Palangka Raya, 6 Maret 2019

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Pelaksanaan Kegiatan Penyuluhan

Kepada Yth
Kepala Sekolah SMP Satu Atap Tumbang Tungku
Di
Tempat

Sehubungan akan diadakannya penyuluhan mengenai Kesehatan Reproduksi Remaja

(Seks Bebas, Kehamilan Remaja, dan Senam Dismenore) sebagai salah satu program kerja
mahasiswa PKL Kebidanan Komunitas yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Jumat, 22 Maret 2019
Waktu : 08.00 WIB – selesai
Maka kami memohon agar kiranya Bapak/Ibu dapat memberikan izin untuk
menggunakan sekolah yang Bapak/Ibu pimpin dalam pelaksanaan kegiatan ini, serta
mengizinkan siswa-siswi Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/Ibu
kampi ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 6 Maret 2019

Dosen Pembimbing/Penganggungjawab Koor. Keiatan Penyuluhan

Yeni Lucin, S.Kep., MPH Yeni Sintya

NIP. 19650727 198602 2 001 NIM. PO.62.24.2.15.186