Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Dokter Muda : Nanda Yusuf

NIM : 20130310059
Kasus ke :I
Tanggal : 15/11/2018

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : I Jaminan : BPJS Mandiri
Nama Lengkap : Ny.Y Jenis kelamin: P
Tanggal lahir : 2 September 1958 Umur: 60 Tahun
Alamat : Banyumeneng RT 10, Gamping, Sleman
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Sering pusing
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Puskesmas Wirobrajan dengan keluhan kepala pusing, pusing di rasakan
cekot-cekot dan seperti ditekan pada daerah tengkuk. Pasien mengatakan keluhan pusing
demikian sudah sering berulang, keluhan pusing semakin memberat 3 hari terkahir
sebelum pasien berobat. Pasien mengaku keluhan berkurang jika pasien istirahat baring
dan memeberat ketika beraktivitas. Pasien mengaku menderita hipertensi sudah sejak 7
tahun yang lalu, ia mengaku sering kontrol ke puskemas namun tidak rutin mengkonsumsi
obat hipertensi. Selain keluhan pusing pasien datang untuk cek gula. Pasien mengaku
sudah di diagnosis dengan diabetes sejak 6 tahun yang lalu. Pada awalnya pasien sering
mengeluh mudah lapar, sering buang air kecil dan badan juga mudah terasa lemas, tapi
tidak ada penurunan berat badan secara drastis. Pasien mengaku sebelumnya suka makan
dan minuman manis dan jarang berolah raga. Karena keluhan terserbut pasien akhirnya
berobat ke puskesmas. Setelah di lakukan pemeriksaan pasien di diagnosis oleh dokter
menderita diabetes mellitus. Pasien rutin kontrol gula dan selalu minum obat gula secara
rutin. Dari pengakuan pasien di dapatkan pasien masih sering sesekali minum-minuman

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

yang manis. Keluhan lain seperti mual, muntah dan mata kabur, sering kesemutan, sesak
ketika beraktivitas di sangkal pasien. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

 Riwayat asam urat disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat imunisasi tidak diketahui

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat hipertensi pada ibu pasien
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal

5. Riwayat Personal Sosial

a. Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali, menikah pada tahun 1978. Dari pernikahannya pasien
dikaruniai 2 anak laki-laki. Pasien sekarang tinggal bersama suami, kedua
anaknya, kedua menantu dan 1 orang cucunya. Hubungan pasien dengan keluarga
baik.
c. Riwayat Sosial
Pasien berhubungan baik dengan tetangganya, aktif mengikuti kegiatan sosial
serta sering berkumpul bersama masyarakat sekitar.
d. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat bekerja sebagai pedagang makanan sekitar 10 tahun yang lalu.
Namun sejak pindah rumah pasien berhenti bekerja dan menjadi ibu rumah tangga.
e. Gaya Hidup
1) Pola Makan
Sebelum sakit : pasien makan 3 kali sehari. Dengan porsi banyak karbohidrat
dan sedikit sayur, pasien hobi makan makanan asin dan gorengan, pasien juga
gemar mengkonsumsi minuman manis seperti es teh dan minuman sachetan.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Sesudah sakit : Pasien makan 2 sampai 3 kali sehari dengan nasi, lauk, dan
sayuran. Pasien mengaku bila makan nasinya hanya sedikit. Pasien mengaku
masih sering mekan yang asin-asin dan terkadang masih suka minum teh
manis. Pasien jarang atau hampir tidak pernah mengonsumsi buah-buahan.
2) Pola aktivitas
Sebelum sakit : pasien aktif melakukan aktivitas fisik karena bekerja di
warung seharian.
Sesudah sakit : aktifitas fisik pasien berkurang dikarenakan pasien
menghabiskan banyak waktu dirumah, aktifitasnya hanya membersihkan
rumah, mencuci dan memasak.
3) Istirahat
Sebelum sakit : pola tidur pasien teratur, pasien biasa tidur pukul 21.00 dan
bangun pukul 04.00 dan mulai beraktifitas untuk menyiapkan dagangannya.
Sesudah sakit :Pola tidur pasien tidak teratur, pasien sering tidur larut malam
sekitar pukul 23.00 atau 24.00 karena kebiasaan pasien yang suka menonton
sinetron dan bangun pada pukul 05.00 setiap harinya.
4) Manajemen stress
Pasien biasa mengunjungi dan bercerita ke kerabat terdekat jika sedang ada
masalah untuk mengurangi beban pikirannya.
5) Kebiasaan
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol, tidak pernah melakukan
seks bebas.

6. Review Sistem
a. Sistem Saraf Pusat
b. Sistem Cardiovascular
c. Sistem Respiratori
d. Sistem Gastrointestinal
e. Sistem Urinaria
f. Sistem Integumen
g. Sistem Muskuloskeletal
: pusing
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
a. Pikiran : Pasien kurang memahami tentang penyakit yang di deritanya, menurut
pasien hipertensi itu penyakit yang dialami ketika merasa pusing, pasien tidak tahu
jika hipertensi harus mengkonsumsi obat secara rutin sehingga pasien
mengkonsumsi obat hanya jika ada keluhan saja. Sedangkan diabetes mellitus itu
penyakit yang disebabkan karena banyak minum manis, pasien kurang mengerti
tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat penyakitnya.
b. Perasaan : Pasien ikhlas menerima sakit hipertensi dan diabetes yang di deritanya.
Pasien merasa tidak khawatir terhadap penyakitnya, karena ada obatnya .
c. Efek pada Fungsi : Aktivitas pasien terhambat ketika nyeri kepalanya timbul,
pasien hanya dapat tiduran saja.
d. Harapan : Pasien ingin bisa sembuh dari penyakit hipertensi dan diabetes
mellitusnya ini.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos Mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 147/90 mmHg
Pengukuran tekanan darah pada saat homevisit tanggal 15/11/2018
Tekanan Darah 1: 150/90 mmHg
Tekanan Darah 2: 150/90 mmHg
Tekanan Darah 3: 140/90 mmHg

Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6 ₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 158 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 20,1 kg/m2
Berat Badan : 50 kg [BB (kg)/ TB (meter)2]
Lingkar Pinggang : 80 cm
Lingkar Panggul : 89 cm Waist-Hip Ratio: 0,89 (Resiko Tinggi)
Lingkar Perut : 83 cm
Lingkar Lengan Atas : 28 cm
Status Gizi : Normal (WHO Asia Pasifik)
5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : Sianosis (-)
Kelenjar Limfe : Pembesaran (-)
Otot : Atrofi (-)
Tulang : Deformitas (-)
Sendi : ROM bebas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Bentuk normosefal, rambut hitam dan sedikit putih

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : Epistaksis (-/-)
Telinga : Penurunan pendengaran (-/-)
Mulut dan Gigi : TAK
Tenggorokan : TAK
Leher : Massa (-), peningkatan tekanan vena jugularis (-/-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris VF ka=ki Sonor Vesikuler (+/+),
seluruh Wheezing (-/-),
lapang Ronkhi (-/-)
paru

Jantung Ictus kordis Ictus kordis Batas S1-S2 reguler,

tak tampak teraba jantung murmur (-),
dbn gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Distensi (-) Nyeri tekan Timpani Bising usus (N)
(-) (+)

Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Hangat Dingin

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus 5 5 5 5
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas N N N N
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:

Tanggal 7/10/2015
- Gula Darah Sewaktu = 209
- Chol total : 179

Tanggal 13/11/2018
- Gula Darah Puasa = 192

2. Radiologi: tidak dilakukan pemeriksaan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Lainnya:

Monitoring Tekanan Darah 3 bulan terakhir

Tanggal 8 Agustus 2018 : 130/80 mmHg
Tanggal 12 September 2018 : 140/90 mmHg
Tanggal 7 Oktober 2018 : 140/90 mmHg

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

1. Hipertensi

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2. Diabetes Mellitus

G. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis)

a) Hipertensi Esensial Stage I
Diagnosis Banding : Hipertensi Esensial Stage I, Hipertensi Sekunder
b) Diabetes Mellitus tipe II Tidak Terkendali
Diagnosis Banding : Diabetes Mellitus tipe I, Diabetes Mellitus Insipidus

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

Tgl
Jenis Status
No. Nama Lahir/ Pekerjaan No.HP
Kelamin Kesehatan
Umur
1. Tn. S L 65 th Satpam - Baik
Ibu rumah Hipertensi,
2. Ny. Y P 60 th -
tanga DM tipe 2
3. Tn. A L 39 th Sopir - Baik
4. Ny. C L 35 th Swasta - Baik

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn. S L 65 th Satpam - Baik
Ibu rumah Hipertensi,
2. Ny. Y P 60 th -
tangga DM tipe 2
3. Tn. A L 39 th Sopir - Baik
4. Ny. E P 48 th Swasta - Baik
5. Tn. C L 35 th Pelajar - Baik
Ibu rumah
6. Ny. P P 30 th - Baik
tangga
7. An. S P 11 th Pelajar - Baik

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi
dengan keterangan/ legenda di bawahnya).

Genogram Keluarga Ny. Y

Tanggal pembuatan 17 November 2018

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga Besar (Extended Family) (Goldenberg, 1980)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Launching Children and Moving On (Carter & McGoldrick, 1989)
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

4. Peta Keluarga (Family Map)

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang pernah (0)
(1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan √
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas √
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 8 (Sangat Fungsional)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational-
Economic-Medical]

Aspek Sumber Daya Patologis

SCREEM
Social Hubungan dengan anak, menantu
dan cucu baik Hubungan dengan
tetangga dan masyarakart sekitar
baik. Keterlibatan dalam aktivitas
sosial kemasyarakatan baik.

Cultural Pasisen tidak mempercayai mitos

dan hal mistis pasien menyadari
penyakitnya bukan dari hal-hal
tersebut. Pasien tidak minum jamu
ataupun melakukan pengobatan
herbal untuk mengobati
penyakitnya.

Religious Pasien adalah seorang muslim yang

taat dan rajin beribadah wajib sehari
– hari seperti sholat 5 waktu serta
melaksanakan sunnah.

Educational Pendidikan terakhir pasien SMA. Tingkat pengetahuan pasien kurang

tentang penyakitnya.

Economic Pasien sebagai ibu rumah tangga.

Setiap bulan mendapat uang dari
suaminya. Uang tersebut cukup
untuk memenuhi kebutuhan.

Medical Pasien menggunakan jaminan BPJS

mandiri. Akses ke fasilitas kesehatan
mudah. Pasien rutin kontrol ke
fasilitas kesehatan.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang
mungkin mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal:
perceraian, kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah
rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
1978 20 tahun Menikah
1979 21 tahun Anak pertama lahir
1983 25 tahun Anak kedua lahir
2006 48 tahun Ibu pasien meninggal Stress psikologis
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2008 50 tahun Pasien pindah rumah Stress psikologis

2008 50 tahun Pasien berhenti bekerja, karena tidak Stress psikologi
diperbolehkan oleh suami
2011 53 tahun Pasien pertama kali didiagnosis hipertensi
2012 54 tahun Pasien pertama kali didiagnosis diabetes
mellitus

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
- Rumah yang ditinggali merupakan rumah warisan dari orangtua pasien.
- Lokasi rumah terletak dipemukiman yang padat penduduk beralamat Banyumeneng
RT 16, Banyuraden, Gamping.
- Rumah memiliki satu lantai, ukuran rumah ± 120 m2, dinding rumah terbuat dari
semen, lantai keramik, atap terbuat dari genteng, Bangunan permanen, tembok
sebagai pembatas langsung dengan rumah tetangga dan tidak berjarak. Rumah tidak
memiliki pekarangan dan mempunyai halaman.
- Kebersihan di dalam rumah cukup baik, barang-barang cukup tersusun rapi, pasien
tidak memiliki hewan peliharaan.
- Pencahayaan dan ventilasi dalam rumah kurang baik karena tidak setiap ruangan
memiliki jendela. Hanya ruang keluarga saja yang terang karena mendapat cahaya
langsung dari pintu yang dibuka.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

- Jarak antara rumah satu dan rumah lainya pada lingkungan tempat tinggal pasien
sangat sempit .
- Sumber air bersih : sumur
- Jamban keluarga : Terdapat 1 buah kamar mandi dengan 1 jamban duduk, dan
ember sebagai bak mandi. Kesan kamar mandi bersih, tidak bau dan terawat.
- Pembuangan sampah : tempat sampah berada didalam dan diluar rumah.
- Pembuangan limbah : limbah rumah tangga dibuang melalui saluran selokan

3. Denah Rumah

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan: Rumah Tangga tidak ber-PHBS

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
1. 15 November Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
2018 Penilaian keluarga
Penilaian kondisi rumah dan keluarga
Rencana dilakukan home visit ke-2 untuk mengedukasi
pasien

2. 17 November Memberikan edukasi tentang penyakit, gejalanya,

2018 komplikasi dan prognosisnya serta gaya hidup yang baik.

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual

Wanita Lanjut Usia dengan Pengetahuan Yang Kurang Tentang Penyakitnya Pada
Rumah Tangga Yang Tidak Ber-PHBS.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)

Hipertensi Esensial Stage I dan Diabetes Mellitus Tipe II Tidak Terkendali Pada
Wanita Lanjut Usia dengan Pengetahuan Yang Kurang dan Tidak Peduli Terhadap
Penyakitnya Pada Rumah Tangga Yang Tidak Ber-PHBS.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

O. RENCANA PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

A. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan minimal ada satu anggota keluarga yang ikut mendengarkan,
terkait :
- Gambaran tentang HT yang merupakan penyakit kronis tidak dapat disembuhkan tetapi
dapat dikendalikan tergantung perilaku kesehatan dari pasien
- Gambaran tentang Diabetes Mellitus mengenai fakor resiko, gejala, dan komplikasi
jangka panjang yang dapat terjadi.
- Pentingnya modifikasi gaya hidup, terutama dalam hal pola makan, aktivitas fisik yang
teratur, serta istirahat yang adekuat.
- Pentingnya minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
- Pentingnya kontrol penyakitnya ke dokter tiap 1 bulan sekali untuk memonitor
perkembangan kesehatan.
- Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan sehari-hari.
- Pentingnya dukungan keluarga pada pasien dalam pengelolaan penyakitnya

B. Upaya Preventif:
- Menerapkan pola makan DASH dengan menerapkan pola makan dengan memperbanyak
konsumsi buah dan sayur, mengurangi asupan garam, mengurangi makanan berminyak
dan bersantan.
- Menerapkan prinsip pola makan 3J yang mecakup jumlah, jenis, jadwal. Tidak
mengkonsumsi manis dan mengurangi yang berkarbohidrat, membagi jadwal makan
menjadi 5-6x sehari dengan porsi kecil dengan tetap memenuh kebutuhan
- Kebutuhan kalori pada pasien ini adalah ±1125 KKal/hari
- Melakukan manajemen stress yang baik dengan metode 4A (avoid, after, accept,
adapt) yaitu dengan menyediakan waktu untuk bersantai dan tetap bersosialisasi dengan
orang lain.
- Melakukan aktivitas fisik secara teratur selama 30 menit/hari.
- Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
- Menghindari asap rokok.
- Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
- Melakukan kontrol rutin ke dokter untuk penyakitnya tiap 1 bulan sekali atau jika ada
keluhan.
- Konseling CEA untuk mengatasi pengetahuan pasien yang rendah dan mispresepsi akan
penyakitnya.

C. Upaya Kuratif:
R/ Captopril mg 25 No. XLV
S 3 dd tab 1

R/ Metformin mg 500 No. XLV

S 3 dd tab 1

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

D. Upaya Rehabilitatif:
- Mengajak pasien untuk melakukan senam kaki diabetes untuk mencegah terjadinya
komplikasi lanjut dari diabetes.

E. Upaya Paliatif :
- Menjaga keseimbangan psikologis dan spiritual dengan mendekatkan diri terhadap Tuhan
dan keluarga.

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018