LAMPIRAN 1b : KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 6 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2004

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 821.2 / 22 / IX / 518 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anie Mursiastuti, M.Kes

NIP : 19621001 199303 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Eny Setyaningsih

NIP : 19690911 199103 2 007
Pangkat,Gol/Ruang : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor : Pem.D / 61.A / 820 / D. 4 tanggal 31
Juli 2015, telah nyata melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal : 01 Agustus 2015 dan
berdasarkan Peraturan Presiden nomor 54 Tahun 2007, yang bersangkutan berhak menerima
tunjangan jabatan fungsional Perawat Pelaksana sebesar Rp 265.000,- (Dua ratus enam puluh
lima ribu rupiah) sebulan terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan
Aset Kabupaten Kulon Progo.

Wates, September 2015

Yang membuat pernyataan

drg.Anie Mursiastuti, M.Kes

Pembina, IV/a
NIP. 19621001 199303 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara di Yogyakarta
3. Pejabat Pembuat Daftar gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
 LAMPIRAN 1c : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 6 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2004

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN JABATAN

Nomor : 821.2 / 22 / IX / 518 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anie Mursiastuti, M.Kes

NIP : 19621001 199303 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Eny Setyaningsih

NIP : 19690911 199103 2 007
Pangkat,Gol/Ruang : Pengatur TK I, II/d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor : Pem.D / 61.A / 820 / D. 4 tanggal 31
Juli 2015, telah menduduki jabatan Perawat Pelaksana pada UPTD Puskesmas Wates Dinas
Kesehatan Kabupaten Kulon Progo dan pada tanggal : 01 Agustus 2015 masih menduduki
jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden nomor 54 Tahun 2007, yang bersangkutan berhak menerima
tunjangan jabatan fungsional Perawat Pelaksana sebesar Rp 265.000,- (Dua ratus enam puluh
lima ribu rupiah) sebulan terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan
Aset Kabupaten Kulon Progo.

Wates, September 2015

Yang membuat pernyataan

drg.Anie Mursiastuti, M.Kes

Pembina, IV/a
NIP. 19621001 199303 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara di Yogyakarta
3. Pejabat Pembuat Daftar gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
 LAMPIRAN 1b : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 6 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2004

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 840 / / IV / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anie Mursiastuti, M.Kes

NIP : 19621001 199303 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Mariska Swa Cahayarsi, A.Md.Per.Kes

NIP : 19861227 201001 2 003
Pangkat,Gol/Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perekam Medis Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor : Pem.D / 8 / 820 / D. 4 tanggal 10 April
2017 telah melaksanakan tugas sebagai Perekam Medis Pelaksana Lanjutan terhitung mulai
tanggal : 01 Januari 2017 sampai sekarang dan berdasarkan Peraturan Presiden nomor 54 Tahun
2007, yang bersangkutan berhak menerima tunjangan jabatan fungsional Perekam Medis
Pelaksana Lanjutan sebesar Rp 450.000,- (Empat ratus lima puluh ribu rupiah) sebulan terhitung
mulai tanggal 01 Januari 2017

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Kulon Progo.

Wates, 19 April 2017

Yang membuat pernyataan

drg.Anie Mursiastuti, M.Kes

Pembina, IV/a
NIP. 19621001 199303 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara di Yogyakarta
3. Pejabat Pembuat Daftar gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
 LAMPIRAN 1c : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 6 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2004

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN JABATAN

Nomor : 840 / / IV / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anie Mursiastuti, M.Kes

NIP : 19621001 199303 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Mariska Swa Cahayarsi, A.Md.Per.Kes

NIP : 19861227 201001 2 003
Pangkat,Gol/Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perekam Medis Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor : Pem.D / 8 / 820 / D. 4 tanggal 10 April
2017 telah melaksanakan tugas sebagai Perekam Medis Pelaksana Lanjutan terhitung mulai
tanggal : 01 Januari 2017 sampai sekarang dan berdasarkan Peraturan Presiden nomor 54 Tahun
2007, yang bersangkutan berhak menerima tunjangan jabatan fungsional Perekam Medis
Pelaksana Lanjutan sebesar Rp 450.000,- (Empat ratus lima puluh ribu rupiah) sebulan terhitung
mulai tanggal 01 Januari 2017

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Kulon Progo.

Wates, 19 April 2017

Yang membuat pernyataan

drg.Anie Mursiastuti, M.Kes

Pembina, IV/a
NIP. 19621001 199303 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara di Yogyakarta
3. Pejabat Pembuat Daftar gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
 LAMPIRAN 1b : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 6 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2004

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 821.2 / 18 / XI / 649 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anie Mursiastuti, M.Kes

NIP : 19621001 199303 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Tri Handayani, Amd Keb. SKM

NIP : 19770401 200604 2 025
Pangkat,Gol/Ruang : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor : Pem.D / 69 / 820 / D. 4 tanggal 24
Agustus 2015, telah nyata melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal : 01 September
2015 dan berdasarkan Peraturan Presiden nomor 54 Tahun 2007, yang bersangkutan berhak
menerima tunjangan jabatan fungsional Bidan Pelaksana Lanjutan sebesar Rp 265.000,- (Dua
ratus enam puluh lima ribu rupiah) sebulan terhitung mulai tanggal 01 September 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan
Aset Kabupaten Kulon Progo.

Wates, 10 November 2015

Yang membuat pernyataan

drg.Anie Mursiastuti, M.Kes

Pembina, IV/a
NIP. 19621001 199303 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara di Yogyakarta
3. Pejabat Pembuat Daftar gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
 LAMPIRAN 1c : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 6 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2004

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN JABATAN

Nomor : 821.2 / 18 / XI / 649 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anie Mursiastuti, M.Kes

NIP : 19621001 199303 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Tri Handayani,Amd Keb. SKM

NIP : 19770401 200604 2 025
Pangkat,Gol/Ruang : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor : Pem.D / 69 / 820 / D. 4 tanggal 24
Agustus 2015, telah menduduki jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan pada UPTD Puskesmas
Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo dan pada tanggal : 01 September 2015 masih
menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden nomor 54 Tahun 2007, yang bersangkutan berhak menerima
tunjangan jabatan fungsional Bidan Pelaksanan Lanjutan sebesar Rp 265.000,- (Dua ratus enam
puluh lima ribu rupiah) sebulan terhitung mulai tanggal 01 September 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan
Aset Kabupaten Kulon Progo.

Wates, 10 November 2015

Yang membuat pernyataan

drg.Anie Mursiastuti, M.Kes

Pembina, IV/a
NIP. 19621001 199303 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara di Yogyakarta
3. Pejabat Pembuat Daftar gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
 LAMPIRAN 1b : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 6 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2004

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 840 / /V/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anie Mursiastuti, M.Kes

NIP : 19621001 199303 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dewi Fitrianingsih, A,Md

NIP : 19830707 200604 2 014
Pangkat,Gol/Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor : Pem.D / 6 / 820 / D. 4 tanggal 28
Februari 2017 telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Penyelia terhitung mulai tanggal : 01
Maret 2017 sampai sekarang dan berdasarkan Peraturan Presiden nomor 54 Tahun 2007, yang
bersangkutan berhak menerima tunjangan jabatan fungsional Perawat Penyelia sebesar Rp
500.000,- (Lima ratus ribu rupiah) sebulan terhitung mulai tanggal 01 Maret 2017

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Kulon Progo.

Wates, 09 Mei 2017

Yang membuat pernyataan

drg.Anie Mursiastuti, M.Kes

Pembina, IV/a
NIP. 19621001 199303 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara di Yogyakarta
3. Pejabat Pembuat Daftar gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
 LAMPIRAN 1c : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 6 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2004

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN JABATAN

Nomor : 840 / /V/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anie Mursiastuti, M.Kes

NIP : 19621001 199303 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dewi Fitrianingsih, A,Md

NIP : 19830707 200604 2 014
Pangkat,Gol/Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor : Pem.D / 6 / 820 / D. 4 tanggal 28
Februari 2017 telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Penyelia terhitung mulai tanggal : 01
Maret 2017 sampai sekarang dan berdasarkan Peraturan Presiden nomor 54 Tahun 2007, yang
bersangkutan berhak menerima tunjangan jabatan fungsional Perawat Penyelia sebesar Rp
500.000,- (Lima ratus ribu rupiah) sebulan terhitung mulai tanggal 01 Maret 2017

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Kulon Progo.

Wates, 09 Mei 2017

Yang membuat pernyataan

drg.Anie Mursiastuti, M.Kes

Pembina, IV/a
NIP. 19621001 199303 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara di Yogyakarta
3. Pejabat Pembuat Daftar gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
 LAMPIRAN 1b : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 6 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2004

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 821.2 / /V/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anie Mursiastuti, M.Kes

NIP : 19621001 199303 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Fitriana Nur Wety Eptikasari, A.Md

NIP : 19790930 200604 2 023
Pangkat,Gol/Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor : Pem.D / 6 / 820 / D. 4 tanggal
28 Februari 2017, telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Penyelia terhitung mulai tanggal :
01 Maret 2017 sampai sekarang dan berdasarkan Peraturan Presiden nomor 54 Tahun 2007,
yang bersangkutan berhak menerima tunjangan jabatan fungsional Perawat Penyelia sebesar
Rp 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) sebulan terhitung mulai tanggal 01 Maret 2017.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan
Aset Kabupaten Kulon Progo.

Wates, 10 November 2015

Yang membuat pernyataan

drg.Anie Mursiastuti, M.Kes

Pembina, IV/a
NIP. 19621001 199303 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara di Yogyakarta
3. Pejabat Pembuat Daftar gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
 LAMPIRAN 1c : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 6 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2004

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN JABATAN

Nomor : 821.2 / 18 / XI / 649 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Anie Mursiastuti, M.Kes

NIP : 19621001 199303 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wates
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Tri Handayani,Amd Keb. SKM

NIP : 19770401 200604 2 025
Pangkat,Gol/Ruang : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor : Pem.D / 69 / 820 / D. 4 tanggal 24
Agustus 2015, telah menduduki jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan pada UPTD Puskesmas
Wates Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo dan pada tanggal : 01 September 2015 masih
menduduki jabatan tersebut.

Berdasarkan Peraturan Presiden nomor 54 Tahun 2007, yang bersangkutan berhak menerima
tunjangan jabatan fungsional Bidan Pelaksanan Lanjutan sebesar Rp 265.000,- (Dua ratus enam
puluh lima ribu rupiah) sebulan terhitung mulai tanggal 01 September 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan
Aset Kabupaten Kulon Progo.

Wates, 10 November 2015

Yang membuat pernyataan

drg.Anie Mursiastuti, M.Kes

Pembina, IV/a
NIP. 19621001 199303 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian
2. Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara di Yogyakarta
3. Pejabat Pembuat Daftar gaji yang bersangkutan
4. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan