Identitas Pasien

a. Nama : Tn. DR
b. Alamat : Busur
c. Umur : 40 tahun
d. Ruangan : Interne Pria
e. Agama : Islam
f. Jenis Kelamin : Laki-Laki
g. Kawin/tidak : Kawin
h. Pendidikan/Pekerjaan : Wiraswasta
i. Pembayaran : BPJS
j. Masuk RS : 16 Agustus 2017 02.56 WIB
k. Keluar RS : 18 Agustus 2017

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
 Nyeri ari-ari menjalar sampai ke pinggang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
 Nyeri ari-ari dan pinggang sejak ± 2 jam SMRS dan mual
 BAK berdarah
 Mencret sejak 1 hari SMRS (frekuensi 4x/hari), ampas (+)
 Batuk (+), dahak (+) berulang

1
 Riwayat makan kerupuk jengkol 1 hari SMRS
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
 Jantung
d. Riwayat Pengobatan
 Kontrol di Poli Jantung dan pernah di rawat
e. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pekerjaan
Pasien seorang wiraswasta, bekerja di bengkel, aktivitas sedang
f. Riwayat penyakit keluarga: Asma
g. Riwayat Alergi: -
Data Penunjang
a. Data Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Sedang

Kesadaran : CMC

Nadi : 102x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,5 ºC

Mata : Normal

2
 Thorax : Normal

Pulmo : Normal

Abdomen : Nyeri perut dan pinggang

Genitalia : -

Ekstremisitas : -

b. Data Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Keterangan

Hb (g/dL) 13-16 g/dl 14,5 Normal

Leukosit 5000-10000/uL 13.900 uL Tinggi

40-48% (P) Normal

Hematokrit (%) 44%
37-43% (W)

Trombosit 150-400.103/ uL 235.000/µL Normal

Pemeriksaan Kimia Klinik

3
Gula darah sewaktu <200 mg/dl 97 mg/dl Normal

Pemeriksaan Urine
Makroskopis
Warna Merah
Kekeruhan +
BJ 1003-1030 1.025
pH 4,6-8,5 6,5
Mikroskopis
Leukosit <5 LPB 10-15 LPB
Eritrosit <5 LPB >20 LPB
Nitrit - +

Kimia
- +2
Protein
- -
Glukosa
- -
Bilirubin
<1,0 Normal
Urobilinogen
- -
Benda Keton
- +3
Tes darah samar

4
2.1 Diagnosis
Kolik Renal ec Intoksikasi jengkol, Ureterolitiasis dan Urethritis.
2.2 Data Organ Vital
TANGGAL (Agustus 2017)
NO DATA 16 17 18
Pagi Malam Pagi Malam Pagi Malam
Tekanan darah
1 120/90 130/80 120/90 130/80 125/80 -
(mmHg)
Nadi - -
2 102 - - -
(kali/menit)
Laju napas - -
3 24 - - -
(kali/menit)
4 Suhu (0C) 36,5 - - - - -
5 Nyeri 3 2 2 1 - -
2.3 Terapi Farmakologis
a. Saat di IGD
- Pronalges supp 2
- Natrium bicarbonate 3x1 tab
b. Saat di bangsal interne

5
 JENIS OBAT TanggalPemberianObat
No. Regimen Dosis
Nama Dagang/ Generik 16/8 17/8 18/8

1 IVFD RL 8 jam/ kolf Ѵ Ѵ -

2 Ranitidine Injeksi 2 x 1 ampul (50mg/amp) Ѵ Ѵ -

3 Ketorolac injeksi 2 x 1 ampul Ѵ Ѵ -

4 Natrium bicarbonat 3 x 1 tab Ѵ Ѵ Ѵ

5 Urinter 2 x 1 tab Ѵ Ѵ Ѵ

6 Ciprofloxacin 2x1 tab Ѵ Ѵ Ѵ

c. Obat Pulang
 Natrium Bicarbonat 2 x 1 tab (4)
 Urinter 2 x 1 tab (5)
 Ciprofloxacin 2x1 tab (6)
 Ranitidin tablet 2x1 (10)

6
7