SEKOLAH KEBANGSAAN DULANG,

06900 YAN, KEDAH, DARUL AMAN.

e-mel skdulang.ppdkmy@gmail.com
Tel / fax 04 4655643

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI SEKOLAH / LUAR SEKOLAH

Saya ___________ No. Kad Pengenalan _________________________________________
beralamat di __________________
No. Telefon _______mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah ;

Nama Murid
Tahun No. Kad Pengenalan Saya
dengan Sekolah SEKOLAH KEBANGSAAN DULANG ini
member kebenaran bertulis saya kepada anak jagaan saya untuk menyertai ;

2. Nama Program PERKHEMAHAN KEPIMPINAN KO KUIKULUM PERINGKAT Saya

DAERAH KUALA MUDA YAN
Tarikh /Hari 21 HINGGA 23 FEBRUARI 2019
Masa 1.30 Petang (Khamis) hingga 12 Tengahari ( Sabtu)
Tempat Pusat Kokurikulum Negeri Kedah
Anjuran PPD KMY
difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya
oleh Guru / Pegawai/ Urus setia yang telah diamanahkan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan sepanjang aktiviti / program tersebut.

3. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / aktiviti @ perjalanan /
semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai Urus setia menguruskan
bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.

4. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) * potong yang berkenaan

5. Jika berlaku sebarang kemalangan atau kecemasan semasa anak / tanggungan saya melibatkan diri
dalam kegiatan tersebut termasuk dalam perjalanan pergi dan balik, saya memberi kuasa penuh kepada
pihak sekolah untuk mengambil tindakan yang sewajarnya. Saya tidak akan membuat dakwaan di
mahkamah atau menuntut gantirugi terhadap pihak sekolah, Guru Besar atau guru-guru yang
berkenaan.

Tandatangan ibu bapa / penjaga : Disahkan Oleh Guru Besar ;

Nama ibu bapa / penjaga :
No. Kad Pengenalan :