FUNGSIONAL NEUROANATOMI DAN FISIOLOGIS SISTEM

PENGUNYAHAN

Makalah
Disusun untuk Memenuhi Tugas
Mata Kuliah Anatomi Terapan

Oleh :

Pembimbing :
Dr. Rudi Hartanto, drg., MS.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

PROSTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
2
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI........................................................................................................ i
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
BAB II FUNGSIONAL NEUROANATOMI DAN FISIOLOGIS SISTEM PENGUNYAHAN
........................................................................................................................ 2
2.1 Anatomi dan fungsi sistem neuromuskular...................................................2
2.1.1 Struktur neurologi ................................................................................................ 2
2.1.2 Otot-otot ................................................................................................................. 9
2.1.3 Fungsi Neuromuskular................................................................................................ 16
2.2 Fungsi Utama Sistem Pengunyahan ................................................................. 21
2.2.1 Mastikasi ...................................................................................................................... 21
2.3 Pertimbangan dari Nyeri Orofacial ............................................................. 35
2.3.1 Modulasi Nyeri............................................................................................................. 38
2.3.2 Tipe Nyeri ..................................................................................................................... 44
2.3.3 Efek Rangsang Pusat (The Central Excitatory Effect) ............................................ 46

i
 BAB I
PENDAHULUAN

Fungsi sistem pengunyahan kompleks. Kontraksi diskriminasi pada otot

kepala dan leher bervariasi diperlukan untuk menggerakkan mandibula secara
secara akurat dan membuat fungsi efektif. Sistem kontrol neurologic mengatur dan
mengkoordinasi aktivitas seluruh sistem pengunyahan keseluruhan. Sistem ini
terutama terdiri dari otot-otot dan sraf; sehingga disebut sistem neuromuskular.
Dasar pengertian anatomi dan fungsi sistem neuromuskular penting untuk mengerti
keterlibatan kontak gigi dan kondisi lain pada gerakan mandibular.
Makalah ini dibagi menjadi tiga bagian. Bagian pertama membahas detail
neuroanatomi dasar dan fungsi sistem neuromuskular. Kedua membahas aktivitas
fisiologik pengunyahan, penelanan dan bicara. Bagian ketiga membahas konsep
penting dan mekanisme yang diperlukan untuk mengerti nyeri orofasial.
Menyentuh konsep ini pada tiga bagian seharusnya meningkatkan kemampuan
klinisi untuk mengerti keluhan pasien dan menyediakan terapi efektif.

1
 BAB II
FUNGSIONAL NEUROANATOMI DAN FISIOLOGIS SISTEM
PENGUNYAHAN

2.1 Anatomi dan fungsi sistem neuromuskular

Untuk tujuan diskusi, sistem neuromuskular dibagi menjadi dua komponen
utama: struktur neurologik dan otot. Anatomi dan fungsi setiap komponen dibahas
terpisah, meskipun pada banyak contoh sulit untuk memisahkan fungsinya. Dengan
pengertian komponen-komponen ini, fungsi dasar neuromuskular dapat dibahas.

2.1.1 Struktur neurologi

2.1.1.1 Neuron
Unit struktural dasar dari sistem saraf adalah neuron. Neuron terbentuk dari
massa protoplasma yang disebut nerve cell body dan protoplasmic pocessed dari
nerve cell body yang disebut dendrit dan akson. Nerve cell body berlokasi pada
batang otak dan ditemukan pada substansi abu-abu sistem saraf pusat (SSP). Cell
bodies ditemukan diluar SSP dikelompokkan dalam ganglia. Akson (dari bahasa
Yunani axon, berarti sumbu) merupakan inti pusat yang membentuk bagian
pengatur penting pada neuron dan perluasannya pada sitoplasma dari sel saraf.
Banyak neuron dikelompokkan untuk membentuk serabut saraf. Neuron ini mampu
menghantarkan impuls elektrik dan kimia sepanjang sumbunya, sehingga
memungkinkan informasi melewati masuk dan keluar SSP. Tergantung pada lokasi
dan fungsinya, neuron disebut dengan istilah berbeda. Neuron aferen
menghantarkan impuls saraf kearah SSP, sementara neuron eferen
menghantarkannya ke perifer. Neuron internuncial atau interneurons, berada
seluruhnya dalam SSP. Neuron sensori pertama disebut neuron primer atau first-
order neuron. Second dan third-order sensory neuron merupakan interneuron.
Neuron motorik atau eferen membawa impuls neuron untuk membuat efek
muskular atau sekresi.
Impuls saraf di transmisikan dari satu neuron ke neuron lain hanya pada
synaptic junction, atau synapse, dimana prosesus kedua neuron berdekatan. Semua

2
sinapses afferen berlokasi dalam substansi abu-abu SSP; normalnya, tidak ada
koneksi perifer anatomis antara serabut-serabut sensoris. Semua koneksi antara SSP
dan transmisi perifer dari impuls sensoris dari satu serabut ke serabut lainnya adalah
abnormal.
2.1.1.2 Reseptor sensoris
Reseptor sensoris merupakan struktur neurologik atau organ yang berlokasi
pada seluruh jaringan tubuh yang menyediakan informasi pada CNS dengan jalan
neuron afferent tergantung keadaan jaringan. Seperti bagian lain tubuh, berbagai
tipe reseptor sensoris berlokasi diseluruh jaringan yang membuat sistem
penguyahan. Reseptor sensoris khusus menyediakan informasi spesifik untuk
neuron afferen dan kembali ke SSP.
Reseptor sensori ditemukan dalam jaringan perifer misalnya kulit dan
mukosa mulut yang disebut exteroceptor. Reseptor ini menyediakan informasi dari
jaringan exterior tubuh menuju SSP mengenai kondisi lingkungan. Ada
exteroceptor khusus untuk panas, dingin, sentuhan ringan dan tekanan. Ada juga
reseptor yang spesifik untuk rasa tidak nyaman dan sakit. Reseptor ini disebut
nosiseptor. Nosiseptor berlokasi tidak hanya pada jaringan perifer, tetapi juga
diseluruh tubuh.
Reseptor lain menyediakan informasi mengenai poisi dan gerakan
mandibula dan struktur oral yang berhubungan. Ini disebut proprioseptor dan
ditemukan pertama kali pada seluruh struktur muskuloskeletal. Reseptor yang
membawa informasi tergantung status organ internal disebut sebagai interoseptor.
Interoseptor memberikan informasi SSP mengenai status struktur internal dan
prosesus misalnya aliran darah, pencernaan dan pernapasan. Input konstan diterima
dari seluruh reseptor ini mengijinkan cortex dan batang otak untuk mengkoordinasi
aksi otot individual atau kelompok otot untuk memberikan respon yang tepat.
Informasi dari jaringan diluar SSP harus ditransfer kedalam SSP dan ke
sentral yang lebih tinggi pada batang otak dan cortex untuk interpretasi dan
evaluasi. Sekali informasi ini dievaluasi, harus diambil aksi yang tepat. Pusat yang
lebih tinggi kemudian mengirim impuls ke bawah saraf tulang belakang dan keluar
ke perifer pada organ eferen untuk aksi yang diinginkan. Neuron afferent primer

3
(neuron first-order) menerima stimulus dari reseptor sensoris. Inpul ini dibawa oleh
neuron afferent primer kedalam SSP dengan jalan akar dorsal untuk bersinapsis
dalam tanduk dorsal saraf tulang belakang dengan neuron sekunder (second-
order)(Gambar 2.1). Badan sel dari neuron afferent primer berlokasi dalam dorsal
root ganglia. Impuls kemudian dibawa oleh second-order neuron melintasi saraf
tulang belang ke anterolateral spinothalamic pathway, yang naik ke pusat yang
lebih tinggi. Mungkin terdapat interneuron multiple (third-order, fourth-order, dlld)
terlibat pada transfer impuls ke talamus dan korteks. Ada juga interneuron berlokasi
dalam tanduk dorsal yang dapat terlibat dengan impuls selama sinapsis langsung
dengan neuron efferent yang diarahkan keluar dari SSP dengan cara akar ventral
untuk stimulasi organ efferen, misalnya otot.

Gambar 2.1 Gambaran grafis input saraf perifer ke dalam saraf tulang belakang.
Perhatikan bahwa first-order neuron (aferen primer) mmbawa input ke dalam
tanduk dorsal untuk bersinapsis dengan second-order neuron. Second-order neuron
kemudian melintas dan naik ke pusat yang lebih tinggi. Interneuron kecil
menghubungkan neuron aferen primer dengan neuron motor primer (eferen),
memungkinkan aktivitas lengkung refleks. Dorsal root ganglion (DRG)
mengandung badan sel neuron aferen primer.

2.1.1.3 Batang Otak dan Otak

Jika impuls saraf telah melewati second-order neuron, kemudian dibawa ke
pusat yang lebih tinggi untuk interpretasi dan evaluasi. Ada sejumlah pusat dalam
otak dan batang otak yang membantu memberi arti pada impuls ini. Harus diingat
bahwa sejumlah interneuron dapat terlibat dalam transmitting impuls ke pusat yang

4
lebih tinggi. Faktanya, kemampuan untuk mengikuti impuls melalui batang otak ke
korteks bukanlah pekerjaan mudah. Secara berurutan untuk membahas fungsi otot
dan nyeri pada teks ini, fungsi regio tertentu dari batang otak dan otak harus
dijelaskan. Penjelasan berikut merangkum bebrapa komponen fungsional penting
dari SSP; tulisan lain dapat dikonsulkan untuk rangkuman yang lebih lengkap.
Gambar 2.2 adalah penjelasan grafis dari daerah fungsional otak dan batang
otak pada bagian ini. Pengertian daerah ini dan fungsinya sangat membantudalam
menangani nyeri orofasial. Daerah penting dibahas dibawah merupakan spinal
track nucleus, pembentukan retikular, talamus, hipotalamus, struktur limbik dan
corteks. Mereka dibahas berurutan dimana impuls neural berjalan menuju pusat
yang lebih tinggi.

Gambar 2.2 Gambaran grafis saraf trigeminal memasuki batang otak setinggi pons.
Neuron aferen primer (1st N) memasuki batang otak untuk bersinapsis dengan
second-order neuron (2nd N) dalamtrigeminal spinal tract nucleus (STN of V).
Spinal tract nucleus dibagi menjadi tiga bagian; subnukleus oralis (sno), subnukleus
interpolaris (sni) dan subnukleus caudalis (snc). Kompleks batang otak trigeminal
juga dibentuk dari motor nucleus V (MN of V) dan nukleus sensoris utama V (SN
of V). Badan sel saraf trigeminal terletak dalam ganglion Gasserian (GG). Sekali
second-order neuron menerima input, akan dibawa ke thalamus (Th) untuk
interpretasi.

5
1. Nuckleus spinal tract
Menyebar pada tubuh, neuron aferen primer bersinapsis dengan second-
order neuron dalam tanduk distal kolom spinal. Input afferent dari struktur wajah
dan mulut,bagaimanapun, tidak memasuki saraf tulang belakang melalui jalan saraf
spinal. Bahkan input sensori dari wajah dan mulut dibawa melalui nervus kranial
kelima, nervus triigeminal. Badan sel neuron aferen trigeminal terletak dalam
ganglion gasserian besar. Impuls dibawa oleh nervus trigeminal langsung masuk
kedalam batang otak pada regio pons untuk bersinapsis dalam nukleus spinal
trigeminal (Gambar 2.2). Regio batang otak ini secara struktural sama dengan
tanduk dorsal saraf tulang belakang. Faktanya bahkan dapat dihitung sebagai
perluasan tanduk dorsal dan kadang disebut sebagai tanduk dorsal medullar.
Kompleks trigeminal batang otak terdiri dari
(1) Nukleus trigeminal sensoris utama, yang dasarnya terletak dan menerima
peridontal an beberapa afferentpulpa, dan
(2) Spinal tract dari nukleus trigeminus, yang terletak lebih caudal. Spinal tract ini
dibagi menjadi (1) subnukleus oralis, (2) subnukleus interpolaris, dan (3)
subnukleus caudalis, yang berhubungan dengan tanduk dorsal medular. Pulpa gigi
aferen berjalan ke semua subnuklei tersebut. Subnukleus caudalis berimplikasi
khusus dalam mekanisme trigeminal nosiseptif pada dasar elektrofisiologis
observasi dari neuron nosiseptif. Subnukleus oralis muncul menjadi daerah
signifikan dari kompleks trigeminal batang otak untuk mekanisme nyeri oral.
Komponen lain dari kompleks trigeminal batang otak adalah nukleus motor
dari saraf kranial kelima. Daerah dari kompleks ini terlibat dengan interpretasi
impuls yang membutuhkan respon motor. Aktifitas motor refleks wajah dimulai
dari area ini dalam arah yang sama dengan aktivitas refleks spinal dalam tubuh.
2. Formasi retikular
Setelah neuron aferen primer berhubungan dalam spinal tract nucleus,
interneuron menghantarkan impuls ke pusat yang lebih tinggi. Interneuron naik
melalui jalan beberapa traktus melalui daerah batang otak yang disebut formasi
retikular. Dalam formasi retikular konsentrasi sel atau nuklei yang menunjukkan
“pusat” untuk berbagai fungsi. Formasi retikular memainkan peran sangat penting

6
dalam monitoring impuls yang memasuki batang otak. Formasi tersebut juga
mengontrol seluruh aktivitas otak dengan meningkatkan impuls ke otak atau
menghambat impuls. Bagian batang otak ini memiliki pengaruh penting pada nyeri
dan input sensoris lain.
3. Thalamus
Thalamus terletak pada pusat otak, dengan dikelilingi cerebrum dari atas
dan sisinya dan otak tengah dibawahnya (gambar 2.2). Ini terdiri dari sejumlah
nuklei yang berungsi bersama untuk mengganggu impuls. Thalamus disusun dari
sejumlah nuklei yang berfungsi menginterrupt impuls. Hampir semua impuls dari
bagian bawah otak seperti dari batang otak diteruskan melalui sinapsis dalam
thalamus sebelum diteruskan ke korteks cerebral. Thalamus berperan sebagai pusat
siar untuk hampir semua komunikasi antara brainsteem, serebellum dan cerebrum.
Ketika impuls naik ke thalamus, thalamus membuat assesment dan melangsungkan
impuls ke bagian yang tepat dalam pusat yang lebih tinggi untuk interpretasi dan
respon.
Jika membandingkan otak manusia dan komputer, thalamus disejajarkan
dengan keyboard, yang mengontrol fungsi dan meneruskan sinyal. Thalamus
mengarahkan korteks untuk aktivitas dan memungkinkan korteks untuk
berkomunikasi dengan bagian lain SSP. Tanpa thalamus, korteks tidak berguna.
4. Hipothalamus
Hipothalamus merupakan struktur kecil pada tengah dasar otak. Meskipun
kecil, fungsinya besar. Hipothalamus merupakan pusat utama otak untuk
mengontrol fungsi badan internal, misalnya temperatur tubuh, rasa lapar dan haus.
Stimulasi hipothalamus meliputi sistem nervus simpatetik diseluruh tubuh,
meningkatkan tingkat aktivitas banyak bagian internal tubuh, terutama detak
jantung dan menyebabkan konstriksi pembuluh darah. Dapat dilihat jelas bahwa
daerah kecil otak tersebut memiliki efek kuat pada seluruh fungsi. Akan dibahas
kemudia, peningkatan level stress emosional dapat menstimulasi hipothalamus
untuk meningkatkan regulasi sistem saraf simpatetik dan mempengaruhi impuls
nosiseptif memasuki otak. Pernyataan ini memiliki arti besar saat klinisi menangani
nyeri.

7
5. Struktur Limbik
Kata ‘limbik’ berarti batas. Sistem limbik meliputi struktur tepi cerbrum dan
diencephalon. Sturktur limbik berfungsi mengontrol emosi kita dan aktivitas
kebiasaan. Diantara struktur limbik tedapat nuklei atau pusat tanggung jawab untuk
sikap khusus misalna marah, kasar dan docility. Struktur limbik juga mengontrol
emosi misalnya depresi, kecemasan, takut dan paranoia. Sistem ini juga tampak
pada pusat nyeri atau senang yang pada tingkat intinctive menyebabkan sikap
individu menstimulasi kesenangan pada pusatnya dan jauh dari nyeri. Hal ini
umumnya tidak dirasakan dengan sadar tetapi lebih seperti insting dasar. Insting,
bagaimanapun akan membawa kebiasaan terhadap kesadaran. Sebagai contoh, jika
individu mengalami nyeri kronis, sikapnya akan mengarah pada penghindaran
terhadap semua stimulus yang meningkatkan nyeri. Seringkali penderita akan
menghindari hidup dan dapat terjadi perubahan mood misalnya depresi. Dipercaya
bahwa bagian struktur limbik berinteraksi danmembentuk hubungan dengan
korteks, mengkoordinasi fungsi sikap sadar cerebral dengan fungsi sikap sub sadar
pada bagian sistem limbik yang lebih dalam.
Impuls dari sistem limbik memimpin pada hipotalamus dapat memodifikasi
salah satu atau semua fungsi internal tubuh yang dikontrol oleh hipotalamus. Impuls
dari sistem limbik menyuplai kedalam otak tengah dan medulla dapat mengontrol
sikap misalnya terbangun, tidur, rasa tertarik dan attentiveness. Dengan pengertian
dasar fungsi limbik seseorang dapat dengan cepat mengerti akibat limbik pada
seluruh fungsinya. Sistem limbik memainkan peran penting pada masalah nyeri.
6. Korteks
Serebral korteks, utamanya disusun dari bahan abu-abu, merupakan bagian
luar cerebrum. Porsinya pada otak berhubungan dengan proses berpikir-bahkan
merkipun tidak dapat menydiakan berpikir tanpa aksi simultan dari struktur otak
yang lebih dalam – dan disini bahwa semua kepentingan memori disimpan. Ini juga
merupakan daerah yang bertanggung jawab untuk kemampuan kita untuk menerima
keterampilan otot. Kita masih tidak mengetahui mekasnisme dasar fisiologis
mengapa korteks serebral menyimpan memori atau pengetahuan keterampilan otot.

8
 Melalui kebanyakan perluasannya, korteks serebral adalah sekitar 6 mm
tebalnya dan mengandung 50 milyar sampai 80 milyar saral badan sel seluruhnya.
Mungkin satu milyar serabut saraf keluar dari korteks dan jumlah yang sama masuk
kedalam. Serabut saraf ini melewati bagian lain korteks ke dan dari struktur yang
lebih dalam, dan pada beberapa kasus menuju spinal cord
Daerah berbeda korteks serebral telah diidentifikasi memiliki fungsi
berbeda. Ada motor area yang telibat dalam koordinasi fungsi motor. Ada daerah
sensori yang menerima input somatosensoriutuk evaluasi. Ada juga daerah untuk
indra khusus, misalnya daerah visual dan auditori.
Jika kita membandingkan otak manusia dengan komputer, korteks serebral
akan menggambarkan drive hard disk yang menyimpan semua informasi memori
dan fungsi motor. Sekali lagi penting untuk mengingat thalamus (keyboard)
merupakan unit penting yang membuat korteks berfungsi.

2.1.2 Otot-otot
2.1.2.1 Motor Unit
Komponen dasar sistem neuromuskular merupakan unit motor yang terdiri
dari sejumlah serabut otot yang diinervasi oleh satu motor neuron. Setiap neuron
berhubungan dengan serabut otot pada motor end plate. Ketika neuron diaktivasi,
motor end plate distimulasi untuk melepaskan sejumlah kecil asetilkollin, yang
memicu depolarisasi serabut otot (gambar 2.3). Depolarisasi menyebabkan serabut
otot memendek atau kontraksi.

9
Gambar 2.3 Hubungan neuromuskular adalah hubungan antara neuron motor dan
otot. Acetylcholine disimpan dalam endplatesaraf; dilepaskan dalam celah sinaptik
yang memulai depolarisasi serabut otot, menyebabkan kontraksi otot.

Jumlah serabut otot yang diinervasi oleh satu motor neuron bervariasi
tergantung pada fungsi unit motor. Semakin sedikit serabut otot permotor neuron,
semakin berharga pergerakannya. Neuron motor tunggal dapat menginervasi hanya
dua atau tiga serabut otot, seperti pada otot siliary (yang mengontro lensa mata
dengan tepat). Sebaiknya satu neuron motor dapat menginervasi ratusan serabut
otot seperti pada otot yang besar (misalnya rektus femoris pada kaki). Ada
persamaan variasi dalam jumlah serabut otot per motor neuron antara otot
pengunyahan. Otot pterigoid lateral inferior cenderung memiliki rasio rendah
serabut otot-neuron motor dan mampu memyesuaikan panjang yang dibutuhkan
untuk beradaptasi pada perubahan horozontal dalam posisi mandibula. Sebaliknya,
masseter memiliki sejumlah besar serabut motor per neuron motor, yang
berhubungan dengan fungsi yang lebih besar dalam menyediakan gaya yang
diperlukan selama pengunyahan.

10
2.1.2.2 Otot
Ratusan sampai ribuan unit motor, bersama dengan pembuluh darah dan
saraf, dibungkus bersama oleh jaringan ikat dan fascia untuk membuat otot. Untuk
mengerti efek otot ini pada lainnya dan pada tulang tempat melekatnya, harus
diamati hubungan dasar skeletal dengan kepala dan leher. Tengkorak didukung
posisinya oleh tulang servikal. Faktanya jika tengkorak kering diletakkan pada
posisi seharusnya pada tulang servikal, tengkorak akan overbalanced ke anterior
dan jatuh kedepan dengan cepat. Keseimbangan bahkan lebih hilang jika
diperhitungkan posisi mandibula yang tergantung dibawah bagian anterior
tengkorak. Dapat dilihat bahwa tidak ada keseimbangan komponen skeletal dari
kepala dan leher. Otot-otot diperlukan untuk menangani ketidak seimbangan berat
dan massa. Jika kepala akan dijaga pada posisi tegak sehingga memungkinkan
untuk melihat ke depan, otot yang melekat pada aspek posterior tengkorak ke tulang
sevikal dan bagian bahu harus berkontraksi. Beberapa otot yang bertanggung jawab
untuk fungsi ini adalah trapezius, sternocleidomastoideus, splenius capitis dan
longus capitis. Bagaimanapun jika memungkinkan otot-otot ini untuk overkontraksi
dan langsung untuk melihat terlalu jauh ke atas. Untuk melawan aksi ini, kelompok
otot antagonis ada pada bagian anterior kepala; masseter (bergabung dengan
mandibula ke tengkorak), suprahyoid (bergabung dengan tulang hyoid ke sternum
dan clavikula). Ketika otot-otot ini berkontraksi, kepala direndahkan. Sehingga ada
keseimbangan gaya muskular yang menjaga kepala pada tempat yang diinginkan
(gambar 2.4). Otot-otot ini, ditambah lainnya, juga menjaga posisitepat sisi ke sisi
dan rotasi kepala.

11
Gambar 2.4 Keseimbangan tepat dan kompleks otot kepala dan leher harus ada
untuk menjaga posisi dan fungsi kepala yang tepat. A, Sistem otot. B, Setiap otot
besar beraksi seperti tali elastik. Tekanan harus disebarkan merata untuk
keseimbangan yang menjaga posisi kepala yang diinginkan. Jika satu tali elastik
putus, keseimbangan seluruh sistem terganggu dan posisi kepala berubah.

Fungsi Otot
Motor unit dapat membawa hanya satu aksi: kontraksi atau memendek.
Seluruh otot memiliki tiga fungsi potensial: (1) Ketika sejumlah besar motor unit
pada otot terstimulasi, terjadi kontraksi atau pemendekan seluruh otot. Tipe
pemendekan dibawah beban konstan disebut kontraksi isotonik, yang terjadi dalam
masseter ketika mandibula terangkat, mendorong gigi melalui bolus makanan. (2)
Ketika sejumlah motor unit berkontraksi pada oposisi untuk memberikan gaya,
fungsi resultan otot ditahan atau rahan stabil. Kontraksi ini tanpa pemendekan
disebut kontraksi isometrik, dan terjadi dalam masseter ketika objek ditahan
diantara gigi (contohnya pipa atau pensil). (3) Sebuah otot juga berfungsi melalui
relaksasi terkontrol. Ketika stimulasi motor unit terputus, serabut motor unit
istirahat dan kembali ke panjang normalnya. Dengan mengontrol penurunan
stimulasi motor unit panjang otot yang tepat dapat terjadi yang mengijinkan gerakan
halus dan lembut. Tipe relaksasi terkontrol ini diamati dalam masseter ketika mulut
terbuka untuk menerima bolus makanan baru selama pengunyahan.
Menggunakan ketiga fungsi ini, otot kepala dan leher menjaga posisi kepala
yang diinginkan secara konstan. Kesimbangan erjadi antara otot yang berfungsi

12
menaikkan kepala dan yang berfungsi menekannya. Selama gerakan ringan, setiap
otot berfungsi dalam harmoni dengan lainnya untuk melakukan gerakan yang
diinginkan. Jika kepala berputar ke kanan, otot tertentu harus memendek (kontraksi
isotonik), yang lain harus relaks (relaksasi terkontrol) dan yang lain harus
menstabilkan atau menahan hubungan tertentu (kontraksi isometrik). Sistem
kontrol yang memuaskan diperlukan untuk mengkoordinasi keseimbangan otot ini.
Ketiga tipe aktivitas otot terlihat selama fungsi rutin kepala dan leher. Ada
tipe lain aktivitas otot yang disebut kontraksi eksentrik, yang dapat terjadi selama
kondisi tertentu. Tipe kontraksi ini sering melukai jaringan otot. Kontraksi
eksentrik mengacu pada pemaksaan pemanjangan otot bersamaan dengan otot
berkontraksi. Contoh kontraksi eksentrik terjadi dengan hubungan kerusakan
jaringan selama luka extension-flexion (whiplsh injury). Pada momen yang tepat
saat luka kendaraan bermotor, otot servikal berkontraksi untuk mendukung kepala
dan menahan gerakan. Jika hantaman besar, perubahan tiba-tiba pada inersia kepala
menyebabkannya bergerak sementara otot berkontraksi mencoba mendukungnya.
Hal ini mengakibatkan pemanjangan mendadak otot ini selagi mereka berkontraksi.
Tipe pemanjangan mendadak selama otot berkontraksi sering menyebabkan luka
dan dibahas pada bagian nyeri otot.

2.1.2.4 Reseptor Sensoris Otot

Seperti unit muskuloskeletal lain, sistem pengunyahan mengatur empat tipe
besat resptor sensoris (proprioseptor) untuk memonitor status strukturnya: (1)
muscle spindles, dimana organ reseptor khusus ditemukan pada jaringan otot; (2)
organ golgi tendon, terletak dalam tendon; (3) pacinian corpuscle, terletak dalam
tendon, sendi, periosteum, fascia dan jaringan subcutaneus; dan (4) nosiseptor,
ditemukan secara umum diseluruh jaringan sistem pengunyahan.
1. Spindle Otot
Otot skeletal terdiri dari dua tipe serabut otot. Yang pertama adalah serabut
extrafusal, yang kontraktil dan membuat ketebalan otot; yang lain adalah serabut
intrafusal, yang hanya berkontraksi permenit. Bundel dari serabut otot intrafusal
diikat oleh lapisan jaringan ikat yang disebut muscle spindle (gambar 2.5). Muscle

13
spindle terutama memonitor tekanan pada otot skeletal. Mereka berselang diseluruh
otot dan paralel dengan serabut ekstrafusal. Antara setiap spindle, nuklei serabut
intrafusal disusun dalam dua bentuk: chainlike (nuclear-chain type) dan clumped
(nuclear-bag type).

Gambar 2.5 Muscle spindle

Dua tipe saraf aferen, diklasifikasikan tergantung pada diameternya,

mensuplai serabut intrafusal. Serabut yang lebih besar menghantarkan impuls pada
kecepatan tinggi dan memiliki sedikit gangguan. Yang berakhir pada regio pusat
serabut intrafusal adalah grup yang lebih besar (Ia, A-alpha) (dibahas kemudian)
dan disebut untuk menjadi akhiran primer (disebut annulospiral ending). Yang
berakhir pada kutub spindle (jauh dari regio pusat) merupakan kelompok yang lebih
kecil (II, A-beta) dan secondary endings (disebut flower-spray endings).
Serabut intrafusal muscle spindle diatur paralel terhadap serabut extrafusal
otot; sehingga ketika otot meregang, demikian juga serabut intrafusal. Peregangan
ini dimonitor pada regio nuclear-chain dan nuclear-bag. Akhiran annulospiral dan
flower-spray diaktivasi oleh regangan dan neuron afferent membawa impuls neural

14
ini ke SSP. Neuron afferent berasal dalam muscle spindle dari otot pengunyahan
memiliki badan sel dalam nukleus mesencephalic nucleus.
Serabut intrafusal menerima inervasi efferent dari serabut saraf fusimotor.
Serabut ini memberikan klasifikasi alfabetikal pada serabut gamma atau gamma
efferent untuk membedakan mereka dari serabut saraf alpha yang mensuplai serabut
ekstrafusal. Seperti serabut eferen lain, serabut gamma eferen berasal dari SSP;
ketika distimulasi, mereka menyebabkan kontraksi serabut intrafusal. Ketika
serabut intrafusal berkontraksi, daerah nuclear-chain dan nuclear-bag meregang,
yang diingat seperti seluruh otot meregang dan aktivitas aferent dimulai. Sehingga
ada dua tindakan dimana serabut aferen muscle spindle dapat distimulasi:
peregangan umum dari seluruh otto melalui gamma eferen. Muscle spindle hanya
dapat mendaftarkan peregangan; mereka tidak dapat membedakan kedua aktivitas
ini. Sehingga aktivitas ini diingat sebagai aktivitas yang sama oleh SSP.
Serabut otot ekstrafusal menerima inervasi melalui neuron motor eferen aa.
Kebanyakan memiliki badan sel dalam nukleus motor trigeminal. Stimulasi neuron
ini menyebabkan kontraksi kelompok serabut otot ekstrafusal (motor unit).
Dari pandangan fungsional, muscle spindle bertindak sebagai sistem
monitor pemanjangan. Hal ini secara kontasn memberikan informasi tergantung
dari pernyataan elongasi atau kontraksi otot kembali ke SSP. Ketika otot meregang
tiba-tiba, kedua serabut extrafusal dan intrafusal berelongasi. Peregangan spindle
menyebabkan hambatan kelompok I dan II saraf aferent ke SSP. Ketika neuron
motor eferen alpha distimulasi, serabut extrafusal otot berkontraksi dan spindle
memendek. Pemendekan ini mengurangi output aferen spindle. Jika tidak ada
sistem eferen gamma, penghentian total aktivitas spindle akan terjadi selama
kontraksi otot. Seperti dijelaskan sebelumnya, stimulasi eferen gamma
menyebabkan serabut intrafusal muscle spindel berkontraksi. Hal ini akan
memperoleh aktivitas aferen dari spindle bahkan ketika otot berkontraksi. Gamma
eferen drive dapat menjaga kontraksi otot.
2. Organ Tendon Golgi
Organ golgi terletak diantara serabut otot dan perlekatannya dengan tulang.
Berperan dalam pengaturan refleks dan sensitifitas selama fungsi. Tugas utamanya

15
memonitor tegangan yang dibantu dengan spindel otot yang berperan memonitor
panjang otot.
Organ golgi muncul bersamaan dengan spindel otot tetapi tidak pada posisi
sejajar. Setiap elemen sensoris ini mengandung serat tendinous yang dilingkupi
oleh rongga limfatik dan terbungkus kapsul fibrosa. Tegangan pada tendon
merangsang penerimaan pada organ tendon golgi. Kontraksi otot juga menstimulasi
organ, begitu pula dengan peregangan yang menyebabkan tarikan pada otot dan
menstimulasi organ.
3. Korpus Paccini
Korpus ini merupakan organ oval besar terdiri atas lamela konsentris dari
jaringan ikat. Organ ini terdistribusi secara luas dan berperan dalam persepsi
gerakan dan tekanan yang kuat. Pada ujung korpuskel terdapat inti yang berisi
ujung saraf. Organ ini ditemukan di tendon, persendian, periosteum, insersi tendon,
fascia dan jaringan subkutan. Tekanan akan mendeformasi organ dan merangsang
pembuluh saraf.
4. Nosiseptor
Secara umum nosiseptor adalah reseptor sensoris yang menyampaikan
rangsang nyeri akibat cedera dan menghantarkannya ke pusat saraf sensoris melalui
serabut saraf aferen. Reseptor ini berada hampir diseluruh jaringan pada sistem
pengunyahan. Fungsi reseptor ini adalah memonitor kondisi, posisi, dan gerakan
dari jaringan pada saat fungsi pengunyahan. Beberapa jenis umumnya adalah
respon lainnya terhadap berbagai macam rangsangan, dari sensasi taktil/sentuhan
sampai terjadi rasa sakit. Ketika terdapat situasi yang membahayakn dan berpotensi
mencederai jaringan reseptor mengirim informasi ke pusat saraf sensoris sebagai
sensasi nyeri atau tidak nyaman

2.1.3 Fungsi Neuromuskular

2.1.3.1 Fungsi Reseptor Sensoris
Keseimbangan kepala dan leher digambarkan sebagai hal yang dicapai oleh
umpan balik dari berbagai saraf sensoris. Ketika otot teregang secara pasif, spindel
menginformasikan CNS akan aktivitas ini. Kontraksi otot dimonitor oleh organ

16
golgi dan spindel otot. Pergerakan sendi dan otot merangsang korpus paccini.
Semua reseptor sensoris memberikan masukan ke pusat saraf sensoris. Batang otak
dan thalamus memonitor dan mengatur fungsi sitem pengunyahan. Ketika
informasi sensoris dianggap membahayakan, informasi akan diteruskan oleh
thalamus ke cortex otak pada pusat penentu keputusan.

2.1.3.2 Fungsi refleks sistem pengunyahan

Refleks adalah respon terhadap rangsang yang melalui neuron aferen ke
ujung saraf posterior pyang langsung diteruskan ke saraf eferen diteruskan ke
serabut otot. Meskipun informasinya sampai ke pada pusat saraf yang leih tinggi,
responnya diluar kendali sadar tanpa pengaruh batang otak maupun korex. Aksi
refleks dapat berupa monosinaptik maupun polisinaptik. Refleks mono sinaptik
terjadi bilamana saraf aferen menstimuli saraf eferen pada sistem saraf pusat.
Refleks polisinaptik muncul ketika saraf aferen merangsang satu atau lebih
interneuron pada sistem saraf pusat, yang diteruskan ke serabut saraf eferen.
Refleks utama yang terdapat dalam sistem mastikasi adalah refleks myotatik dan
refleks nosiseptif.
1. Refleks myotatik
Refleks merupakan refleks monosinaptik, yang terjadi ketika otot merengang
secara cepat, dan memicu refleks protektif untuk segera berkontraksi.. Refleks ini
dapat dicontohkan pada refleks gerakan lutut kaki. Pada sistem pengunyahan dapat
diamati saat dagu diarahkan secara cepat untuk membuka kebawah, hal ini akan
diantsipasi oleh otot maseter yang berkontraksi. Jalur penyampaian impuls dibawa
melalui saraf aferen dari spindel otot ke batang otak selanjutnya ke motor nukleus
trigeminal melalui jalur nukleus trigeminal mesencephalik. Impuls akan diteruskan
ke motor neuron eferen alfa untuk dilanjutkan ke serabut otot maseter (Gambar 2.6).
[1]

17
 Gambar 2.6 Skema refleks myotatik

Refleks myotatik muncul tanpa respon spesifik dari korteks dan sangat
penting dalam menentukan posisi istriahat dari rahang. Jika sistem otot yang
menyusun sistem pengunyahan dalam kondisi istirahat.Gaya gravitasi akan
menarik rahang ke bawah memisahkan permukaan artikulasi TMJ, untuk
mencegah terjadinya dislokasi, otot-otot elevator mandibula menahan dengan
kontraksi ringan yang disebut “tonus otot”.
Refleks myiotatik dapat juga dipengaruhi oleh pusat saraf yang lebih tinggi
melalui sistem fusimotor. Korteks dan batang otak akan membawa aktivitas gamma
dengan efisisensi yang meningkat ke serat intrafusal pada spindel. Aktivitas ini
menyebabkan serabut intrafusal kontraksi, menyebabkan peregangan kantung
nuklear dan area rantai nuklear dari spindel. Kondisi meregang ini mengurangi
regangan total yang dibutuhkan pada seluruh otot sebelum terjadi aktifitas spindel
afferen. Pusat saraf dengan menggunakan fusimotor dapat melakukan; (1)

18
Meningkatkan aktivitas gamma eferen, (2) Meningkatkan sensitivitas dari refleks
myiotatik, (3) Penurunan aktivitas gamma eferen dan menurunkan sensitivitas dari
gerakan refleks ini.
2.Refleks nosiseptif
Refleks nosiseptif disebut juga refleks flexor, merupakan refleks
polisinaptik akibat stimuli sakit dan bersifat protektif. Refleks ini dicontohkan bila
ekstermitas menyentuh permukaan panas, maka secara spontan individu akan
menariknya menjauhi permukaan panas tersebut. Pada sistem pengunyahan
gerakan refleks ini terjadi bilamana ketika kita mengunyah tiba-tiba terdapat
elemen yang keras, maka akan terjadi peningkatan beban kunyah pada gigi dan
langsung membebani jaringan periodontal menjadi stimulus nyeri. Efeknya otot
akan secara langsung membuka membebaskan oklusi. Mekanisme refleks ini
diawali dengan serabut saraf aferen primer membawa impuls ke nukleus traktur
spinal trigeminal, dimana terjadi persilangan sinaps sehingga impuls diteruskan ke
nukleus motor trigeminal. Stimulus diteruskan ke saraf eferen yang berbeda, bagi
otot pembukaan mandibula akan dirangsang untuk berkontraksi sehingga mulut
membuka, sedangkan pada otot penutupan mandibula dirangsang untuk relaksasi
melalui inhibitor interneuron (Gambar 2.7).

Gambar 2.7 Skema refleks nociseptif

19
2.1.3.3 Inervasi resiprokal
Sistem otot didesain untuk memiliki antagonisnya. Fungsinya untuk
menjaga keseimbangan fungsi maupun untuk refleks yang bersifat protektif.
Penutupan mandibula dilakukan oleh kontraksi otot temporal, medial pterygoid,
dan maseter dapat tercapai bilamana otot suprahyoid relaksi dan mengalami
elongasi. Fenomena ini memungkinkan dapat tercapai kontrol gerakan mandibula
yang lancar dan tepat. Otot-otot yang menopang kepala harus didukung oleh otot-
otot antagonisnya yang berada dalam tonus otot yang ringan. Hal ini bertujuan
untuk menempatkan kepala dalam posisi postural. Perbedaan kondisi antara tonus
otot dan kontraksi penuh adalah pada kontraksi penuh memerlukan aktivitas hampir
semua serat otot, yang akan membatasi suplai darah hingga akhirnya akan
menyebabkan lelah dan pegal.[1]

2.1.3.4 Pengaturan Aktivitas Otot

Semua input rangsang dari reseptor sensoris harus diterima oleh sistem saraf
pusat melalui serabut saraf aferen untuk dapat diolah menjadi gerakan mandibula
yang tepat. Batang otak dan korteks haruslah berasimilasi dan mengatur masukan
ini dan memeroduksi sinyal yang tepat pada pusat pergerakan melalui serabut saraf
eferen. Sistem ini bekerja dengan kontraksi satu kelompok kerja otot diikuti dengan
relaksi kelompok kerja otot lainnya. Aktivitas gamma eferen selalu aktif, sementara
alpha motor neuron selalu dalam kondisi siap secara reflektif menirma impulse dari
korteks maupun dari serabut otot. Pergerakan mandibula diatur oleh hubungan
antara gamma eferen, aferen spindel, dan alpha motor neuron.
Berbagai macam kondisi pada sistem pengunyahan dipengaruhi oleh
pergerakan dan fungsi mandibula. Reseptor sensoris pada jaringan periodontal,
periosteum, TMJ, lidah dan jaringan lunak lainnya terus memberikan masukan
kedalam otak untuk mengarahkan aktivitas otot.[1]
Pada batang otak terdapat kumpulan neuron yang mengatur aktivitas ritmik
otot seperti berjalan, bernafas, dan mengunyah. Kumpulan neuron ini dapat disebut
sebagai Pusat Pembuatan Pola (PPP). PPP bertanggung jawab untuk mengatur
waktu yang tepat untuk aktivitas otot-otot antagonistik sehingga didapatkan

20
gerakan yang harmonis. Serabut otot kemudian akan mempelajari pola gerkan pada
saat pengunyahan yang efisien dan meminimalisir terjadinya cedera. Pola gerakan
tersebut dinamakan engram. Pengunyahan merupakan gerakan subsadar yang dapat
diubah menjadi sadar pada saat kapan pun.[1]
Aktivitas pergerakkan otot dipengaruhi juga oleh kondisi emosional
seseorang. Kondisi emosional memengaruhi aktivitas otot melalui mekanisme:
1. Peningkatan stress emosional memicu struktur limbik dan hypothalamik,
mengaktifkan sistem gamma eferen. Peningkatan aktivitas gamma diikuti
oleh kontraksi serabut intrafusal, menyebabkan peregangan parsial dari
kawasan sensory di spindel otot. Kondisi peregangan parsial ini akan
mengurangi peregangan yang diperlukan untuk memicu refleks myotatik.
Hal ini mengakibatkan peningkatan tonus otot, dan meningkatkan
sensitivitas otot. Tonus otot yang meningkat menyebabkan kelelahan otot
dan tekanan pada TMJ.
2. Peningkatan aktivitas gamma juga dapat menyebabkan peningkatan jumlah
aktivitas otot yang irrelevant. Hal ini dipengaruhi oleh kerja formasi
reticular untuk melakukan aktivitas otot yang tidak semestinya, seperti;
menggigit kuku, bruxism maupun cleanching.

2.2 Fungsi Utama Sistem Pengunyahan

Sistem pengunyahan memiliki tiga fungsi utama, yaitu (1) pengunyahan, (2)
penelanan, (3) berbicara. Selain fungsi utama tersebut ada fungsi tambahan berupa
membantu pernafasan dan mengeksperesikan emosi. Fungsi pergerakan diatur oleh
kompleks neuromuskular. Semua input sensoris pada sistem pengunyahan diterima
dan diolah oleh PPP disertai dengan gerakan refleks yang sudah terbentuk
sebelumnya dan engram otot untuk mendapatkan fungsi yang diininkan. Pola oklusi
juga memainkan peranan penting dalam fungsi sistem pengunyahan.1

2.2.1 Mastikasi
Pengunyahan atau mastikasi didefinisikan sebagai tindakan mengunyah
makanan. Hal tersebut merupakan tahap awal pencernaan, ketika makanan dipecah

21
menjadi ukuran partikel kecil untuk memudahkan proses menelan. Mastikasi
adalah kegiatan yang paling menyenangkan yang menggunakan indera perasa,
sentuhan, dan aroma. Ketika seseorang lapar, pengunyahan adalah tindakan yang
menyenangkan dan memuaskan. Ketika perut penuh, umpan balik menghambat
perasaan positif ini.
Mastikasi mungkin memiliki efek relaksasi dengan mengurangi tonus otot dan
aktivitas gelisah. Mastikasi digambarkan sebagai memiliki kualitas yang
menenangkan. Mastikasi adalah fungsi kompleks yang menggunakan tidak hanya
otot, gigi, dan struktur pendukung periodontal, tetapi juga bibir, pipi , lidah, langit-
langit, dan kelenjar ludah. Kegiatan fungsional ini umumnya otomatis dan praktis
tidak disengaja, namun bila diinginkan, dapat dengan mudah dibawah kontrol
voluntary.
Proses pengunyahan mengikuti sebuah pola gerakan yang telah ditentukan
oleh PPP. Setiap pembukaan dan penutupan mandibula mewakili gerakan
pengunyahan. Pola pengunyahan (Chewing stroke) memiliki pola pergerakkan
yang mengikuti bentuk tetesan air. Fase penutupan dibagi menjadi dua yaitu; (1)
Fase penghancuran, dan (2) Fase pelumatan. (Gambar 2.8)

Gambar 2.8 Pola gerakan pengunyahan

2.2.1.1 Chewing Stroke

Mastikasi terdiri dari pemisahan dan penutupan yang berirama dan
terkontrol dengan baik dari gigi rahang atas dan rahang bawah. Aktivitas ini berada
di bawah kendali CPG yang terletak di batang otak. Setiap gerakan pembukaan dan

22
penutupan mandibula merupakan langkah mengunyah. Chewing stroke lengkap
memiliki apa yang digambarkan sebagai pola gerakan berbentuk air mata. Itu dapat
dibagi menjadi gerakan membuka dan menutup. Gerakan penutupan telah dibagi
lagi menjadi fase crushing dan fase grinding (Gbr. 2-8). Selama mastikasi, sapuan
kunyah yang sama diulangi berulang kali saat makanan dipecah. Ketika mandibula
dilacak dalam bidang frontal selama satu langkah mengunyah, berikut urutan yang
terjadi: Pada fase pembukaan, itu turun ke bawah dari posisi intersuspal ke titik di
mana tepi insisal dari tee berdebar sekitar 16 sampai 18 mm terpisah. Kemudian
bergerak lateral 5 hingga 6 mm dari garis tengah saat gerakan penutupan dimulai.
Fase pertama penutupan menjebak makanan di antara gigi dan disebut fase
menghancurkan. Ketika gigi saling mendekati, perpindahan lateral berkurang
sehingga ketika gigi hanya berjarak 3 mm, rahang menempati posisi hanya 3 sampai
4 mm secara lateral. posisi awal dari chewing stroke. Pada titik ini gigi diposisikan
sedemikian rupa sehingga cusp bukal dari gigi-geligi mandibula hampir secara
langsung di bawah cusp bukal gigi-geligi rahang atas pada sisi di mana mandibula
telah digeser. Saat menutup, bolus makanan terperangkap di antara gigi, pada
proses ini memulai fase penggilingan dari stroke penutupan. Selama fase
penggilingan, mandibula dipandu oleh permukaan oklusal gigi kembali ke posisi
interkuspal, yang menyebabkan cuspal miring gigi untuk saling bersilangan,
memungkinkan geser dan penggilingan bolus makanan.
Selama pembukaan, gigi seri bergerak sedikit anterior ke posisi
intercuspal (ICP) dan kemudian kembali dari posisi sedikit posterior. Molar
pertama juga telah dilacak pada sisi yang mandibula bergerak (sisi kerja). Molar
dimulai dengan gerakan anterior selama fase pembukaan dan gerakan yang lebih
posterior selama stroke penutupan. Condyle sisi kerja juga bergerak posterior
selama stroke penutupan (a) sampai penutupan akhir, ketika bergeser ke depan
anterior ke posisi interkuspal. Jika pergerakan gigi seri mandibula diikuti dalam
bidang sagital selama chewing stroke yang khas, akan terlihat bahwa selama fase
pembukaan mandibula bergerak sedikit ke depan (Gbr. 2-9). Selama fase penutupan
itu mengikuti jalur sedikit posterior, berakhir pada gerakan anterior kembali ke
posisi inter cuspal maksimum. Jumlah gerakan anterior tergantung pada pola kontak

23
gigi anterior dan tahap pengunyahan. Pada tahap awal, insisi makanan sering
diperlukan. Selama incisi mandibula bergerak maju dalam jarak yang signifikan,
tergantung pada penyelarasan dan posisi gigi seri yang berseberangan. Setelah
makanan telah diiris dan dibawa ke mulut, gerakan ke depan kurang diperlukan.
Pada tahap akhir pengunyahan, penghancuran bolus terkonsentrasi pada gigi
posterior dan sedikit pergerakan anterior terjadi; namun bahkan selama tahap akhir
pengunyahan, fase pembukaan lebih awal dari tahap penutupan.

Gambar 2-9 Chewing stroke pada bidang sagital sisi kerja. Selama pembukaan,
gigi seri bergerak sedikit anterior ke posisi intersuspal (ICP) dan kemudian kembali
dari posisi sedikit posterior. Molar pertama juga telah dilacak pada sisi yang
mandibula bergerak (sisi kerja). Molar dimulai dengan gerakan anterior selama fase
pembukaan dan gerakan yang lebih posterior selama stroke penutupan. Kondilus
sisi kerja juga bergerak posterior selama stroke penutupan (a) sampai penutupan
akhir, ketika bergeser ke anterior pada posisi interkuspal.

24
 Gambar 2.10 Chewing Stroke dalam bidang sagital sisi non-working.
Perhatikan bahwa molar pertama bergerak dari posisi interkupsal (IP) hampir
vertikal dengan sedikit gerakan tidak ke anterior maupun posterior. Posisi final dari
closing stroke juga hampir sepenuhnya vertikal. Kondilus dari sisi non-working
bergerak ke anterior saat pembukaan dan mengikuti arah yang hampir sama saat
kembali. Kondilus sisi non-working tidak pernah berada di posterior dari posisi
interkuspal.

Pergerakan molar pertama rahang bawah pada bidang sagital selama chewing
stroke bervariasi sesuai dengan sisi di mana orang tersebut mengunyah. Jika
mandibula bergerak ke sisi kanan, maka molar pertama kanan bergerak di jalur yang
sama dengan gigi seri. Dengan kata lain, molar bergerak sedikit ke depan selama
fase pembukaan dan menutup pada jalur yang sedikit posterior kemudian bergerak
ke anterior saat penutupan akhir yang ditandai dengan gigi berada pada posisi
interkupsal. Kondilus di sisi kanan juga mengikuti jalur ini, menutup pada posisi
sedikit posterior dengan gerakan anterior terakhir ke interkuspal (Gambar 2-10).
Jika molar pertama dilacak pada sisi yang berlawanan, ia akan terlihat
mengikuti pola yang berbeda. Ketika mandibula bergerak ke sisi kanan, molar
pertama mandibula kiri turun hampir secara vertikal, dengan sedikit gerakan
anterior atau posterior sampai fase pembukaan lengkap terjadi. Pada penutupan,
mandibula bergerak sedikit ke anterior dan gigi kembali hampir langsung ke
interkuspal (Gambar 2-10). Kondilus di sisi kiri juga mengikuti jalur yang mirip

25
dengan molar. Tidak ada gerakan anterior akhir ke posisi interkuspal pada molar
maupun kondilus.
Seperti halnya gerakan anterior, jumlah gerakan lateral mandibula
berhubungan dengan tahap pengunyahan. Ketika makanan dimasukkan ke dalam
mulut, jumlah gerakan lateral banyak dan kemudian menjadi lebih sedikit saat
makanan melunak. Jumlah gerakan lateral juga bervariasi sesuai dengan konsistensi
makanan (Gbr. 2-11). Semakin keras makanan, semakin banyak lateral closure
stroke. Kekerasan makanan juga memiliki efek pada jumlah chewing stroke yang
diperlukan sebelum menelan: semakin keras makanan, semakin banyak kunyah
yang dibutuhkan. Menariknya, dalam beberapa penelitian menyebutkan jumlah
chewing stroke tidak berubah dengan berbagai tekstur makanan. Ini mungkin
menunjukkan bahwa untuk beberapa penelitian CPG kurang dipengaruhi oleh input
sensorik dan lebih banyak oleh engram otot.

Gambar 2-11. Chewing stroke ( gambaran frontal). Mengunyah wortel (makanan

keras) menciptakan stroke yang lebih luas daripada mengunya keju ( makanan
lunak). Mengunyah permen karet menghasilkan chewing stroke yang lebih luas dan
lebar.

Meskipun pengunyahan dapat terjadi secara bilateral, sekitar 78% dari subyek
yang diamati memiliki sisi tertentu di mana sebagian besar dilakukan untuk
mengunyah. Biasanya sisi dengan jumlah kontak gigi yang lebih banyak selama

26
gerakan lateral. Sebagian lagi yang tidak mengunyah satu sisi menggunakan kedua
sisi untuk mengunyah. Seperti disebutkan dalam Bab 1, mengunyah di satu sisi
menyebabkan beban TMJ yang tidak merata. Dalam kondisi normal, ini tidak
menimbulkan masalah karena efek stabilisasi dari pterigoid lateral superior pada
disk.

2.2.1.2 Kontak Gigi selama Mastikasi

Studi awal menyarankan bahwa gigi tidak benar-benar kontak selama
pengunyahan. Spekulasi menyebutkan bahwa makanan di antara gigi, bersama
dengan respon akut dari system neuromuskuler, menghalangi kontak gigi. Namun
penelitian lain menyebutkan bahwa kontak gigi terjadi selama pengunyahan. Ketika
makanan dimasukkan ke dalam mulut, sedikit kontak terjadi. Ketika bolus semakin
halus, frekuensi kontak gigi meningkat. Di tahap akhir pengunyahan, tepat sebelum
menelan, kontak terjadi selama setiap stroke. Dua jenis kontak telah diidentifikasi:
(1) meluncur (gliding), yang terjadi ketika cuspal condong melewati satu sama lain
selama fase pembukaan dan penggilingan pengunyahan, dan (2) tunggal (single),
yang terjadi pada posisi interkuspal maksimum. Setiap orang memiliki beberapa
derajat kontak luncur. Persentase rata-rata kontak luncur yang terjadi selama
mengunyah adalah 60% selama fase penggilingan dan 56% selama fase
pembukaan. Rata-rata lama waktu kontak gigi selama pengunyahan adalah 194 ms.
Kontak ini mempengaruhi fase pembukaan awal dan fase penggilingan akhir dari
chewing stroke. Kondisi oklusal dapat memengaruhi seluruh chewing stroke.
Selama pengunyahan, kualitas dan kuantitas kontak gigi terus-menerus
menyampaikan informasi sensorik kembali ke SSP mengenai karakter chewing
stroke. Mekanisme umpan balik ini memungkinkan untuk perubahan pada chewing
stroke sesuai dengan makanan tertentu yang dikunyah. Secara umum, cusp yang
tinggi dan fossa yang dalam menyebabkan chewing stroke yang dominan vertikal,
di mana gigi yang rata atau aus menyebabkan chewing stroke lebih meluas. Ketika
gigi posterior bersentuhan dengan gerakan lateral yang tidak diinginkan, maloklusi
menghasilkan chewing stroke yang tidak teratur dan kurang berulang (Gbr. 2-12).

27
 Ketika chewing stroke orang normal dibandingkan dengan orang yang
memiliki nyeri TMJ, perbedaan yang nyata dapat terlihat. Orang normal
mengunyah dengan chewing stroke yang luas, lebih berulang, dan memiliki batas
yang pasti. Ketika chewing stroke orang dengan nyeri TMJ diamati, pola
pengulangan lebih sedikit. Guratannya jauh lebih pendek dan lebih lambat dan
memiliki jalur yang tidak teratur. Jalur yang lebih lambat, tidak teratur tetapi
berulang ini tampaknya berhubungan dengan pergerakan fungsional yang berubah
dari kondilus di mana rasa sakit itu berpusat.

Gambar 2-12. Gerakan mengunyah dan batasannya ( gambaran frontal) dengan sisi
kiri bekerja. Perhatikan bahwa kondisi oklusal memiliki efek tertanda pada chewing
stroke. A. Oklusi yang baik. B. Bruxism, C. Maloklusi.

2.2.1.3 Gaya Mastikasi

Kekuatan menggigit maksimum yang dapat diterapkan pada gigi bervariasi
dari individu ke individu. Secara umum ditemukan bahwa laki-laki dapat menggigit
lebih kuat daripada perempuan. Penelitian melaporkan bahwa beban menggigit
maksimum perempuan berkisar antara 79 hingga 99 lb (35,8 hingga 44,9 kg),
sedangkan beban menggigit pria bervariasi dari 118 hingga 142 lb (53,6 hingga 64,4
kg). Kekuatan gigitan maksimum terbesar yang dilaporkan adalah 975 lb (443 kg)
.

28
 Jumlah gaya maksimum yang diterapkan pada molar biasanya beberapa kali
lipat dari gaya pada gigi seri. Dalam penelitian lain kisaran gaya maksimum pada
molar pertama adalah 91 hingga 198 lb (41,3 hingga 89,8 kg), sedangkan gaya
maksimum yang diterapkan pada gigi seri sentral adalah 29 hingga 51 lb (13,2
hingga 23,1 kg).
Kekuatan menggigit maksimum tampaknya meningkat dengan
bertambahnya usia hingga remaja. Ini juga telah dibuktikan bahwa individu dapat
meningkatkan kekuatan menggigit maksimum dari waktu ke waktu dengan latihan
dan olahraga. Oleh karena itu seseorang yang dietnya mengandung persentase
tinggi makanan keras akan mengembangkan kekuatan menggigit yang lebih kuat.
Konsep ini dapat menjelaskan mengapa beberapa penelitian mengungkapkan
peningkatan kekuatan gigitan pada populasi Eskimo. Peningkatan kekuatan
menggigit juga dapat dikaitkan dengan hubungan kerangka wajah. Orang-orang
dengan divergensi maxilla dan mandibula umumnya tidak dapat memberikan
kekuatan sebanyak mungkin pada orang yang memiliki lengkung rahang atas dan
rahang bawah yang relatif paralel.
Jumlah kekuatan yang diletakkan pada gigi selama mastikasi sangat
bervariasi dari individu ke individu. Sebuah studi oleh Gibbs et al.melaporkan
bahwa fase penggilingan dari closure stroke rata-rata 58,7 lb pada gigi posterior. Ini
mewakili 36,2% dari kekuatan gigitan maksimum subjek. Sebuah studi sebelumnya
yang meneliti konsistensi makanan yang berbeda menunjukkan kekuatan yang jauh
lebih kecil. Anderson melaporkan bahwa mengunyah wortel menghasilkan sekitar
30 lb (14 kg) kekuatan pada gigi, sedangkan ketika mengunyah daging hanya
menghasilkan 16 lb (7 kg). Juga telah ditunjukkan bahwa nyeri gigi atau nyeri otot
mengurangi jumlah gaya yang dipakai selama mengunyah.
Selama mengunyah jumlah kekuatan terbesar ditempatkan pada daerah
molar pertama. Dengan makanan yang lebih keras, mengunyah terjadi terutama
pada daerah molar pertama dan kedua premolar. Kekuatan menggigit subjek dengan
gigi tiruan lengkap hanya seperempat dari subyek dengan gigi alami.

29
2.2.1.4 Peran dari jaringan lunak pada mastikasi
Mastikasi tidak dapat dilakukan tanpa bantuan struktur jaringan lunak
yang berdekatan. Saat makanan dimasukkan ke dalam mulut, bibir memandu dan
mengontrol asupan, serta menutup rongga mulut. Bibir sangat diperlukan saat
cairan dimasukkan. Lidah memainkan peran utama, tidak hanya dalam rasa tetapi
juga dalam manuver makanan di dalam rongga mulut untuk mengunyah yang
cukup. Ketika makanan dimasukkan, lidah sering memulai proses pemecahan
dengan menekannya pada langit-langit yang keras. Lidah kemudian mendorong
makanan ke permukaan oklusal gigi, di mana ia dapat dihancurkan selama chewing
stroke. Selama fase pembukaan dari chewing stroke berikutnya, lidah mereposisi
makanan yang dihancurkan sebagian ke gigi untuk penghancuran lebih lanjut.
Sementara memposisikan ulang makanan dari sisi lingual, otot buccinator (di pipi)
melakukan tugas yang sama dari sisi bukal. Makanan dengan demikian terus
menerus diganti pada permukaan oklusal gigi sampai ukuran partikel cukup kecil
untuk ditelan secara efisien. Lidah juga efektif dalam membagi makanan menjadi
bagian-bagian yang membutuhkan lebih banyak pengunyahan dan bagian-bagian
yang siap untuk ditelan. Setelah makan, lidah menyapu gigi untuk menghilangkan
sisa makanan yang telah terperangkap di rongga mulut.

2.2.2 Penelanan ( Deglutition)

Menelan adalah serangkaian kontraksi otot terkoordinasi yang
menggerakkan bolus makanan dari rongga mulut melalui kerongkongan ke perut.
Terdiri dari aktivitas volunteer, involunter, dan refleks. Keputusan untuk menelan
tergantung pada beberapa faktor: tingkat kehalusan makanan, intensitas rasa yang
diekstraksi, dan tingkat pelumasan bolus. Selama menelan bibir menutup, menyegel
rongga mulut. Gigi diangkat ke posisi intersuspal maksimum, menstabilkan
mandibula.
Stabilisasi mandibula adalah bagian penting dari menelan. Mandibula
harus fix sehingga kontraksi otot-otot suprahyoid dan infrahyoid dapat mengontrol
pergerakan yang tepat dari tulang hyoid yang dibutuhkan untuk menelan. Orang
dewasa normal yang menelan menggunakan gigi untuk stabilitas mandibula disebut

30
penelanan somatik. Ketika gigi tidak ada, seperti pada bayi, mandibula harus
dikuatkan dengan cara lain. Dalam penelanan bayi, atau penelanan
visceral, mandibula diperkuat dengan menempatkan lidah ke depan dan di antara
lengkung gigi atau bantalan gusi. Jenis menelan ini terjadi sampai gigi posterior
erupsi.
Ketika gigi posterior erupsi kedalam oklusi, gigi oklusi menguatkan
mandibula dan penelanan terjadi. Kadang-kadang transisi normal dari penelanan
visceral ke penelanan somatik tidak terjadi. Hal ini disebabkan oleh kurangnya
dukungan gigi karena posisi gigi atau hubungan lengkung yang kurang baik.
Penelanan infantil juga dapat terjadi ketika ketidaknyamanan terjadi selama kontak
gigi karena karies atau gigi yang sensitivitas. Retensi yang berlebihan pada
penelanan infantil dapat mengakibatkan perpindahan labial gigi anterior oleh otot
lidah yang kuat. Ini dapat hadir secara klinis sebagai open bite anterior (tidak ada
kontak gigi anterior). Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa adanya kondisi tongue-
thrusting tidak selalu menyebabkan perubahan posisi gigi.
Pada orang dewasa yang normal menelan, mandibula distabilkan oleh
kontak gigi. Kontak gigi rata-rata selama menelan berlangsung sekitar 683 ms. Ini
tiga kali lebih lama daripada selama pengunyahan. Gaya yang diterapkan pada gigi
selama menelan adalah sekitar 66,5 lb, yang merupakan 7,8 lb lebih besar dari gaya
yang terjadi selama pengunyahan.
Telah banyak diketahui saat mandibula dikatupkan kuat, posisinya
posterior atau retrusi. Jika gigi tidak pas dalam posisi yang sama, pergeseran ke
anterior terjadi pada posisi interkuspal. Studi menyatakan bahwa ketika kontak gigi
secara merata dan simultan pada posisi penutupan yang retrusi, otot-otot
pengunyahan tampaknya berfungsi pada tingkat aktivitas yang lebih rendah dan
lebih harmonis selama pengunyahan. Kualitas posisi intercuspal akan menentukan
posisi mandibula saat menelan, bukan hubungan yang retrusi dengan fossa.
Pergeseran anterior jarang terlihat selama fungsi. Engrams otot dan aktivitas refleks
mempertahankan penutupan mandibula ke dalam posisi intersuspal.
Meskipun menelan adalah satu tindakan berkelanjutan, Untuk tujuan
diskusi, ia dibagi menjadi tiga tahap (Gbr. 2-13).

31
 Gambar 2-13 Tiga Tahap Penelanan

2.2.2.1 Tahap Pertama

Tahap pertama menelan adalah volunter dan dimulai dengan pemisahan
selektif dari makanan yang dikunyah menjadi massa atau bolus. Pemisahan ini
sebagian besar dilakukan oleh lidah. Bolus ditempatkan pada dorsum lidah dan
ditekan ringan ke langit-langit mulut yang keras. Ujung lidah terletak di langit-
langit keras tepat di belakang gigi seri. Bibir ditutup, dan gigi disatukan. Adanya
bolus pada mukosa palatum memicu gelombang kontraksi refleks di lidah yang

32
menekan bolus ke belakang. Ketika bolus mencapai bagian belakang lidah, ia
dipindahkan ke faring.

2.2.2.2 Tahap Kedua

Setelah bolus mencapai faring, gelombang peristaltik yang disebabkan
oleh kontraksi otot-otot konstriktor faring membawanya ke esofagus. Langit-langit
lunak naik untuk menyentuh dinding faring posterior, menutup saluran hidung.
Epiglotis menghalangi jalan napas faring ke trakea dan menyimpan makanan di
kerongkongan. Selama tahap menelan ini, aktivitas otot faring membuka lubang
faring tuba eustachius, yang biasanya tertutup.Dua tahap pertama menelan bersama
ini berlangsung sekitar 1 detik.

2.2.2.3 Tahap Ketiga

Tahap ketiga menelan terdiri dari melewati bolus sepanjang esophagus
dan ke perut. Gelombang peristaltic membutuhkan waktu 6 hingga 7 detik untuk
membawa bolus melewati esphagus. Saat bolus mendekati cardiac sphincter,
sphincter rileks dan membiarkan bolus memasuki lambung. Di bagian atas esofagus
otot-otot kebanyakan bersifat volunter dan dapat digunakan untuk mengembalikan
makanan ke mulut bila diperlukan untuk pengunyahan yang lebih lengkap. Di
bagian bawah otot-otot sepenuhnya involunter.

2.2.2.4 Frekuensi penelanan

Studi telah menunjukkan bahwa siklus menelan terjadi 590 kali selama 24
jam: 146 siklus saat makan, 394 siklus antara waktu makan saat bangun, dan 50
siklus saat tidur. Tingkat yang lebih rendah dari aliran saliva selama tidur
menghasilkan lebih sedikit kebutuhan untuk menelan.

2.2.3 Berbicara
Berbicara adalah fungsi utama ketiga dari sistem pengunyahan. Itu terjadi
ketika volume udara dipaksa dari paru-paru oleh diafragma melalui laring dan
rongga mulut. Kontraksi dan relaksasi yang terkontrol dari pita suara atau pita laring

33
membuat suara dengan nada yang diinginkan. Begitu nada itu diproduksi, bentuk
yang tepat diasumsikan oleh mulut menentukan resonansi dan artikulasi yang tepat
suara. Karena suara diciptakan oleh pelepasan udara dari paru-paru, itu terjadi
selama tahap ekspirasi pernapasan. Inspirasi udara relatif cepat dan diambil di akhir
kalimat atau jeda. Ekspirasi yang diperpanjang memungkinkan serangkaian suku
kata, kata, atau frasa diucapkan.

2.2.3.1. Artikulasi dari suara

Dengan memvariasikan hubungan bibir dan lidah dengan langit-langit dan
gigi, seseorang dapat menghasilkan berbagai bunyi. Bunyi penting yang dibentuk
oleh bibir adalah huruf m, b, dan p. Selama ini terdengar bibir menyatu dan
bersentuhan. Gigi penting dalam membuat suara “S”. Tepi gigi insisivus rahang
atas dan bawah hampir mendekati (tetapi tidak menyentuh). Udara dilewatkan di
sela-sela gigi, dan suara itu tercipta. Lidah dan langit-langit sangat penting dalam
membentuk suara “D”. Ujung lidah menyentuh langit-langit mulut tepat di belakang
gigi seri.
Banyak suara juga dapat dibentuk dengan menggunakan kombinasi
struktur anatomi ini. Sebagai contoh, lidah menyentuh gigi seri atas untuk
membentuk suara “th”. Bibir bawah menyentuh tepi insisal gigi rahang atas untuk
membentuk bunyi “f” dan “v”. Untuk bunyi seperti “k” atau “g”, bagian posterior
lidah naik untuk menyentuh langit-langit lunak (Gbr. 2-14).
Selama tahap awal kehidupan, manusia diajari artikulasi suara yang tepat
untuk berbicara. Kontak gigi tidak terjadi selama bicara. Jika gigi malposisi
menyentuh gigi yang berseberangan selama bicara, input sensorik dari gigi dan
ligamen periodontal dengan cepat menyampaikan informasi ke SSP. SSP
menganggap ini berpotensi merusak dan segera mengubah pola bicara melalui jalur
saraf eferen. Pola bicara baru yang menghindari kontak gigi dikembangkan. Pola
baru ini dapat menyebabkan sedikit deviasi lateral mandibula untuk menghasilkan
suara yang diinginkan tanpa kontak gigi.

34
 Begitu bicara dipelajari, ia hampir seluruhnya berada di bawah kendali
sistem neuromuskuler yang tidak disadari. Dalam pengertian itu dapat dianggap
sebagai refleks yang dipelajari.

Gambar 2-14. Artikulasi dari suara diciptakan dari posisi yang spesifik dari bibir,
lidah, dan gigi

2.3 Pertimbangan dari Nyeri Orofacial

Rasa sakit adalah salah satu emosi negatif paling kuat yang dialami
manusia. Itu menuntut perhatian dan respon. Nyeri akut merupakan peringatan dari
suatu individu kepada suatu injuri. Nyeri akut menghasilkan perlindingan dari
pengaruh lingkungan (refleks nosiseptif). Ini adalah dasar untuk bertahan hidup dan
ada tujuannya. Namun, beberapa rasa sakit bertahan lebih lama dari waktu

35
penyembuhan normal dan karenanya tidak lagi memiliki nilai perlindungan. Rasa
sakit ini disebut kronis. Mereka dapat merusak jiwa manusia, yang mengarah pada
pengurangan kualitas hidup yang signifikan. Beberapa jenis nyeri kronis yang
paling umum berasal dari struktur muskuloskeletal. Nyeri punggung dan leher
kronis sangat sering terjadi pada populasi umum. Prevalensi nyeri leher selama 12
bulan berkisar antara 30% dan 50%. Dalam penelitian ini, pekerja berusia 30 hingga
64 tahun melaporkan mengalami nyeri muskuloskeletal pada bulan sebelumnya dan
20% dari mereka melaporkan beberapa lokasi nyeri. Rasa sakit ini biasanya rasa
sakit yang tumpul yang secara signifikan dapat menurunkan kemampuan individu
untuk berfungsi. Hilangnya fungsi ini semakin mempengaruhi kualitas hidup
individu. Diperkirakan 10% dari populasi umum yang berusia di atas 18 tahun
mengalami nyeri kelainan temporomandibular. Prevalensi nyeri ororfacial pada
populasi umum usia 30 hingga 31 tahun telah dilaporkan 23%. Dalam penelitian
lain, 23% hingga 24% dari populasi berusia 45 tahun melaporkan rasa sakit saat
mengunyah.
Rasa sakit kronis tidak hanya menghancurkan penderita secara individu
tetapi juga memiliki efek yang sangat besar pada masyarakat. Di Amerika Serikat,
sakit punggung pada pekerja usia 40 hingga 65 tahun membuat pengusaha
membayar sekitar $ 7,4 miliar setiap tahun dan nyeri leher membatasi aktivitas kerja
antara 1,7% dan 11,5%. Ketika dampak emosional dan ekonomi dari nyeri kronis
dinilai, jelas bahwa penyedia layanan kesehatan memiliki peran penting dalam
membantu meringankannya. Sayangnya sebagian besar penyedia layanan
kesehatan dilatih untuk mengelola nyeri akut dan bukan variasi kronis. Sebagai
penyedia layanan kesehatan, kita harus mengambil tanggung jawab merawat pasien
yang mengalami nyeri kronis
Rasa sakit kronis pada tungkai dan punggung sangat mempengaruhi
kualitas hidup, namun bagi pasien yang mengalami nyeri orofacial kronis, unsur-
unsur emosional tambahan menjadi pertimbangan penting. Sekitar 45% dari korteks
sensorik manusia berada pada wajah, mulut, dan struktur mulut (gambar 2-15).
Tingkat sensorik ini menunjukkan bahwa struktur ini memiliki makna signifikan
bagi individu. Pada kenyataannya, rasa sakit yang dirasakan dalam struktur ini

36
memiliki makna yang kuat bagi individu.misalnya, rasa sakit pada struktur orofasial
secara signifikan membatasi kemampuan untuk mengunyah, yang tentu saja
penting untuk kelangsungan hidup. Meskipun hari ini adalah mungkin untuk
mempertahankan hidup tanpa mengunyah (yaitu, dengan diet cair, sonde, dan
pemberian makanan intravena), kita tahu secara naluriah bahwa ketidakmampuan
untuk memberi makan mengancam keberadaan seseorang. Karena itu rasa sakit
kronis pada wajah mengancam kelangsungan hidup seseorang. Rasa sakit pada
struktur orofasial juga membahayakan kemampuan untuk berbicara, yang sangat
penting dalam masyarakat yang berkomunikasi. Rasa sakit orofacial kronis
membahayakan kemampuan individu untuk terlibat dalam masyarakat baik di
tempat kerja maupun bermain. Aspek ketiga dari nyeri orofacial kronis yang sering
tidak dikenali oleh klinisi adalah komponen emosional. Struktur orofasial sangat
penting bagi individu untuk ekspresi emosi. Senyum dan kerutan, dan tawa dan air
mata semuanya diungkapkan oleh wajah. Kegiatan intim seperti berciuman juga
dikompromikan oleh nyeri wajah. Sebagian besar dokter cukup menyadari
komponen yang sangat signifikan dan pribadi dari nyeri orofasial ini. Oleh karena
itu dokter perlu menghargai bahwa rasa sakit yang dirasakan dalam struktur
orofasial jauh lebih mengancam, bermakna, dan pribadi daripada rasa sakit yang
dirasakan di area lain dari tubuh. Seringkali dokter gigi yang tidak mengetahui
hubungan ini akan bergerak secara tiba-tiba ke pemeriksaan dan manajemen pasien
tanpa menghargai dampak emosional dari rasa sakit. Dokter gigi harus memahami
dan menghargai bahwa faktor-faktor psikologis ini menyertai nyeri orofasial,
terutama ketika rasa sakitnya menjadi lebih kronis

37
Gambar 2-15 Homonculus adalah penggambaran grafis dari area fungsional
korteks sensorik. Tercatat bahwa sekitar 45% dari korteks sensorik berada pada
wajah, mulut, dan tenggorokan

2.3.1 Modulasi Nyeri

Selama bertahun-tahun, derajat dan jumlah nosiseptor yang dirangsang
dianggap bertanggung jawab atas intensitas nyeri yang dirasakan oleh SSP. Namun,
ini tidak terbukti benar secara klinis. Pada beberapa pasien, cedera kecil
menimbulkan rasa sakit yang hebat, sedangkan pada pasien lain hanya nyeri ringan
yang dilaporkan dengan cedera yang jauh lebih besar. Ketika rasa sakit telah
dipelajari, menjadi semakin jelas bahwa tingkat penderitaan tidak berhubungan
baik dengan jumlah kerusakan jaringan. Alih-alih, tingkat penderitaan berhubungan
lebih dekat dengan ancaman yang dirasakan pasien terhadap cedera dan jumlah
perhatian yang diberikan pada cedera.
Ketika fenomena ini pertama kali diketahui, ia menentang teori rasa sakit
kontemporer. Pada tahun 1965 teori kontrol gerbang modulasi nyeri dikembangkan
untuk menjelaskan fenomena tersebut, dan pada tahun 1978 teori ini telah

38
dimodifikasi. Modulasi nyeri berarti bahwa impuls yang timbul dari stimulus
berbahaya, yang terutama dibawa oleh neuron aferen dari nosiseptor, dapat diubah
sebelum mencapai korteks untuk dikenali. Perubahan atau modulasi input sensorik
ini dapat terjadi ketika neuron primer bersinapsis dengan antar neuron ketika
awalnya memasuki SSP atau saat input naik ke batang otak dan korteks. Pengaruh
ini mungkin memiliki efek rangsang, yang meningkatkan stimulus berbahaya, atau
efek penghambatan, yang mengurangi stimulus.
Kondisi yang mempengaruhi modulasi input berbahaya dapat berupa
psikologis atau fisik. Faktor psikologis berhubungan dengan keadaan emosi orang
tersebut (mis., Bahagia, sedih, puas, tertekan, cemas). Selain itu, pengkondisian
sebelumnya mempengaruhi respons seseorang terhadap stimulus berbahaya. Faktor
fisik (mis., Istirahat atau lelah) juga memengaruhi modulasi nyeri. Peradangan
jaringan dan hiperemia cenderung meningkatkan sensasi nyeri. Demikian juga,
durasi rangsangan cenderung memengaruhi rasa sakit secara rangsang. Dengan kata
lain, semakin lama rangsangan dirasakan, semakin besar rasa sakitnya.
Pada titik ini penting untuk membedakan perbedaan antara empat istilah:
nosisepsi, rasa sakit, penderitaan, dan perilaku nyeri. Nosisepsi mengacu pada
stimulus berbahaya yang berasal dari reseptor sensorik. Informasi ini dibawa ke
dalam SSP oleh neuron primer.
Nyeri adalah sensasi yang tidak menyenangkan yang dirasakan di korteks,
biasanya sebagai akibat dari input nosiseptif yang masuk. Ada atau tidak adanya
input nosiseptif, bagaimanapun, tidak selalu berhubungan erat dengan nyeri. Seperti
yang disebutkan, SSP dapat mengubah atau memodulasi input nosiseptif sebelum
mencapai korteks untuk pengenalan. Oleh karena itu input nosiseptif yang
memasuki SSP dapat dimodifikasi sedemikian rupa sehingga korteks tidak pernah
merasakannya sebagai nyeri. Kemampuan SSP untuk memodulasi stimulasi
berbahaya adalah fungsi yang sangat penting. Modulasi input nosisepsi dapat
meningkatkan dan menurunkan persepsi nyeri.
Penderitaan mengacu pada fenomena lain: bagaimana manusia bereaksi
terhadap persepsi rasa sakit. Ketika rasa sakit dirasakan oleh korteks, interaksi
kompleks dari banyak faktor dimulai. Faktor-faktor seperti pengalaman masa lalu,

39
ekspektasi, ancaman cedera yang dirasakan, dan perhatian yang diberikan pada
cedera menentukan sejauh mana subjek akan menderita. Penderitaan, oleh karena
itu, mungkin tidak secara proporsional terkait dengan nosisepsi atau nyeri. Pasien
yang mengalami sedikit rasa sakit mungkin sangat menderita, sedangkan orang lain
dengan rasa sakit yang signifikan mungkin kurang menderita.
Perilaku nyeri masih merupakan istilah lain dengan makna yang berbeda.
Perilaku nyeri mengacu pada tindakan individu yang dapat didengar dan terlihat
yang mengkomunikasikan penderitaan kepada orang lain. Perilaku nyeri adalah
satu-satunya komunikasi yang diterima dokter tentang pengalaman nyeri. Perilaku
ini seunik orang itu sendiri.
Dokter harus menyadari bahwa informasi yang berkaitan dengan terapis
oleh pasien bukanlah nosisepsi atau rasa sakit atau bahkan penderitaan. Pasien
hanya mengaitkan perilaku rasa sakitnya. Namun melalui komunikasi inilah dokter
harus mengetahui masalah pasien; ini seringkali merupakan tugas yang sulit.
Tubuh memiliki setidaknya tiga mekanisme di mana rasa sakit dapat
dimodulasi: (1) sistem stimulasi kulit tidak menyakitkan, (2) sistem stimulasi nyeri
intermittent, dan (3) sistem modulasi psikologis

2.3.1.1 Sistem stimulasi kulit tidak menyakitkan

Serat saraf yang membawa informasi ke SSP (serat aferen) memiliki
berbagai ketebalan. Seperti disebutkan sebelumnya, semakin besar diameter serat,
semakin cepat impuls yang dibawanya akan berjalan. Aferen dibagi menjadi empat
kelompok besar menurut ukuran: I (a dan b), II, III, dan IV. Sistem lain
menggunakan huruf kapital standar dengan subdivisi huruf Yunani: Alfa, setara
dengan grup I; A beta, ke grup II; Sebuah delta, untuk grup III; dan C, ke grup IV.
Divisi A dan Delta adalah konduktor utama rasa sakit. Serat A yang besar
(kelompok I) membawa sensasi sentuhan, gerakan, dan posisi (proprioception).
Telah ditetapkan bahwa jika serat yang lebih besar distimulasi pada saat yang sama
dengan yang lebih kecil, serat yang lebih besar akan menutupi input ke CNS yang
lebih kecil. Menurut teori ini, agar efeknya menjadi besar, stimulasi serat besar

40
harus konstan dan di bawah tingkat yang menyakitkan. Efeknya langsung dan
biasanya menghilang setelah stimulus serat besar dihilangkan.
Contoh klinis dari teori gate control terjadi saat individu secara tidak
sengaja memukul jarinya dengan palu. Nyeri dengan cepat terjadi dan sebagai
responnya individu tersebut menyentuh atau menggoyangkan jari yang terkena.
Gerakan ini menghasilkan proprioceptor dan mekanoreseptor, sebagai balasannya
membuka aktifitas c-fiber untuk membawa input novious. Hasilnya nyeri yang
berkurang.
Input noxious yang mencapai spinal cord juga dapat diubah di hampir
setiap sinaps di jalur naik ke korteks. Modulasi nyeri ini dikaitkan dengan berbagai
struktur yang secara kolektif disebut sistem penghambatan menurun (Descending
inhibitory system). Sistem penghambatan menurun mempertahankan fungsi yang
sangat penting dalam SSP. SSP menerima rentetan impuls sensorik yang konstan
dari semua struktur dalam tubuh. Input sensorik ini dihasilkan di ganglia akar dorsal
dan dapat dirasakan menyakitkan. Salah satu peran sistem penghambatan yang
menurun adalah memodulasi input ini agar tidak dirasakan oleh korteks sebagai
nyeri. Sistem ini dapat dianggap sebagai mekanisme analgesik intrinsik. Sistem
penghambatan menurun tampaknya menggunakan beberapa neurotransmiter,
dengan salah satu yang paling penting adalah serotonin. Sistem ini juga cenderung
memainkan peran penting dalam fungsi batang otak lain yang telah dibahas
sebelumnya.
Sistem penghambatan menurun membantu batang otak dalam secara aktif
menekan input ke korteks. Pentingnya fungsi ini menjadi jelas ketika seseorang
melihat proses tidur. Agar seseorang dapat tidur, batang otak dan sistem
penghambatan yang menurun harus sepenuhnya menghambat input sensorik (mis.
suara, penglihatan, sentuhan) ke korteks. Tanpa sistem penghambatan menurun
yang berfungsi dengan baik, tidur tidak akan terjadi. Sistem penghambatan
menurun yang berfungsi buruk juga cenderung memungkinkan input sensorik yang
tidak diinginkan naik ke korteks dan dianggap menyakitkan. Dalam kondisi ini rasa
sakit dirasakan dengan tidak adanya stimulasi berbahaya. Inilah yang terlihat secara

41
rutin di pusat-pusat manajemen nyeri kronis. Dengan kata lain, pasien melaporkan
rasa sakit yang signifikan tanpa adanya penyebab yang jelas.
Stimulasi saraf listrik transkutan (TENS) adalah contoh dari sistem
stimulasi kulit yang tidak menyakitkan yang menutupi sensasi yang menyakitkan.
Impuls subthreshold konstan pada saraf yang lebih besar dekat lokasi cedera atau
lesi lain menghalangi input saraf yang lebih kecil, mencegah nyeri rangsangan dari
mencapai otak. Namun, ketika TENS dihentikan, nyeri biasanya kembali.
(Penggunaan TENS dalam pengelolaan kondisi nyeri tertentu dibahas pada Bab 11.)

2.3.1.2 Sistem stimulasi nyeri intermittent

Jenis lain dari sistem modulasi nyeri dapat ditimbulkan oleh stimulasi area
tubuh yang memiliki konsentrasi tinggi nosiseptor dan impedansi listrik yang
rendah. Stimulasi area-area ini dapat mengurangi rasa sakit yang dirasakan di
tempat yang jauh. Pengurangan ini disebabkan oleh pelepasan opioid endogen yang
disebut endorfin. Endorfin adalah polipeptida yang diproduksi dalam tubuh yang
tampaknya memiliki efek sekuat (mungkin lebih kuat daripada) morfin dalam
mengurangi rasa sakit.
Dua tipe dasar endorfin telah diidentifikasi: (1) enkephalin dan (2) beta-
endorfin. Enkephalins tampaknya dilepaskan dalam cairan serebrospinal dan karena
itu bertindak cepat dan lokal untuk mengurangi rasa sakit. Beta-endorfin dilepaskan
seperti hormon oleh otak kecil hipofisis ke dalam aliran darah. Mereka bertindak
lebih lambat daripada enkephalins, tetapi efeknya berlangsung lebih lama.
Agar endorfin dilepaskan, tampaknya area-area tertentu dari tubuh harus
distimulasi sesekali ke tingkat nyeri. Ini adalah dasar untuk akupunktur: Sebuah
jarum ditempatkan di area spesifik tubuh yang memiliki konsentrasi nosiseptor
tinggi dan impedansi listrik yang rendah diputar sekitar dua kali per detik untuk
menciptakan tingkat nyeri rendah yang intermiten. Stimulasi menyebabkan
pelepasan enkephalin tertentu dalam cairan serebrospinal, dan ini mengurangi rasa
sakit yang dirasakan di jaringan yang dipersarafi oleh area itu. Beta-endorfin
dilepaskan ke dalam aliran darah melalui latihan fisik, terutama olahraga yang
berkepanjangan, yang dapat membantu menjelaskan mengapa pelari jarak jauh

42
sering mengalami perasaan euforia setelah berlari ("pelari tinggi"). Karena mereka
dilepaskan ke dalam aliran darah, beta-endorphin menciptakan efek yang lebih
umum di seluruh tubuh dan berlangsung lebih lama daripada enkephalins.

2.3.1.3 Sistem modulasi psikologis

Saat ini cara fungsi sistem modulasi psikologis tidak dipahami dengan
baik. Namun, diyakini memberikan pengaruh besar pada penderitaan yang dialami
seseorang. Sebagai contoh, keadaan psikologis tertentu memengaruhi rasa sakit,
beberapa positif dan beberapa negatif. Peningkatan tingkat stres emosional dapat
sangat berkorelasi dengan peningkatan tingkat rasa sakit. Kondisi lain yang
tampaknya mengintensifkan pengalaman rasa sakit adalah kecemasan, ketakutan,
depresi, dan keputusasaan. Tentu saja jumlah perhatian yang ditarik ke cedera, serta
konsekuensi dari cedera, dapat sangat mempengaruhi penderitaan. Pasien yang
mencurahkan banyak perhatian pada rasa sakit mereka cenderung lebih menderita.
Sebaliknya, pasien yang mampu mengalihkan perhatian dari rasa sakitnya
cenderung kurang menderita. Gangguan seperti aktivitas psikologis atau fisik sering
kali dapat membantu mengurangi rasa sakit. Keadaan psikologis seperti
kepercayaan diri, kepastian, ketenangan, dan kedamaian harus diciptakan.
Pengkondisian dan pengalaman sebelumnya juga mempengaruhi tingkat rasa sakit
yang dirasakan. (Sistem modulasi psikologis dibahas pada bab-bab selanjutnya.)

2.3.1.4 Rasional
Setelah seseorang memahami konsep modulasi nyeri, mudah untuk
melihat bahwa rasa sakit lebih dari sekadar sensasi atau refleks. Ini adalah hasil
akhir dari suatu proses yang telah diubah antara asal-usulnya (nosiseptor) dan
tujuannya (korteks) oleh faktor fisik dan psikologis. Ini mungkin lebih baik
digambarkan sebagai pengalaman daripada hanya sensasi, terutama ketika itu
berdurasi panjang. Pengalaman rasa sakit dan akhirnya penderitaan mungkin
menjadi pertimbangan paling penting dalam merawat pasien.

43
2.3.2 Tipe Nyeri
Untuk lebih memahami dan mengobati rasa sakit, dokter harus dapat
membedakan sumbernya dari sisinya. Meskipun kata-kata ini mungkin terdengar
mirip, mereka tidak sama. Situs nyeri adalah lokasi di mana pasien menggambarkan
perasaannya. Sumber rasa sakit adalah lokasi di mana itu sebenarnya berasal.
Praktisi mungkin tergoda untuk menganggap bahwa ini identik, tetapi sebenarnya
tidak selalu.
Nyeri dengan situs dan sumber di lokasi yang sama adalah nyeri primer.
Nyeri primer dengan mudah diketahui karena kemungkinan jenis nyeri yang paling
umum. Contoh yang baik adalah sakit gigi. Pasien merasakan sakit pada gigi
tertentu, dan pemeriksaan gigi mengungkapkan gigi ini memiliki lesi karies yang
besar, yang sebenarnya menyebabkan rasa sakit. (Situs dan sumbernya sama.)
Namun, tidak semua nyeri adalah yang utama, dan ini dapat membuat
pengobatan pada gangguan pengunyahan menjadi masalah. Beberapa rasa sakit
memiliki situs dan sumbernya di lokasi yang berbeda. Dengan kata lain, di mana
pasien merasakan sakitnya bukan dari mana rasa sakit itu berasal. Ini disebut nyeri
heterotopik. Secara umum ada tiga jenis nyeri heterotopik. Yang pertama adalah
nyeri sentral. Ketika tumor atau gangguan lain hadir di SSP, nyeri sering dirasakan
bukan pada SSP tetapi pada struktur perifer. Sebagai contoh, beberapa tumor otak
dapat menimbulkan rasa sakit di wajah, leher, dan bahkan bahu; dan sering
menyertai rasa sakit ini adalah gejala sistemik mual, kelemahan otot, mati rasa, dan
gangguan keseimbangan.
Tipe kedua dari nyeri heterotopik adalah nyeri yang diproyeksikan. Pada
tipe ini, gangguan neurologis menyebabkan sensasi menyakitkan untuk
menurunkan distribusi perifer dari akar saraf yang sama yang terlibat dalam
gangguan. Contoh nyeri yang diproyeksikan adalah jebakan saraf di daerah serviks,
yang menghasilkan rasa sakit yang dirasakan menjalar ke lengan dan tangan.
Tipe ketiga dari nyeri heterotrotik adalah nyeri alih. Dengan tipe ini,
sensasi dirasakan bukan pada saraf yang terlibat tetapi pada lainnya cabang saraf
itu atau bahkan di saraf yang sama sekali berbeda. Contoh nyeri yang dirujuk adalah
sakit jantung. Ketika seorang pasien menderita infark miokard (serangan jantung),

44
rasa sakit sering terjadi terasa di leher dan rahang bawah, menjalar ke lengan kiri,
bukan di area jantung.
Nyeri yang dirujuk bukanlah kejadian yang kebetulan tetapi tampaknya
mengikuti aturan klinis tertentu: (1) Kejadian nyeri yang paling sering terjadi adalah
dalam satu akar saraf tunggal, berpindah dari satu cabang ke cabang lainnya (mis.,
Molar mandibula yang merujuk nyeri ke molar rahang atas). Dalam hal ini cabang
mandibula dari saraf kranial kelima (trigeminal) merujuk nyeri ke cabang maksila
dari saraf yang sama. Ini adalah kejadian yang cukup umum dengan sakit gigi.
Secara umum, jika rasa sakit beralih pada distribusi lain dari saraf yang sama, ia
melakukannya dengan cara "dilaminasi" .Ini berarti bahwa gigi seri beralih pada
gigi seri, premolar ke premolar, dan molar ke molar di sisi mulut yang sama.
Dengan kata lain, molar tidak mengalihkan nyeri ke gigi seri atau gigi seri ke gigi
molar. (2) Kadang nyeri alih bisa dirasakan di luar saraf yang bertanggung jawab
untuknya. Ketika ini terjadi, ia umumnya bergerak cephalad (ke atas, menuju
kepala) dan bukan caudal. (3) Di daerah trigeminal, nyeri alih tidak pernah melintasi
garis tengah kecuali jika berasal dari garis tengah. Misalnya, rasa sakit di TMJ
kanan tidak akan menyeberang ke sisi kiri wajah. Di daerah serviks atau di
bawahnya, nyeri servikospinal dapat beralih melintasi garis tengah, meskipun
biasanya tetap pada sisi yang sama dengan sumbernya. Bahkan sakit pada jantung
telah menunjukkan adanya pengalihan dari kiri ke sisi kanan rahang.
Nyeri heterotopik sering ditemukan pada masalah nyeri kepala dan leher.
agar pengobatan menjadi efektif, itu harus diarahkan pada sumbernya dan bukan
pada lokasi rasa sakitnya. Ketika berhadapan dengan nyeri primer, dokter
seharusnya tidak menemukan ini masalah karena situs dan sumbernya sama.
Namun, dengan nyeri heterotopik, kesalahan yang umum terjadi adalah merawat
tempat nyeri — dan ini akan selalu gagal untuk menyelesaikan masalah nyeri.
Contoh dari upaya yang salah arah seperti itu adalah mengobati nyeri rahang pada
tingkat gigi untuk pasien yang mengalami serangan jantung. Ingat, perawatan harus
diarahkan ke sumbernya dan bukan ke tempat rasa sakit.
Aturan lain yang perlu diingat adalah bahwa provokasi lokal dari sumber
rasa sakit akan menyebabkan peningkatan gejala, tetapi provokasi lokal pada situs

45
rasa sakit umumnya tidak akan meningkatkan gejala. Untuk Sebagai contoh, jika
TMJ adalah sumber rasa sakit, gerakan rahang (provokasi lokal) akan menonjolkan
rasa sakit; tetapi jika otot serviks adalah sumber dan nyeri alih ke daerah TMJ
(situasi umum), pasien akan mengeluh nyeri TMJ tetapi fungsi rahang tidak akan
meningkatkan rasa sakit. Hal yang sama berlaku ketika nyeri jantung dirujuk ke
rahang. Fungsi rahang tidak meningkatkan rasa sakit. Rasa sakit dirasakan pada
sistem pengunyahan tetapi tidak bertambah saat fungsi rahang harus dicurigai. Itu
mungkin berasal dari struktur lain, dan perawatan yang diberikan pada alat-alat
pengunyahan tidak akan berhasil.

2.3.3 Efek Rangsang Pusat (The Central Excitatory Effect)

Meskipun nyeri alih telah dikenali secara klinis selama bertahun-tahun,
mekanisme pasti yang menyebabkannya belum didokumentasikan secara ilmiah.
Rupanya, masukan tertentu ke dalam SSP, seperti nyeri yang dalam, dapat
menciptakan efek rangsangan pada interneuron yang tidak berhubungan. Fenomena
ini disebut efek rangsang pusat. Telah disarankan bahwa neuron yang membawa
input nosiseptif ke dalam SSP dapat mengaktifkan interneuron lain dengan salah
satu dari dua cara yang mungkin. Penjelasan pertama menunjukkan bahwa jika
input aferen konstan dan berkepanjangan, ia terus menerus membombardir
interneuron, menghasilkan akumulasi zat neurotransmitter di sinapsis. Jika
akumulasi ini menjadi hebat, zat neurotransmitter dapat meluas ke interneuron yang
berdekatan, menyebabkannya juga menjadi teraktivasi. Dari sana, impuls menuju
ke otak secara terpusat dan otak merasakan nosisepsi yang ditransmisikan oleh
kedua neuron. Neuron tereksitasi asli, tentu saja, memberikan input dari sumber
rasa sakit yang sebenarnya (nyeri primer), tetapi neuron lain hanya tereksitasi
secara terpusat. Oleh karena itu rasa sakit yang dirasakan oleh otak dari neuron ini
adalah nyeri heterotopik (khususnya, nyeri alih).
Penjelasan kedua dari efek rangsang pusat adalah konvergensi. Telah
didokumentasikan dengan baik bahwa banyak neuron yang masuk dapat bersinaps
pada satu interneuron. Inter neuron tunggal itu sendiri mungkin merupakan salah
satu dari banyak neuron yang bergabung menjadi sinaps dengan interneuron yang

46
naik berikutnya. Ketika konvergensi ini mendekati batang otak dan korteks, dapat
menjadi semakin sulit bagi korteks untuk mengevaluasi lokasi input yang tepat.
Dalam keadaan normal, korteks melakukan pekerjaan yang sangat baik untuk
membedakan situs. Namun, dengan adanya nyeri dalam yang terus menerus
konvergensi dapat membingungkan korteks, menghasilkan persepsi nyeri pada
struktur normal (nyeri heterotopik).
Yang penting, dokter harus menyadari bahwa semua rasa sakit tidak
menyebabkan efek rangsangan sentral. Jenis rasa sakit yang dapat menciptakan efek
nyeri heterotopik ini adalah konstan (tidak terputus-putus) dan memiliki sumber
dalam struktur yang dalam (bukan kulit atau gingiva). Contoh struktur yang dapat
menghasilkan nyeri yang dalam adalah struktur muskuloskeletal, saraf, vaskular,
dan visceral.
Yang menarik adalah hubungan saluran desendensus saraf trigeminal
dengan akar dorsal atas. Hubungan ini menjelaskan bagaimana rasa sakit yang
dalam di daerah serviks umumnya dapat dirujuk ke wajah. Penting untuk diingat
adalah bahwa input sensorik dari saraf trigeminal sinapsis dalam inti V tulang
belakang. Juga penting untuk diketahui adalah bahwa daerah paling caudal dari
nukleus saluran tulang belakang memanjang ke daerah di mana saraf serviks atas
memasuki sumsum tulang belakang (saraf serviks 1 sampai 5). Oleh karena itu
neuron dari trigeminal, serta saraf kranial VII, IX, dan X, berbagi dalam kelompok
neuron yang sama dengan neuron dari tulang belakang leher bagian
atas.Konvergensi saraf trigeminal dan serviks ini merupakan penjelasan anatomis
dan fisiologis untuk nyeri yang dirujuk dari regio serviks ke trigeminal. Gambar 2-
16 menggambarkan kondisi ini.
Sebagai contoh efek rangsangan sentral, perhatikan otot serviks dan TMJ.
Tidak jarang seorang individu yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor
mengalami cervicospinal ekstensi-fleksi (whiplash). Jika setelah beberapa minggu
kondisinya tidak membaik, itu menjadi sumber rasa sakit yang dalam dan konstan.
Input nyeri ini berasal dari neuron primer, yang disinkronkan dengan interneuron,
dan pesan-pesan bertemu di SSP. Jika pada sinapsis interneuron terjadi kelebihan
produksi zat neurotransmitter (atau efek konvergensi), interneuron terdekat dapat

47
tereksitasi. Sejak saat itu hingga ke otak, interneuron sentral membawa informasi
nosiseptif. Jika aferen interneuron memasok informasi dari jaringan TMJ, otak
kemudian menafsirkan informasi tersebut sebagai nyeri pada TMJ. Dengan kata
lain, interpretasi keseluruhan dari pengalaman nyeri adalah bahwa nyeri dirasakan
di daerah serviks, juga di TMJ (lihat Gambar 2-16). Area serviks merupakan
sumber nyeri yang sebenarnya (primer), dan TMJ adalah tempat yang dirujuk
Ilustrasi sebelumnya perlu diketahui oleh dokter gigi yang merawat pasien
dengan gangguan nyeri wajah karena sering terjadi. Kegagalan untuk mengenali
kondisi ini tentu saja akan mengarah pada diagnosis dan penanganan yang tidak
tepat. Pentingnya fenomena ini tidak dapat terlalu ditekankan kepada dokter gigi
yang merawat rasa sakit. Implikasi dari efek rangsang sentral ini dibahas dalam
bab-bab selanjutnya.

48
Gambar 2-16 Cedera pada otot trapezius menyebabkan kerusakan jaringan.
Nosisepsi yang timbul pada regio serviks ini ditransmisikan ke neuron dua dan
diteruskan ke pusat yang lebih tinggi untuk gangguan. Ketika input berlangsung
terus menerus, neuron konvergen yang berdekatan juga teraangsang, yang
menyampaikan nosisepsi tambahan ke pusat yang lebih tinggi. Korteks sensoris
sekarang merasakan dua lokasi nyeri. Salah satu daerah adalah daerah trapezius
yang mewakili sumber sebenarnya dari nosisepsi (nyeri primer). Area kedua dari
nyeri yang dirasakan dirasakan di area sendi temporomandibular, yang hanya
merupakan lokasi nyeri, bukan sumber nyeri. Nyeri ini bersifat heterotopik (alih).

49
2.3.3.1 Manifestasi Klinis dari Efek Rangsang Pusat
Efek rangsangan pusat dapat menghadirkan beberapa manifestasi klinis
yang berbeda sesuai dengan jenis interneuron yang terpengaruh (aferen, eferen, atau
otonom).
Ketika interneuron aferen terlibat, nyeri alih sering dilaporkan. Nyeri alih
sepenuhnya tergantung pada sumber asli nyeri. Dengan kata lain, provokasi lokal
pada lokasi nyeri tidak menonjolkan sensasi yang dialami oleh pasien. Namun,
provokasi lokal dari sumber tersebut meningkatkan rasa sakit pada sumbernya dan
seringkali juga meningkatkan rasa sakit yang dirasakan di lokasi. Blokade anestesi
lokal dari situs tidak mempengaruhi rasa sakit yang dirasakan karena ini bukan
tempat rasa sakit berasal. Blokade anestesi lokal dari sumber itu menutupi sumber
dan lokasi nyeri yang dirujuk. Pemblokiran diagnostik situs dan sumber nyeri bisa
sangat berguna ketika menyelidiki masalah nyeri (dan dibahas lebih rinci dalam
Bab 10).
Jenis lain dari sensasi nyeri yang dapat dialami ketika interneuron aferen
distimulasi adalah hiperalgesia sekunder. Untuk memahami kondisi ini, istilah
tersebut harus dipecah dan dijelaskan. Hyper menyiratkan naik atau berlebih;
algesia menunjukkan kondisi yang menyakitkan. Kata itu, pada kenyataannya,
berarti peningkatan kepekaan terhadap rangsangan yang menyakitkan. Hiperalgesia
primer terjadi ketika hasil sensitivitas meningkat karena beberapa faktor lokal,
seperti serpihan di jari. Setelah beberapa jam, jaringan di sekitar serpihan menjadi
cukup sensitif untuk disentuh. Ini adalah hiperalgesia primer karena sumber
masalahnya (serpihan) berada di lokasi yang sama dengan tempat sensitivitas yang
meningkat. Hyperalgesia sekunder hadir ketika ada peningkatan sensitivitas
jaringan tanpa penyebab lokal. Lokasi umum untuk hiperalgesia sekunder adalah
kulit kepala. Pasien yang mengalami nyeri dalam yang konstan biasanya akan
melaporkan bahwa "rambut mereka sakit" Ketika kulit kepala diperiksa, tidak ada
penyebab lokal yang dapat ditemukan. Ini adalah situasi yang cukup sering terjadi
pada kasus sakit kepala dan leher.
Hiperalgesia sekunder sedikit berbeda dari nyeri yang dirujuk pada
anestesi lokal yang menghalangi sumber nyeri mungkin tidak segera menghentikan

50
gejala. Sebagai gantinya, hiperalgesia sekunder dapat bertahan selama beberapa
waktu (12 hingga 24 jam) setelah blokade diberikan. Gambaran klinis ini dapat
menyebabkan beberapa kebingungan selama diagnosis.
Sampai sekarang hanya efek rangsangan sentral sebagai penghasil gejala
nyeri yang telah dipertimbangkan. Ini berlaku ketika interneuron aferen terlibat.
Namun, jika efek rangsangan sentral melibatkan interneuron eferen, respons
motorik dapat dialami. Salah satu jenis efek eferen adalah perkembangan area
hipersensitif yang terlokalisasi dalam jaringan otot. Area-area ini disebut titik
pemicu, dan dibahas secara lebih rinci dalam bab-bab selanjutnya. Efek eferen
umum lainnya yang sekunder akibat nyeri yang dalam yang konstan adalah ekspresi
refleks dari otot yang sedikit memodifikasi aktivitas fungsionalnya. Seperti dibahas
sebelumnya, CPG mengatur aktivitas ritmis mandibula. Karena itu ketika mulut
dibuka, otot-otot yang tertekan diaktifkan sementara otot-otot lift rileks. Di hadapan
rasa sakit, CNS tampaknya merespons secara berbeda. Stohler telah menunjukkan
bahwa ketika nyeri wajah secara eksperimental diperkenalkan pada subjek normal,
mereka sebagai otot pengatur menunjukkan peningkatan aktivitas elektromiografi
selama pembukaan mulut. Tindakan otot antagonis ini menyebabkan penurunan
kecepatan dan derajat pembukaan mulut. Para ahli percaya bahwa SSP
menghasilkan efek ini untuk melindungi bagian yang terancam.
Fenomena ini disebut ko-kontraksi pelindung karena kontraksi simultan
kelompok otot antagonis. Bell mengakui respons SSP ini sebagai splinting otot
pelindung. Meskipun kondisi ini merupakan respons SSP yang normal terhadap
nyeri yang dalam, kondisi ini dapat menyebabkan nyeri otot jika memanjang. Ko-
kontraksi pelindung (splinting otot) biasanya dialami di lokasi umum dari input
nyeri yang dalam, atau sefalad untuknya (mengikuti aturan yang sama dengan nyeri
yang dirujuk). Dengan demikian rasa sakit yang dirasakan di tulang belakang leher
dapat menghasilkan respons otot refleks di daerah trigeminal, seperti pada otot
pengunyahan.Kondisi ini tidak biasa dan sayangnya membodohi banyak dokter gigi
dalam memperlakukan otot pengunyahan sebagai sumber utama nyeri. Namun,
pengobatan seperti itu sendiri tidak dapat menyelesaikan masalah karena asal ko-

51
kontraksi pelindung adalah tulang belakang leher. Nyeri serviks harus ditangani
untuk menghilangkan masalah nyeri otot pengunyahan secara efektif.
Memahami efek nyeri yang dalam pada otot-otot pengunyahan sangat
penting untuk manajemen pasien. Topik ini dibahas dengan sangat rinci dalam bab-
bab selanjutnya. Salah satu aspek dari ini rasa sakit, bagaimanapun, harus diatasi
saat ini karena sangat penting dalam pemahaman nyeri otot. Seperti yang telah
dinyatakan, masukan nyeri yang dalam dapat menginduksi ko-kontraksi pelindung.
Jika ko-kontraksi berlarut-larut, nyeri otot akan terjadi. Setelah nyeri otot hadir itu
mewakili sumber rasa sakit yang dalam, yang dapat terus menghasilkan lebih
banyak co-kontraksi. Hasil klinisnya adalah kondisi nyeri yang mengabadikan diri.
Kondisi ini kemudian menjadi sepenuhnya independen dari sumber asli rasa sakit.
Sebelumnya kondisi ini disebut kejang otot siklik
Namun, beberapa studi gagal mendukung konsep bahwa otot benar-benar
mengalami kejang. Karena itu kondisi ini lebih tepat disebut nyeri otot siklik.
Kondisi ini dapat menjadi masalah diagnostik bagi dokter karena pasien terus
melaporkan penderitaan lama setelah sumber asli rasa sakit telah diatasi.
Karena nyeri otot siklik merupakan masalah klinis yang penting untuk
dipahami, contoh berikut diberikan untuk menggambarkan beberapa pertimbangan
dalam manajemennya.
Contoh Kasus: Molar ketiga diekstraksi, dan selama minggu berikutnya
terjadi osteitis lokal (dry socket). Ini menjadi sumber rasa sakit yang dalam yang
konstan, dengan cara efek rangsangan sentral, menghasilkan ko-kontraksi
pelindung (splinting otot) dari otot masseter dan otot pterygoid medial. Pasien
kembali dalam 5 hari mengeluhkan kondisi yang menyakitkan. Pemeriksaan
mengungkapkan kisaran pembukaan mandibula yang terbatas, yang disebabkan
bukan oleh infeksi tetapi oleh respons otot sekunder. Jika sumber nyeri yang dalam
teratasi dengan cepat (mis., Osteitis lokal dihilangkan), ko-kontraksi pelindung
teratasi dan pembukaan mandibula yang normal akan kembali. Jika sumbernya
tidak cepat diselesaikan, ko-kontraksi yang berkepanjangan itu sendiri dapat
menghasilkan rasa sakit, yang kemudian melanggengkan ko-kontraksi pelindung
dan membentuk kondisi nyeri otot siklik. Dalam kasus seperti itu, menghilangkan

52
sumber rasa sakit asli (osteit adalah) tidak akan menghilangkan nyeri otot.
Perawatan sekarang harus diarahkan secara khusus terhadap gangguan nyeri otot
pengunyahan, yang telah menjadi sepenuhnya independen dari sumber asli rasa
sakit.
Jika efek rangsangan sentral melibatkan neuron otonom, manifestasi
karakteristik akan terlihat. Karena sistem otonom mengontrol pelebaran dan
penyempitan pembuluh darah, variasi aliran darah akan tampak sebagai memerah
atau memucatnya jaringan yang terlibat. Pasien mungkin mengeluh kelopak mata
bengkak atau mata kering. Terkadang konjungtiva mata akan memerah. Bahkan
gejala tipe alergi dapat dilaporkan (mis. Hidung tersumbat atau pilek). Beberapa
pasien dapat melaporkan pembengkakan wajah pada sisi yang sama dengan rasa
sakit. Pembengkakan yang signifikan secara klinis jarang terlihat pada kelainan
temporomandibular, namun keluhan ini umumnya dilaporkan oleh banyak pasien
dan mungkin merupakan sedikit edema sekunder akibat efek otonom.
Kunci untuk menentukan apakah gejala-gejala ini merupakan akibat dari
efek rangsangan sentral adalah keunikannya. Dokter harus ingat bahwa efek
rangsangan sentral tidak melewati garis tengah di daerah trigeminal. Oleh karena
itu manifestasi klinis akan terlihat hanya pada sisi nyeri yang dalam yang konstan.
Dengan kata lain, satu mata akan berwarna merah dan yang lainnya normal, atau
satu lubang hidung mungkin mengeluarkan lendir dan yang lainnya tidak. Jika
sumber masalah otonom adalah sistemik (mis., Alergi), kedua mata akan berwarna
merah dan kedua lubang hidung keluar.
Memahami efek rangsangan sentral ini adalah dasar untuk pengelolaan
masalah nyeri wajah. Peran yang dimainkan oleh kondisi-kondisi seperti itu dalam
diagnosis dan perawatan kelainan temporomandibular dibahas secara rinci dalam
bab-bab selanjutnya.

53