwayat Kesehatan

a) Keluhan Utama

Untuk mendapatkan alasan utama individu mencari bantuan

professional kesehatan. (Donna L. Wong 2003:10)

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

Mengungkapkan keluhan yang paling sering dirasakan oleh

klien saat pengkajian dengan menggunakan metode PQRST.

Metode ini meliputi hal-hal .

 P : Provokatif / paliatif, yaitu apa yang membuat terjadinya

timbulnya keluhan, hal-hal apa yang memperingan dan

memperberat keadaan atau keluhan klien tersebut yang

dikemabangkan dari keluhan utama.

Q :Quality/ Quantity, seberapa berat keluhan terasa,

bagaimana rasanya, berapa sering terjadinya

R : Regional/ Radiasi, lokasi keluhan tersebut dirasakan

atau ditemukan, apakah juga penyebaran ke area lain,

daerah atau area penyebarannya.

S : Severity of Scale, intensitas keluhan dinyatakan dengan

keluhan ringan, sedang, dan berat.

T : Timing, kapan keluhan mulai ditemukan atau dirasakan,

berapa sering dirasakan atau terjadi, apakah secara

bertahap, apakah keluhan berulang-ulang, bila berulang

dalam selang waktu berawal lama hal itu untuk

menetukan waktu dan durasi.

c) Riwayat Kesehatan Dahulu

Mengkaji penyakit yang ada hubungannya dengan

penyakit sekarang..

d) Riwayat Medis Keluarga

Untuk mengidentifikasi adanya sifat genetik atau

penyakit yang memiliki kecendrungan familial; untuk

mengkaji kebiasaan keluarga dan terpapar penyakit menular

 yang dapat mempengaruhi anggota keluarga. (Donna L.

Wong 2003: 14)

3. Pengkajian Psiko-sosio-spiritual

a) Data Psikologis

Kemungkinan klien memperlihatkan kecemasan

terhadap penyakitnya, hal ini diakibatkan karena proses

penyakit yang lama dan kurangnya pengetahuan tentang

prosedur tingakan yang akan dilakukan. Kaji ungkapan klien

tentang ketidakmampuan koping, perasaan negatif tentang

tubuh serta konsep diri klien.

b) Data Sosial

Perlu dikaji tentang keyakinan klien tentang kesembuhannya

dihubungkan dengan agama yang dianut klien dan

bagaimana persepsi klien terhadap penyakitnya, bagaiman

aktifitas klien selama menjalani perawatan di rumah sakit

dan siapa yang menjadi pendorong atau pemberi motivasi

untuk kesembuhan.

c) Data Spiritual

Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya

sehubungan dengan kondisi sekitarnya, hubungan klien

dengan perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya.

1) Pemeriksaan fisik
 Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan

auskultasi terhadap berbagai sistem tubuh.

Untuk mendapatkan informasi tentang masalah kesehatan

yang potensial (Donna L. Wong 2003:12)

a) Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital

Keadaan umum meliputi penampilan umum, postur

tubuh, gaya wicara, mimic wajah.

b) Pemeriksaan kulit dan kuku

c) Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung,

mulut dan leher

d) Pemeriksaan dada( dada dan punggung)

e) Pemeriksaan Abdomen (Perut)

f) Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)

g) Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut,

pergelangan kaki dan telapak

h) Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)

b. Pola Aktivitas Sehari-hari

Mengungkapkan pola aktivitas klien sebelum sakit dan

sesudah sakit. Yang meliputi nutrisi, eliminasi, personal

hygene, istirahat tidur, aktivitas dan gaya hidup.

1) Nutrisi
 Meliputi frekuensi makan, jenis makanan, porsi

makan, frekuensi minum serta jenis minuman, porsi

dan berapa gelas/hari.

2) Eliminasi BAB

Frekuensi, konsistensi, warna, bau dan masalah.

3) Istirahat Tidur

Lamanya tidur, tidur siang, masalah dan jam tidur.

4) Personal Hygiene

Frekuensi mandi, gosok gigi, keramas dan gunting

kuku.

5) Aktivitas

Meliputi rutinitas sehari-hari dan olahraga.

c. Data penunjang

a) Laboratorium

Dengan pemeriksaan darah akan diketahui apakah

infeksi muncul atau tidak.

b)Terapi

Dengan terapi dapat diketahui pemberian terapi yang

akan diberikan.

5. Analisa Data

Setelah data terkumpul, data harus ditentukan validitasnya.

Setiap data yang didapat, kemudian dianalisis sesuai dengan

 masalah. Menentukan validitas data membantu menghindari

kesalahan dalam intrepetasi data.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu respon individu pada

masalah kesehatan yang actual maupun potensial (Doenges

1999). The North American Nursing Diagnosis Association

(NANDA, 2012) mendefinisikan diagnose keperawatan

semacam keputusan klinik yang mencangkup klien, keluarga

dan respon komunitas terhadap sesuatu yang berpotensi sebagai

masalah kesehatan dalm proses kehidupan.

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan mengenai

masalah klien baik aktual maupun potensial yang didapat dari

status kesehatan klien (Erb, Olivieri, Kozier,1991:169)

1) Pernyataan Diagnosis Keperawatan

Pernyataan diagnosis keperawatan menggunakan PES,

sebagai berikut :

P : Problem/Masalah : Menjelaskan status kesehatan

dengan singkat dan jelas.

E : Etiologi/Penyebab : Penyebab masalah yang meliputi

factor penunjang dan factor resiko

yang terdiri dari :

 a. Patofisiologi : Semua proses penyakit yang dapat

menimbulkan tanda/gejala yang menjadi penyebab

timbulnya masalah keperawatan.

b. Situsional : Situasi personal (berhubungan

dengan klien sebagai individu), dan environment

(berhubungan dengan lingkungan yang berinteraksi

dengan klien).

c. Medication/Treatment : Pengobatan atau tindakan

yang diberikan yang memungkinkan terjadinya efek

yang tidak menyenangkan yang dapat di antisipasi

atau dicegah dengan tindakan keperawatan.

d. Maturasional : Tingkat kematangan atau

kedewasaan klien, dalam hal ini berhubungan

dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangan.

S : Simtom/Tanda : Definisi karakteristik tentang data

subjektif atau objektif seabagai

pendukung diagnose actual.

Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari

masalah klien yang nyata (potensial) dan membutuhkan

tindakan keperawatan sehingga masalah klien ditanggulangi

/ dikurangi (Lismidar, 1990 : 13)

Diagnose keperawatan
 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

kongesti paru, berhubungan dengan kongesti

paru, penurunan curah jantung, penurunan perifer

yang mengakibatkan asidosi perifer laktat

2. Kelebihan volume cairan urine berhubungan

dengan haluaran urine, diet berlebihan dan

retensi cairan serta natrium.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan dengan anoreksia, mual dan muntah.

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan dengan

perlemahan aliran darah keseluruh tubuh.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

pruritis.

Intervensi keperawatan

No diagnose NOC NIC Rasional

1 gangguan pertukaran 1. system airway 1.untuk membuka

gas berhubungan respirasi : gas management jalan nafas
dengan kongesti paru, exchange 1.buka jalan nafas
penurunan curah 2. respirasi , gunakan teknik
jantung, penurunan status : chin lift atau jaw
perifer yang ventilasi trust bila perlu
mengakibatkan 3. vital sign 2.posisikan pasien 2.posisikan untuk
asiodosi laktat status untuk memaksimalkan
batasan karakteristik kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
Ph darah arteri ventilasi
 1. Pernafasan 1.mendemonstrasikan 3.identifikasi 3.untuk
abdomibal peningkatan ventilasi pasien perlunya mengetahui
misalnya dan oksigen yang pemasangan alat kebutuhan jalan
kecepatan, adekuat jaln nafas nafas pasien
irama, 2.memelihara 4.pasang mayo 4.untuk patensi
kedalaman, kerbersihan paru paru bila perlu jalan nafas
2. Warna kulit dan bebas dari tanda 5. lakukan 5. untuk melatih
abdominal ( tanda distress fisioterapi dada otot pernafasan
pucat atau pernafasan bila perlu dada.
kehitaman) 3.mendemostrasikan 6. keluarkan 6.untuk
3. Konfusi batuk efektif dan sectre dengan mengeluarkan
4. Sianosis suara nafas yang batuk atau sputum.
5. Penurunan bersih, tidak ada sucsion
kadar sianosis dan dyspnea 7. auskultasi 7mengidentifikasi
karbondioksida 4.tanda tanda vital adanya suara adanya suara
6. diaphoresis dalam rentang tambahan ronchi, wheezing
7. dypnea normal. 8. berikan
8. sakit kepala bronkodilator bila
saat bangun perlu 8. untuk mencegah
9. hiperkapnia bronkokontriksi
10. hipoksia
11. iritabilitas
12. nafas cuping
hidung
13. gelisah
14. samnolen
15. taakikardi
16. gangguan
penglihatan
factor yang
berhubungan :
 1. perubahan
membrane
alveolar
kapiler
2. ventilasi
perfusi
2 kelebihan volume 1.eletrolit and acid 1.kaji status 1.untuk
cairan berhubungan balance cairan, timbang mengetahui intake
dengan haluaran urine, 2.fluid balance berat badan, dan output urine
diet berlebihan dan 3. hydration keseimbangan
retensi cairan serta kriteria hasil : masukan dan
natrium 1.terbebasnya dari haluaran urine
batasan karakteristik : edema, efysi, dan adanya
1.bunyi nafas anasarka edema.
adventisius 2.bunyi nafas bersih 2. batasi cairan
2.gangguan elektrolit 3.memelihara masuk
3.anasarka tekanan vena sentral, 3.identifikasi
4.perubahan tekanan tekanan kapiler paru, sumber potensial 2.karena kerusak
darah outout, jantung dan cairan GFR
5.perubahan status vital sign dalam batas 4.jelaskan pada
mental normal. pasien dan
6.perubahan pola keluarga rasional 3.mengetahui
pernafasan pembatasan sumber potensial
7.penurunan cairan cairan
hematocrit 5.kolaborasi
8.penurunan pemberian cairan 4.pasien dan
hemoglobin sesuai terapi keluarga paham
9. dyspnea tentang pembatsan
factor yang berhungan cairan
:
 1.gangguan
mekanisme regulasi
2.kelebihan asupan
cairan 5.untuk
3.kelebihan asupa menentuksn cairan
natrium. yang tepat

3. ketidakseimbangan nutrisi status nutrisi 1.untuk

nutrisi kurang dari 1.nafsu makan management mengetahui
kebutuhan dengan meningkat 1.monitor adanya adanya mual dan
anoreksia, nual dan 2.tida terjadi mual dan muntah muntah
muntah, pembatsan penurunan BB 2.monitor adanya
diet dan perubahan 3.masukan nutrisi kehilangan berat 2.untuk
membrane mukosa yang adekuat badan dan memastikan IMT
mulut 4.menghabiskan perubahan status tubuh
batasn karakteristik porsi makan nutrisi
1.kram abdomen 5.hasil lab normal 3.monitor
2.nyeri abdomen (albumin, kalium) albumin, total
3.diare protein,
4. bising usus positif hemoglobin, dan 3.mendeteksi
5 kurang makanan hematocrit level nutris dan
6. kurang informasi yang perencanaan
7. penurunan berat mengindikasikan treatment
badan dengan asupan sttaus nutrsi selanjutnya.
yang adekuar untuk
8. membrane mukosa perencananaan
pucat treatment
9. mengeluh gangguan selanjutnya.
sensasi rasa 4,monitor intake
factor factor yang nutrisi dan kalori
berhubungan :
 1.ketidakmampuan 5.berikan 4. mengetahui
untuk mengabsorbi makanan sedikit intake nutrisi dan
nutrisi tapi sering kalori
2.ketidakmampuan 5.untuk masukan
untuk mencerna 6.berikan nutrisi
makanan perawatan mulut keseimbngan asam
7.kolaborasi basa
dengan ahli gizi 6.agar mulut tidak
dalam pemberian kering
diet sesuai terapi. 7. untuk
memberikan diet
nutrisi yang tepat
4. ketidakefektifan status sirkulasi peripheral 1.untuk
perfusi jaringan kriteria hasil : sensation mengetahui daerah
perifer berhubungan 1.tekanan sistol dan 1.monitor adanya tertentu yang peka
dengan perelemahan diatol dalam rentang daerah tertentu yang terhadap rangsang
aliran darah keseluruh yang diharapkan hanya peka
tubuh 2.tidak ada tekanan treerhadap panas,
batasan karakteristik ortostatik hipertensi dingin, tajam,
1.perubahan fungsi 3tidak ada tanda tumpul
motoric tanda TIK>15mmHg 2.instruksikan 2.untuk
2.perubahan keluarga untuk mengidentifikasi
karakteristik mengobservasbasi adanya isi atau
3.perubahan tekanan kulit jika ada isi ataulaserasi pada kulit
draah diekstremitas laserasi
4.kelambatan 3.kolabrasi 3.untik
penyembuhan luka pemberian mengurangi nyeri
perifer analgetik
5.edema 4.monitor adanya 4.untuk
6.nyeri ekstremitas tromboplebitis mengetahui edema
 factor yang
berhubungan
1.diabetes mellitus
2.hipertensi
5. kerusakan integritas tissue integrity : skin pressure ulcer
kulit berhubungan and mucose prevention wound
dengan pruritis, wound healing : care
ganggguan status primary and 1.anjurkan pasien 1.agar tidak terjadi
metabolic sekunder. secondary intention untuk memakai tekanan antara
Batasan karakteristik : kriteria hasil : pakaian longgar baju dan kulit
1.kerusakan jaringan 1.perfusi jaringan yang akan
factor yang normal meninggalkan
berhubungan : 2.tidak ada tanda bekas
1.gangguan sirkulasi tanda infeksi 2.jaga kulit agar 2.agar bersih
2,iritasi zat kimia 3.ketebalan dan tetap bersih dan
3.defisit cairan tekstur jaringan kering
4.hambatan mobilitas normal 3. monitor kulit 3.mengidentifikasi
fisik akan adanya adanya inflamasi
5.faktor nutrisi kemerahan
6.radiasi 4.monitor 4.mengetahui
7.suhu eksterm aktivitas hambatan
mobilisasi pasien mobilitas fisik