PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGAR BARU
Jl. Mulawarman RT. 07 Kel. Manggar Baru Kec. Balikpapan Timur Tlp. 0542 - 771986

Balikpapan, 04 Juli 2017

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.39 /VRH/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Zubaidah adalah Dokter Umum Puskesmas
Manggar Baru Balikpapan, atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Kalimantan Timur, Resor kota Balikpapan, Sektor Kota Balikpapan Timur dengan suratnya
nomor: VER/ 01/VII/2017/Sektim tertanggal 04 Juli 2017. Maka dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal empat bulan juli tahun dua ribu tujuh belas pukul lima belas lewat empat
belas menit waktu Indonesia bagian tengah bertempat di Puskesmas Manggar Baru, telah
melakukan pemeriksaan korban dengan identitas menurut surat tersebut adalah :--------------

Nama : GAO SHENG YU -------------------------------------------------------------------------

Umur : 28 tahun--------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------------
Bangsa : TIONGKOK--------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wakil Manager Busines-------------------------------------------------------------------
Agama : ----------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : BHC No.36 Batakan--------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :
- Korban datang dalam keadaan sadar,dengan keadaan umum baik.---------------------------------
- Korban mengaku : dipukul menggunakan tangan kosong sebelum ke puskesmas.---------------
- Pada korban ditemukan : pada samping telinga kanan nol koma satu sentimeter kearah tengah
tubuh terdapat luka lecet dengan panjang dua koma lima sentimeter. Pada bawah telinga
kanan nol koma lima sentimeter kearah dagu terdapat luka lecet dengan panjang dua
sentimeter. Pada bawah telinga kanan dengan jarak empat koma lima sentimeter kearah dagu
terdapat luka lecet dengan panjang satu sentimeter. Pada bawah telinga kanan dengan jarak
tiga sentimeter kearah dagu terdapat luka lecet sepanjang lima sentimeter. Pada leher tiga
sentimeter dari bagian tengah tubuh, satu sentimeter dari dagu kanan terdapat luka lecet
sepanjang dua sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------
- Terhadap korban dilakukan : pemeriksaan dan dipulangkan dalam keadaan umum baik--------

KESIMPULAN :
- Berdasarkan pemeriksaan terhadap korban laki-laki yang berumur dua puluh delapan tahun
ini, ditemukan luka lecet akibat kekerasan tumpul.---------------------------------------
- Kekerasan tersebut diatas tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan/pencaharian.---------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter tersebut diatas,

Dr. Zubaidah