JUDUL

No. Dokumen : Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas Wates
No. Revisi :
SPO :
Tanggal Terbit
Puskesmas Halaman :
drg. Anie Mursiastuti, M.Kes.
Wates
NIP.196210011993032001

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan Bahan

6. Prosedur / Langkah-langkah

7. Unit terkait
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
Alamat : Jln. Wakhid Hasyim Triharjo Wates Kulon ProgoTelephon (0274) 774 436

NOTULEN
Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat sidang / Rapat :
Acara : 1. Pembukaan
2. Sosialisasi
3. Diskusi
4. Penutup …… menyesuaikan
Pimpinan Rapat :
Notulis :
Peserta Rapat : 1.
2.
Pembahasan :
Kesimpulan :

Notulis

………………….
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. SUMBER ANGGARAN
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN