JOURNAL READING

Pembimbing :

dr. Juono Prabowo Sp.B

Oleh :

Wafiq Arif J500140144

Mega Ayu Saptaningrum J500140118

Yunita Bellina C J500140060

Corina Fiqiylin J500140019

Dewinta Kesuma Alam J500140033

Delvi Okvitatimur Islami J500140096

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2018
 ABSTRAK

Latar Belakang: Pedoman bedah 2006 Brain Trauma Foundation telah secara
obyektif mendefinisikan pasien hematoma epidural (EDH) yang dapat diobati
secara konservatif. Sejak itu, literatur belum memberikan petunjuk yang cukup
untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi untuk EDH progression
(EDHP) dan konversi ke terapi bedah. Tujuan dari penelitian kami adalah untuk
mengidentifikasi pasien-pasien tersebut.

Metode: Kami melakukan tinjauan retrospektif selama 5 tahun dari semua EDH
yang awalnya diprioritaskan untuk manajemen konservatif. Demografis data,
keparahan cedera dan riwayat, status neurologis, penggunaan antikoagulan atau
anti-trombosit, parameter radiologi, konversi ke operasi dan waktunya, dan
menganalisis Glasgow Outcome Scale. Asosiasi bivariat dan regresi logistik lanjut
digunakan untuk menunjukkan prediktor signifikan EDHP dan konversi ke
operasi.

Hasil: 125 pasien (75% dari semua EDH) dimasukkan. Usia rata-rata adalah 39,1
tahun. Cedera otak ringan di 62,4% dari sampel kami dan cedera otak parah di
14,4%. Hanya 11,2% pasien yang membutuhkan pembedahan. Statistik
perbandingan menunjukkan bahwa usia yang lebih muda (p <0,0001) dan
koagulopati (p = 0,009) adalah satu-satunya faktor yang signifikan untuk konversi
ke operasi. Tidak ada perbedaan hasil antara pasien yang memiliki EDHP dan
mereka yang tidak.

Kesimpulan: Kebanyakan EDH traumatik tidak dilakukan bedah saat presentasi.

Tingkat konversi ke operasi rendah. Prediktor signifikan EDHP adalah
koagulopati dan usia yang lebih muda. Pasien-pasien ini perlu pengamatan lebih
dekat karena risiko EDHP yang lebih tinggi . Hasil dari konversi bedah mirip
dengan kesuksesan manajemen konservatif.

Kata kunci: Traumatic brain injury, epidural hematoma, perawatan non-bedah,

progresi cedera
 Hematom Epidural (EDH) mewakili 2,7-4% traumatik cedera otak (TBI)
dan memiliki insiden puncak selama dekade kedua. Sumber perdarahan dapat
terjadi karena cedera arteri meningeal medial, vena diploic atau sinus vena. The
Brain Trauma Foundation (BTF), meskipun berdasarkan pelajaran kelas III,
diterima secara luas. Mereka memberikan kriteria obyektif untuk memutuskan
manajemen bedah atau konservatif pada pasien EDH. Namun mereka yang
dikelola secara non-operatif tetap menjadi perhatian untuk pengobatan oleh ahli
bedah saraf sebagai perkembangan EDH (EDHP) dapat mengubah jalannya
pendekatan konservatif. Insiden EDHP yang membutuhkan intervensi bedah
dilaporkan berkisar antara 6,25-32% pasien EDH yang awalnya diobati secara
konservatif dalam studi yang lebih besar mengadopsi pedoman BTF atau, sebelum
nya dengan publikasi, studi yang memiliki kriteria yang lebih ketat untuk
pendekatan konservatif. Satu penelitian memiliki 23% EDHP dalam sampel tetapi
hanya 10% yang membutuhkan evakuasi. Penelitian lain memiliki 32% darinya
kelompok konservatif (59 pasien) rumit dengan EDHP dan 22% dari mereka
memerlukan intervensi bedah. Para penulis lain harus beroperasi pada satu kasus
EDHP masing-masing. Perkembangan Hematom epidural mewakili 7,9% dari
semua kasus perkembangan TBI dalam uji coba terkontrol secara acak. 13 Faktor
risiko dari perkembangan tersebut masih belum terlalu jelas dan literaturnya
jarang membahas masalah ini dengan perhatian khusus dan sebagian besar dalam
studi sebelum publikasi pedoman bedah BTF. Kami membawa keluar penelitian
ini untuk mengidentifikasi pasien mana, di antara kandidat tersebut dengan EDH,
cocok untuk perawatan non-operatif awal, adalah pada risiko EDHP yang lebih
besar, dan untuk menentukan kapan mereka menjadi kandidat bedah.

METODE

- Populasi Pasien
Studi saat ini adalah studi Case-Kontrol di mana kami secara retrospektif
meninjau grafik pasien TBI yang dirawat, selama lima tahun, ke Rumah
Sakit Umum Montreal, tingkat 1 pusat trauma, dan satu dari hanya tiga
pusat trauma tingkat 1 dewasa melayani provinsi Quebec, Kanada, yang
 memiliki populasi hampir delapan juta orang. Hampir 2800 pasien dirawat
dengan diagnosis TBI selama periode lima tahun. Montreal General
Hospital Traumatic Brain Injury Database dan Database Bahaya Trauma
digunakan untuk mengidentifikasi semua pasien diterima antara 1 Januari
2006 dan 31 Desember 2010 dengan diagnosis EDH traumatik. Kriteria
inklusi kami adalah: semua pasien dengan EDH traumatik, dengan atau
tanpa cedera otak lainnya jenis, untuk siapa pendekatan manajemen
konservatif direncanakan mulanya. Mereka yang menjalani operasi kranial
untuk lesi selain EDH di sisi yang berlawanan dimasukkan. Pasien yang
ada mengaku untuk operasi mendesak, mereka yang dianggap non
diselamatkan saat presentasi, atau bagi mereka yang awal (CT) gambar
diperoleh di institusi lain dan tidak tersedia untuk diperiksa tidak
termasuk. Pasien yang grafiknya tidak lengkap juga dikecualikan.
- Manajemen Pasien
Semua pasien dengan EDH traumatik dievaluasi oleh tim trauma khusus
dan oleh layanan bedah saraf. Pasien yang membutuhkan operasi segera
diarahkan ke ruang operasi. Penelitian ini mencakup periode waktu sesaat
sebelum publikasi dan penerapan pedoman bedah BTF. Oleh karena itu
keputusan untuk segera beroperasi, dibandingkan manajemen konservatif,
diserahkan kepada ahli bedah saraf yang merawat. Pasien dengan EDH
kecil (<30 cm3) dan tidak ada pergeseran atau defisit garis tengah yang
terkait pada awalnya diobati secara konservatif. Mereka diamati di unit
gawat darurat atau di unit perawatan intensif di bawah pengawasan ketat
setidaknya selama 24 jam. CT scan secara rutin dilakukan pada presentasi
kemudian secara rutin diulang dalam 6-12 jam dan setiap kali terjadi
kemunduran neurologis. Pasien yang dirawat di unit perawatan intensif
menjalani CT scan lanjutan rutin setelah 48 jam jika
trombo-profilaksis vena akan dimulai.
- Koleksi Data
Grafik tersebut ditinjau untuk data demografis, keparahan TBI
menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS), tingkat keparahan cedera
 global menggunakan Skor Keparahan Cedera (ISS), metode cedera, status
neurologis saat presentasi, penggunaan antikoagulan atau obat anti-
trombosit, kehadiran alkohol intoksikasi atau koagulopati, didefinisikan
sebagai rasio Rawat Inap Internasional (INR)> 1,2, atau waktu
tromboplastin parsial (PTT)> 50 detik untuk 24 jam pertama setelah
masuk. CT scan ditinjau untuk mengambil situs dan parameter EDH,
mencatat efek massa atau cedera tengkorak lainnya dan mengukur
pergeseran garis tengah (MLS). Ukuran lesi dikumpulkan dalam tiga
dimensi. Lebar diukur sebagai diameter melintang, panjang sebagai
diameter antero-posterior dan kedalaman sebagai diameter supero-inferior.
Untuk digunakan dalam regresi, kami menghitung volume yang
diperkirakan dengan mengalikan tiga dimensi menggunakan persamaan:
volume = ABC / 2.14 Penundaan waktu antara CT awal dan CT tindak
lanjut juga dicatat.
- Ukuran hasil
Ukuran hasil utama adalah: (1) persentase pasien awalnya diperlakukan
secara konservatif yang diperlukan akhirnyaevakuasi bedah EDH mereka;
(2) waktu untuk itu tertunda operasi; (3) alasan untuk meminta
pembedahan yang tertunda ini pengungsian; (4) metode yang digunakan
untuk evakuasi bedah. Ukuran hasil sekunder adalah hasil Glasgow
Outcome Scale (GOSE) skor 15-16 saat keluar dari rumah sakit perawatan
akut, apakah tujuan pulang atau rumah sakit lain fasilitas. The GOSE
selalu ditugaskan sesuai dengan konsensus dalam tim multidisiplin saat
keluar dari perawatan akut RSUD.
- Statistik
Para pasien dikategorikan ke dalam dua kelompok: "pengamatan"
kelompok dengan pendekatan konservatif yang sukses dan kelompok
“EDHP” yang membutuhkan evakuasi bedah yang mendesak. Setelah
statistik membandingkan karakteristik kedua kelompok, Asosiasi Bivariat
analisis statistik digunakan untuk mengasosiasikan faktor risiko dengan
EDHP. Sebuah regresi logistik dijalankan untuk memprediksi terjadinya
 EDPH dan operasi selanjutnya. Selanjutnya, logistik bertahap regresi (pin
<0,05) digunakan dan sangat berbeda variabel dimasukkan dalam model.
Hasil dinilai oleh regresi linear dan bivariat menggunakan skala GOSE.

HASIL

- Kebutuhan untuk evakuasi bedah

Sebanyak 201 pasien dengan diagnosis EDH diambil dari daftar TBI pusat
kami. Dari mereka, 30 dikeluarkan karena mereka telah salah diberi label
sebagai EDH, dan lima dikeluarkan karena hanya tindakan kenyamanan
yang ditawarkan (dua pasien), atau data tidak lengkap (tiga pasien). Oleh
karena itu, 166 pasien memiliki diagnosis EDH traumatik dan secara aktif
diobati. Dari mereka, 41 diperlukan evakuasi darurat (24,7%) dan 125
pasien (75,3%) pada awalnya diamati dan karena itu termasuk dalam
penelitian ini. Mayoritas (111 pasien atau 88,8%) dari pasien dengan EDH
yang awalnya diamati tetap tidak bekerja, dan hanya 14 pasien (11,2%)
yang diperlukan operasi yang tertunda. Oleh karena itu, semua pasien
dengan EDH traumatik aktif diobati, 55 akhirnya diperlukan evakuasi
bedah EDH (33,1%). Gambar 1 menggambarkan organisasi sampel.
- Data demografi (usia, GCS, ISS, mekanisme cedera, keracunan alkohol)
Usia rata-rata di seluruh sampel adalah 39,1 + / - 18,0 tahun umur (kisaran
16-96). Gambar 2 menggambarkan distribusi usia dari mencicipi. Tiga
pasien mengalami EDH bilateral. Untuk menghindari ketergantungan
dalam sampel, hanya satu lesi yang dipilih secara acak pada pasien itu.
Pria menyusun sebagian besar sampel (81,6%). Glasgow Coma Score saat
masuk bervariasi antara 3 dan 15 dengan mean (± SD) dari 12.6 ± 3.4 dan
median 14. The Sebagian besar sampel (62,4%) memiliki TBI ringan
(GCS setelah resusitasi antara 13 dan 15), dan 14,4% mengalami yang
parah TBI (GCS 3-8). Skor ISS rata-rata (± SD) adalah 27,5 ± 8,6. Enam
puluh satu persen sampel mengalami kehilangan kesadaran pada saat
trauma. Di antara mereka yang tidak mengalami kehilangan kesadaran,
23,4% mengalami amnesia. Yang paling mekanisme sering cedera jatuh
 dari ketinggian (27,9%) dan serangan (20,5%). Tabel 1 memberikan
insiden relatif masing-masing mekanisme cedera. Dari 115 pasien yang
telah diuji, 40,9% dinyatakan positif mengandung etanol darah.
- Koagulasi
Dari 108 pasien yang memiliki informasi dalam grafik mereka, 3,7%
menggunakan anti-trombosit atau antikoagulan tetapi tidak satupun dari
mereka termasuk kelompok EDHP. Dari 114 pasien yang koagulasi profil
diuji, 19,3% memiliki kelainan koagulasi.
- Situs dan ukuran EDH
Sedikit lebih dari setengah (56,4%) memiliki lesi sisi kanan. Hampir
setengah dari lesi bersifat sementara (48,0%) (lihat Tabel 2 untuk lokasi
distribusi). Rata-rata (± SD) lebar, panjang, kedalaman dan volume adalah
10.2 (± 11.4) mm, 30.7 (± 15.5) mm, 26.2 (± 18.2) mm dan 9,788.7 (±
15,390,1) cm3 masing-masing. Lebih dari 93% dari sampel memiliki
kurang dari 2mm MLS. Sebagian besar pasien (72,0%) memiliki patah
tulang terkait tetapi hanya 5,6% mengalami depresi fraktur.
- Deteksi EDHP
Semua pasien EDHP membutuhkan evakuasi. Lima pasien mengalami
EDHP terdeteksi karena mereka menunjukkan tanda-tanda neurologis
deteriorasi dan CT diulang segera. Namun, EDHP terdeteksi oleh CTs
lanjutan rutin di sebagian besar dari mereka dengan ringan TBI (enam dari
delapan pasien) dan setengah dari mereka yang sedang (dua dari empat)
dan parah (satu dari dua) TBI. Volume awal EDH yang akhirnya
berkembang rata - rata 13 cm3, sedangkan volume saat perkembangan
adalah 21 cm3. Penundaan waktu untuk terjadinya EDHP berkisar antara
5–30 jam (h) dari CT awal, dengan waktu rata-rata 12,4 jam. Dua pasien
memiliki interval waktu 30 jam untuk EDHP untuk maju. Salah satu dari
mereka benar-benar mencari medis perhatian hanya dua hari setelah
trauma. Oleh karena itu perkembangan EDH dalam kasus itu sangat
tertunda.
- Asosiasi bivariat antara pasien dan trauma karakteristik dan acara operasi
Kelompok EDHP yang menjalani operasi secara signifikan lebih muda
dari kelompok lain (p <0,0001). Di antara yang tidak dioperasikan pasien,
16 dari 101 yang diuji untuk koagulasi memiliki kelainan terdetek
(16,7%). Ini secara signifikan lebih tinggi di EDHP kelompok di mana 6
dari 13 pasien yang diuji (46,1%) telah didokumentasikan abnormalitas
koagulasi (p = 0,009). Tidak ada perbedaan dalam jenis kelamin, skor ISS,
skor GCS, proporsi kehilangan kesadaran, mekanisme proporsi trauma
kehadiran alkohol dalam darah, proporsi penggunaan terapi antikoagulan
atau anti-trombosit, sisi lesi, lokasi lesi, pergeseran garis tengah, proporsi
fraktur yang terkait, proporsi fraktur depresi, salah satu dimensi ukuran
atau volume lesi antara kelompok EDHP dan non-bedah. Tabel 3
mencantumkan semua variabel, uji statistik yang digunakan untuk
membandingkannya dan nilai p untuk masing-masing.
- Model prediksi untuk EDHP
Umur dimasukkan sebagai variabel kontrol karena kelompok memiliki
usia rata-rata yang berbeda. Bertambahnya usia mengurangi kemungkinan
operasi (rasio odds (OR) = 0,94; 95% confidence interval (CI) = [0,91;
0,97]). Setelah mengendalikan usia, memiliki koagulasi kelainan
meningkatkan kemungkinan pembedahan dengan rata-rata 6 kali (OR =
6,12, 95% CI = [1,54; 24,36]) tetapi volume lesi adalah prediktor yang
tidak signifikan. Tabel 4 menunjukkan koefisien exponentiated (OR)
untuk setiap variabel dalam model serta signifikansinya. Gambar 3
menunjukkan kurva ROC dari model regresi ini. Area di bawah kurva
adalah 0,813 dan secara signifikan lebih besar dari 0,5, menunjukkan
variabel tersebut merupakan prediktor penting dari terjadinya operasi. Plot
sensitivitas / spesifisitas seperti pada Gambar 4 menunjukkan bahwa
ketika probabilitas operasi lebih besar dari 12,5% menggunakan tiga
variabel dalam regresi logistik, sensitivitas model prediksi adalah 77% dan
spesifitasnya adalah 80%.
- Hasil
 Tujuh pasien (5,6%) meninggal dan sebagian kecil subjek memiliki cacat
berat (7,2%). Mayoritas sampel (87,2%) memiliki pemulihan yang baik
(GOSE antara 5 dan 7) di awal evolusi. Tabel 5 memberikan distribusi
skor GOSE. Memiliki perkembangan EDH tidak terkait (χ2 KW1df =
0,318, p = 0,5730) dengan hasil yang lebih baik atau lebih buruk (skor
GOSE). Bahkan ketika mengendalikan usia, kelainan koagulasi dan
volume lesi, memiliki EDHP bukanlah prediktor signifikan dari hasil
dalam regresi logistik ordinal (OR = 0,644, p = 0,604).
- Diskusi
Penelitian ini telah menunjukkan bahwa, bertentangan dengan
kepercayaan umum, sebagian besar EDH traumatik bukanlah keadaan
darurat bedah dengan 75% kasus awalnya ditangani secara konservatif.
Selain itu, bahkan ketika menghitung EDHP, dua pertiga pasien EDH
tidak pernah membutuhkan pembedahan. Faktor-faktor utama yang
menyebabkan EDHP ditemukan dalam penelitian ini adalah usia yang
lebih muda dan kelainan koagulasi selama 24 jam pertama setelah
presentasi.
- Faktor risiko untuk EDHP
Penyebab EDHP belum diteliti dengan baik. Baru baru ini randomized
control trial (RCT) 13 meneliti peran CT scan rutin pada TBI dan
melaporkan bahwa 79 pasien (46,2% dari sampel) mengalami
perkembangan TBI, tetapi hanya sepuluh dari 79 yang mengalami EDH
(7,9%). Sampel mereka juga termasuk onset awal hematoma. Yang
terakhir harus lebih baik dianggap kategori yang berbeda 12,17 dan berada
di luar spektrum penelitian kami. Faktor risiko untuk semua hematoma
perkembangannya adalah: konsentrasi D-dimer yang lebih tinggi, GCS
yang lebih rendah pada presentasi, INR lebih tinggi dan pada tingkat lebih
rendah, waktu yang lebih singkat selang antara onset trauma dan CT awal.
Temuan dari kelainan pada profil koagulasi berkorelasi dengan penelitian
kami. Bhau et al18 mengutip tingkat 25% dari pasien yang gagal
konservatif pengobatan dari 89 pasien tetapi juga tidak membedakan
 EDHPdari onset tertunda EDH dan melaporkan tidak ada analisis statistik
faktor risiko potensial untuk pengembangan. Sebuah seri prospektif dari
80 Pasien EDH volume <30 ml diobati secara konservatif menyimpulkan
bahwa pada lima pasien (6,25%) yang mengembangkan EDHP, satu-
satunya hubungan yang signifikan adalah lokasi temporal. Ini bisa jadi
berlebihan karena jumlah yang lebih kecil dan eksklusif kasus EDHP yang
terjadi secara temporer. Sullivan dkk, 12 dalam retrospektif studi dari 160
pasien yang diobati secara konservatif, hanya ditemukan skor trauma
revisi yang lebih tinggi (mengimplikasikan cedera multisistem ringan)
secara signifikan berkorelasi dengan EDHP. Dalam penelitian kami, ISS
tidak korelasi dengan EDHP. Penelitian retrospektif kecil lainnya19
dilaporkan 7 dari 22 pasien mengembangkan EDHP. CT Awal <6 jam dari
awal trauma dan fraktur tengkorak melintasi struktur vaskular utama
merupakan faktor risiko yang signifikan dalam penelitian itu. Cidera
waktu CT pertama selang tidak diselidiki dalam penelitian kami. Korelasi
yang signifikan dengan usia yang lebih muda dalam penelitian kami
adalah temuan baru, namun ternyata tidak mengejutkan. Memang, itu bisa
dijelaskan oleh fakta bahwa, pada yang lebih tua orang, masalah dura lebih
patuh pada tabel internal tengkorak, meninggalkan efek tamponade yang
lebih cepat dan epidural yang kurang potensial ruang di mana EDH dapat
terakumulasi. Mengapa tidak diambil dalam studi sebelumnya tidak jelas
tetapi mungkin salah satu alasannya bahwa penelitian kami mencakup
pasien dari segala usia, dengan berbagai macam distribusi dan bukan
hanya orang yang lebih muda. Akhirnya, volume hematoma itu bukan
prediktor perkembangan dalam penelitian kami, juga apakah itu di salah
satu studi lain. Ini mungkin karena fakta itu semua hematoma yang
dirawat secara konservatif berukuran kecil.
- Waktu tindak lanjut CT scan
Literatur tidak mendukung CT tindak lanjut rutin dalam keadaan ringan
TBI, sebagai meta-analisis baru-baru ini mengungkapkan, tetapi
merekomendasikannya untuk TBI sedang dan berat. Pertanyaan tentang
 waktu yang optimal untuk diikutip CTs tetap, bagaimanapun, tidak
terjawab.13,21-23 Dalam RCT mereka, Ding et al.13 melakukan
pemeriksaan lanjutan serial, yang dijadwalkan sebagai berikut: 6-8 jam,
20-22h, 48 jam dan tujuh hari untuk satu grup TBI dan hanya saat secara
neurologis diindikasikan untuk kontrol. Ini menghasilkan secara signifikan
lebih singkat tinggal di perawatan intensif dan tinggal di rumah sakit total,
lebih baik GCS saat keluar, dan pengeluaran lebih sedikit di antara pasien
yang berkembang perkembangan cedera di lengan intervensi. Mereka
merekomendasikan membatasi CT rutin pada pasien dengan TBI sedang
atau berat. Kelompok prospektif lain dari TBI ringan melaporkan bahwa
rawat inap di rumah sakit adalah berkurang jika CT scan dilakukan hanya
ketika didikte secara klinis Figget et al.24 menemukan, dalam seri
retrospektif, yang mengulangi CT scan setelah 24-48 jam tidak mengubah
manajemen non-bedah berat TBI. Studi kami menunjukkan bahwa
sebagian besar pasien EDH diobati secara konservatif menurut pedoman
BTF memiliki TBI ringan. Sebagian besar EDHP kami kasus dengan TBI
ringan awal didiagnosis untuk pengembangan direncanakan tindak lanjut
scan. Ini mungkin menunjukkan bahwa EDH seharusnya dianggap sebagai
subkategori yang berbeda dari TBI ringan dalam hal kebutuhan untuk
pemeriksaan CT scan rutin lanjutan.
- Interval waktu untuk EDHP
Perkembangan EDH awalnya non-bedah sebagian besar terjadi dalam 24
jam pertama, kemungkinan kurang dari 48 jam dan jarang di luar itu.
Namun, itu tidak terjadi sebelum setidaknya lima jam. Sebagai identifikasi
waktu cedera sebenarnya tidak dapat diverifikasi dalam banyak kasus
trauma, kami mengira waktu yang berlalu dari CT awal lebih banyak
praktis. The Ding et al13 RCT melaporkan bahwa 80% pasien (56 dari 70)
rumit dengan perkembangan TBI melakukannya di dalam 24 jam dan 20%
sisanya ditunda 24-48 jam. Epidural hematoma, tidak diterapi secara
operasi sesuai dengan pedoman, dalam studi non-kontrol prospektif, 11
telah ditunjukkan EDHP pada 10% pasien, terjadi dalam 12 jam di 6 dari
 70 pasien dan 24 jam pada 1 pasien. Namun, mereka mengesampingkan
yang lain pasien yang mengembangkan EDHP setelah empat hari. Dalam
studi mereka yang lebih besar, Sullivan et al.12 memiliki semua EDHP
didiagnosis dalam interval 36 jam dari onset trauma dan rata-rata 5,3 jam
dari CT scan awal. Itu studi yang lebih kecil dari Knuckey et al.19
menyebutkan waktu yang berarti untuk EDHP 2,7 hari setelah masuk
(kisaran 1-10 hari) di 7 dari 22 pasien. Periode kritis dalam pendapat
mereka adalah 24 jam pertama (71% EDHP dalam sampel mereka). Acara
EDHP kami berkisar dari 5 hingga 30 jam (rata-rata 13,85 jam) setelah CT
awal.
- Koagulopati dan EDHP
Coagulopathy telah terbukti menyebabkan perkembangan TBI. Baru-baru
ini, sebuah penelitian retrospektif10 menyelidiki dampak dari koagulopati
pada hasil EDH dari 85 pasien, diprioritaskan sesuai dengan pedoman
BTF, menjadi bedah dan konservatif kelompok. Ini menunjukkan
pengaruh negatif koagulopati yang signifikan pada hasil dari kedua
kelompok tetapi tidak menemukan korelasi dengan EDHP. Hasil ini
dipertanyakan ketika mempertimbangkan jumlah sampel yang lebih kecil
dan kurangnya analisis multivariat. Sana adalah data variabel dalam
literatur dan studi yang berbeda terkait satu atau lebih dari yang berikut
dengan perkembangan TBI: Prothrombin waktu (PT) atau INR, Partial
thromboplastin time (PTT), trombositopenia, degradasi fibrin tinggi dan
tingkat fibrinogen rendah. 25-30 Lebih sedikit penelitian lain yang
melaporkan tidak ada hubungan antara koagulopati dan perkembangan
perdarahan di TBI.31-33 Ini cukup besar variasi dikaitkan dengan
kurangnya konsensus pada TBI-koagulopati definisi, heterogenitas pasien
yang terlibat, laboratorium variabel tes yang digunakan dalam berbagai
studi dan waktu untuk melakukan tes ini dan CTs.34-35 Adanya area
hipodens dalam epidural hematoma pada CT scan dianggap terkait dengan
koagulopati, 36 namun hubungannya dengan EDHP kurang penyelidikan
yang memadai.
- TBI terkait koagulopati
Hampir setengah dari pasien EDHP kami mengalami koagulopati fakta
bahwa tidak ada pasien (satu dengan data yang hilang) obat anti-platelet
atau antikoagulan. Ini menimbulkan kecurigaan koagulopati terkait TBI,
yang memiliki ketidakpastian pathophysiology.34-35 Insiden keseluruhan
terkait TBI koagulopati dalam meta-analisis adalah 32,7% dan secara
signifikan terkait dengan kematian dan hasil yang tidak menguntungkan.
sebuah multicenter studi prospektif melaporkan bahwa dalam 6 jam dari
cedera, 36% sampel TBI-nya memenuhi kriteria untuk disebarluaskan
koagulopati intravaskular (DIC) yang terbukti memiliki signifikan korelasi
dengan perkembangan perdarahan. Semua penyebab lainnya koagulopati
dikeluarkan dalam penelitian. Sebuah multicenter study lebih baru
menunjukkan bahwa keduanya tertunda dan awal koagulopati
berkelanjutan di TBI yang terisolasi berkorelasi dengan lebih banyak
kelainan pada CT awal, hematoma> 25 ml dan lebih buruk hasil
dibandingkan dengan koagulopati awal jangka pendek.
- Hasil
Penyebab EDHP diduga merupakan peristiwa perdarahan ulang atau
perdarahan lambat terus-menerus.12,18 Pedoman Brain Trauma
Foundation untuk negara-negara manajemen konservatif EDH yang
berhasil bahwa: “EDH kurang dari 30 cm3 dan dengan kurang dari 15-mm
ketebalan dan dengan kurang dari pergeseran garis tengah 5 mm (MLS) di
pasien dengan skor GCS lebih dari 8 tanpa defisit fokal dapat dikelola
non-operatif dengan computed tomography serial (CT) pemindaian dan
observasi neurologis dekat dalam bedah saraf pusat". Keamanan pedoman
ini untuk konservatif pengobatan EDH baru-baru ini diuji dalam penelitian
prospektif non terkontrol dari 70 pasien yang menunjukkan keamanannya
tetapi menekankan perlunya observasi ketat dan CT scan serial. Pedoman
Brain Trauma Foundation terbukti aman dan disediakan hasil yang baik
untuk pasien EDH yang diobati secara konservatif. Harus EDHP
berkembang, maka intervensi bedah yang tepat waktu dapat dipertahankan
hasil yang serupa dengan rekan-rekan yang ditangani konservatif yang
berhasil, karena penelitian ini dan semua penelitian terkait lainnya telah
menunjukkan. Hasil awal dari kelompok kami adalah menguntungkan bagi
yang hebat mayoritas. Sejumlah kecil meninggal atau cacat berat. Orang
miskin hasil tidak terkait dengan perkembangan EDH, tetapi sebaliknya
untuk keparahan cedera awal pasien dan usia yang lebih tua. Keterbatasan
penelitian kami meliputi sifat retrospektif dan sejumlah kecil pasien
dengan data yang hilang. Di sisi lain, itu pertanyaan penelitian sangat
spesifik dan jumlah sampelnya memadai untuk melakukan perbandingan
statistik dan multivariat analisis. Keterbatasan lain dari penelitian kami
adalah bahwa hasilnya adalah diukur secara sistematis untuk semua pasien
pada awal evolusi pasien (saat keluar dari rumah sakit perawatan akut).
Sementara sebagian besar pasien sudah jatuh ke dalam kategori "hasil
yang baik", yang hasil jangka panjang kemungkinan akan lebih baik lagi.
Selanjutnya, semua pasien dengan EDH dilibatkan dalam penelitian ini,
dan pasien dengan cedera bersamaan juga disertakan. Oleh karena itu,
hasil pasien dapat dipengaruhi oleh tingkat keparahan cedera awal dan
tidak hanya oleh EDH. Keuntungan dari termasuk pasien dengan cedera
bersamaan dalam penelitian ini adalah bahwa hasilnya dapat diekstrapolasi
untuk semua pasien dengan EDH dan tidak hanya mereka dengan EDH
murni, karena kategori yang terakhir tidak benar-benar mewakili
mayoritas EDH terlihat dalam praktek klinis.

KESIMPULAN
EDH traumatik dapat berhasil diobati secara konservatif pada kebanyakan
kasus. Sebagian kecil dari non-bedah ini EDH akan berkembang dan
membutuhkan evakuasi bedah. Meningkat kewaspadaan diindikasikan
untuk orang dewasa muda dan mereka dengan koagulopati. Tindak lanjut
rutin CT scan harus dilakukan, tetapi yang terbaik dalam waktu saat ini
masih belum jelas. Namun, deteksi dini EDHP dan evakuasi mendesak
menghasilkan hasil yang serupa pada pasien dengan manajemen
konservatif yang memiliki tingkat keberhasilan tinggi.

PENGUNGKAPAN
Tak satu pun dari penulis memiliki sesuatu untuk diungkapkan.
Tak satu pun dari penulis memiliki kepentingan keuangan yang bersaing.