© BPS Kesehatan SURAT PERNYATAAN, KEPESERTAAN PROGRAM JPK BPJS KESEHATAN, ‘Yang bertandatangan dibawah ini : Crillon, a= Nama Jabatan Nama Perusahaan ‘Alamat Perusahaan Dalam kapasitasnya selaku PIC yang ditunjuk oleh Manajemen Lh bo C CMT. PLU BEL. Dalam metakukan pendaftaran pekerja beserta anggotakeluarga dalam program Jaminan Sosial ola oleh BPIS Kesehatan Kantor Cabang Utama Bogor. menyatakan persetujuan : 1. Proses upload data pekerja dan seluruh anggota keluarga day a ev feiit PUGET - Dilakukan pada tanggal Aa v0 2. luran pertama akan dibayarkan pada Bulan 3, luran berikutnya akan dibayarkan selambat lami iuran diterima. 4. Apabila terjadi keterlambatan pembayaran iuran maka bersedia untuk dikenakan denda sesuai ‘dengan ketentuan regulasi yang berlaku. 5. Apabila dalam waktu satu bulan berikutnya tidak melakukan pembayaran juran maka kepesertaan bagi seluruh pekerja dan anggota keluarganya tidak aktif. ‘tanggal 10 setiap bulannya setelah tagihan Demikian surat pernyataan ini dibuat, dan apabila dikemudian hari ada ketid: bermyataan yang saya sampaan, slay PIC dar Perashaan ‘maka Manajemen Perusahaan ..€.¥.<.7 LIMA. ‘akan bersedia memenuhi semua kewa anne .2018 Pic Perusahaan