LAPORAN KASUS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

Disusun Oleh :

Juliana Manurung 17010014

Dekan Selamat Putra Gulo 17010021
Daniel Amos S 17010030

Pembimbing :
dr. Benny, M.Ked (Surg), Sp.OT

DEPARTEMEN BEDAH ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN MEDAN

PERIODE 04 MARET 2019 S.D. 15 MARET 2019

KATA PENGANTAR
 Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmat-Nya, kami dapat menyelesaikan laporan kasus ini kami susun sebagai syarat untuk
menyelesaikan kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Bedah Ortopedi Dan Traumatologi
Murni Teguh Memorial Hospital.
Terselesaikannya laporan kasus ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak. pada
kesempatan ini, kami ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
mendukung dan membantu terselesaikannya makalah ini, yaitu dr. Benny, M.Ked (Surg),
Sp.OT.

Kami menyadari laporan kasus ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu, kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun. semoga laporan kasus ini
bermanfaat bagi kita semua.

Medan, 08 Maret 2019

Penulis
 ”Closed (l) Shaft Femur Fracture”

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. RH
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sentosa Lama, Medan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 04 Maret 2019
Kamar : Ward 5 West

II. Anamnesa (Autoanamnesis)

Keluhan utama : Nyeri pada paha kiri dan sulit untuk digerakkan

Telaah : Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Murni Teguh Medan

dengan keluhan paha kiri terasa nyeri dan sulit untuk
digerakkan . Keluhan ini sudah dirasakan pasien satu hari
sebelum masuk rumah sakit. Dimana keluhan ini dirasakan
pasien setelah terpeleset dikamar mandi. Posisi jatuh kaki kiri
yang tertimpa. Bengkak pada paha juga dijumpai.
Riwayat Penyakit Dahulu : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kelainan tulang
Riwayat Penggunaan obat : (-)

III. ATLS (Primary Survey)

1. Airway
a. Look : Tanda hipoksia (-), Sianosis (-), Retraksi dada (-)
b. Listen : Snooring (-), gargling (-), Crowing (-), Stridor (-)
c. Feel : Lokasi trakea di tengah
2. Breathing
a. Penilaian
Nafas dalam, RR = 22 x/i
 Inspeksi dan palpasi : Tidak ada deviasi trakea
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : SP Vesivuler (+)
b. Pengelolaan : (-)
3. Circulation
a. Penilaian
Sumber perdarahan (-)
Nadi : 107x/i, reguler, t/v cukup
Warna kulit : Normal
Tekanan Darah : 180/76 mmHg
Temperatur : 36,70C
b. Pengelolaan
Pemberian RL 20 gtt/i,
4. Disability
GCS : 15 (Compos Mentis)
Pupil : Isokor, diameter 3 mm ka=ki
Refleks cahaya +/+
5. Exposure
Membuka pakaian pasien untuk memeriksa dan evaluasi
IV. Secondary Survey
a. Riwayat AMPLE
1.Alergi (-)
2.Medikasi : Infus RL
3.Post Illnes (-)
4.Last Meal : 5 jam yang lalu
5.Environment : Rumah
b. Kepala
Normocephal, kontusio (-), fraktur (-).
Re-evaluasi pupil: isokor (diameter 0,4 cm).
Re-evaluasi GCS: 15
c. Mata: CA -/-, SI -/-
Saraf kranial: Dalam batas normal.
Telinga dan hidung: Cairan (-), darah (-)
Mulut: Darah (-), cairan (-)
 Vertebra servikalis dan leher
Deviasi trakea (-)
Palpasi: Nyeri (-), deformitas (-), pembengkakan (-)
Mobilisasi dan proteksi servikal.
d. Thorax
Inspeksi: Pergerakan simetris
Palpasi: Nyeri (-), retraksi sela iga (-)
Perkusi: Sonor di semua lapang paru.
Auskultasi : Cor, BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
e. Abdomen
Inspeksi: Tidak terlihat adanya luka.
Palpasi: Nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
f. Muskuloskeletal
Inspeksi
o Lengan kanan: Trauma (-), laserasi (-),kontusio (-), deformitas (-)
o Lengan kiri: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
o Tungkai kanan: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
o Tungkai kiri: Trauma (+), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (+),angulasi
ke lateral, tidak terdapat luka robek, pemendekan (+)
Palpasi
o Lengan kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Lengan kiri: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Tungkai kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Tungkai kiri: Nyeri (+), pulsasi (+), sensibilitas (+)
g. Move
o Lengan kanan: Nyeri gerak (+),ROM Elbow joint dibatasi nyeri.
o Lengan kiri: Nyeri gerak (-)
o Tungkai kanan: Nyeri gerak (-)
o Tungkai kiri: Nyeri gerak (+), ROM Femorotibial joint dibatasi nyeri.
V. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
a. Hematologi (05/03/19)
Hemoglobin : 11,3 g/dl (↓)
Leukosit : 12,74 x 103uL (↑)
Eritrosit : 3,79 x 106 uL (↓)
Trombosit : 352 x 103uL (N)
Hematokrit : 34,5 % (↓)
b. Liver Function
SGOT : 19 U/L (N)
SGPT : 19 U/L (↓)
c. Renal Function
Urea : 21 mg/dl (N)
Creatinine : 0,75 mg/dl (N)
d. Elektrolit Test
Natrium : 144 mmol/L (N)
Kalium : 3.70 mmol/L (N)
Chloride : 106 mmol/L (N)
Calcium : 8.4 mg/dl (↓)
e. Diabetes
Glukosa ad random : 101 mg/dl (N)

 EKG
Normal
 Radiologi (04/03/19)
Foto Thoraks

Hasil Pemeriksaan :Cor membesar dengan kalsifikasi Aorta,

Sinus dan Diafragma Normal
Pulmo : Corakan Bronkovaskuler Normal
Tidak tampak infiltrat
Kesan :Tidak tampak kelainan pada pulmo, Kardiomegali dengan
kalsifikasi Aorta.
 X-Ray Femur Sinistra

Hasil Pemeriksaan : Tampak fraktur kominutif pada1/3 tengah os femur kiri

dengan garis fraktur yang berjalan ke inferior hingga ke distal
os femur kiri. Sela sendi dan permukaan acetabelum dalam
batas normal. Tidak tampak lesi litik maupun sklerotik. Arah
faktur posterolateral
Kesan : Fraktur kominutif pada 1/3 os femur kiri dengan garis fraktur
yang berjalan ke inferior hingga ke distal os femur kiri

VI. Diagnosa :
Closed (L) shaft Femur Fracture

VII. Penatalaksanaan
 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj.Ketorolac 30 mg/ 8 jam
 Inj.Ranitidine 50 mg/ 12 jam
 Terapi Bedah : ORIF Femur Sinistra
 ” Closed (L) shaft clavicula fracture”

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. MRA
Usia : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Bukit Kel. Rantau Pauh
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Tanggal masuk RS : 07 Maret 2019
Kamar :
II. Anamnesa (Autoanamnesis)
Keluhan utama : Nyeri Pahu Baha Kiri
Telaah : Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Murni Teguh Medan
dengan keluhan nyeri pada bahu kiri . nyeri di alami pasien
setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai motor dan
kemudian terjatuh ditabrak, pasien tidak menggunakan helm.
Selain nyeri pada bahu pasien juga merasakan nyeri pada
punggung kaki kanan dan tangan kanan. Riwayat pingsan (-),
Muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat trauma sebelumnya (-)
- Riwayat operasi sebelumnya (-)
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kelainan tulang
- Riwayat Penggunaan obat : (-)

ATLS (Primary Survey)

1. Airway
a. Look : Tanda hipoksia (-), Sianosis (-), Retraksi dada (-)
b. Listen : Snooring (-), gargling (-), Crowing (-), Stridor (-)
c. Feel : Lokasi trakea di tengah
2. Breathing
a. Penilaian
 Nafas dalam, RR = 21 x/i
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada deviasi trakea
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : SP Vesivuler (+)
b. Pengelolaan : (-)
3. Circulation
a. Penilaian
Sumber perdarahan (-)
Nadi : 86x/i, reguler, t/v cukup
Warna kulit : Normal
Tekanan Darah : 175/94 mmHg
Temperatur : 36,30C
b. Pengelolaan
Pemberian RL 20 gtt/i,
4. Disability
GCS : 15 (Compos Mentis)
Pupil : Isokor, diameter 3 mm ka=ki
Refleks cahaya +/+
5. Exposure
Membuka pakaian pasien untuk memeriksa dan evaluasi
III. Secondary Survey
a. Riwayat AMPLE
i. Alergi (-)
ii. Medikasi : Infus RL
iii. Post Illnes (-)
iv. Last Meal : 5 jam yang lalu
v. Environment : Dijalan
b. Kepala
Normocephal, kontusio (-), fraktur (-).
Re-evaluasi pupil: isokor (diameter 0,4 cm).
Re-evaluasi GCS: 15
c. Mata: CA -/-, SI -/-
Saraf kranial: Dalam batas normal.
Telinga dan hidung: Cairan (-), darah (-)
 Mulut: Darah (-), cairan (-)
Vertebra servikalis dan leher
Deviasi trakea (-)
Palpasi: Nyeri (-), deformitas (-), pembengkakan (-)
Mobilisasi dan proteksi servikal.
d. Thorax
Inspeksi: Pergerakan simetris
Palpasi: Nyeri (-), retraksi sela iga (-)
Perkusi: Sonor di semua lapang paru.
Auskultasi : Cor, BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
e. Abdomen
Inspeksi: Tidak terlihat adanya luka.
Palpasi: Nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
f. Muskuloskeletal
Inspeksi
 Lengan kanan: Trauma (-), laserasi (-),kontusio (-), deformitas (-)
 Lengan kiri: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
 Bahu kiri : Trauma (+), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (+)
angulasi ke lateral, tidak terdapat luka robek, pemendekan (-)
 Bahu kanan : Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
angulasi ke lateral, tidak terdapat luka robek, pemendekan (-)
 Tungkai kanan: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
 Tungkai kiri: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
angulasi ke lateral, tidak terdapat luka robek, pemendekan (-)
Palpasi
 Lengan kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Lengan kiri: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Bahu Kiri : Nyeri (+), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Bahu Kiri : Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Tungkai kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Tungkai kiri: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 g. Move
o Lengan kanan: Nyeri gerak (-)
o Lengan kiri: Nyeri gerak (-)
o Bahu kiri : Nyeri Gerak (+),ROM Femorotibial Joint dibatasi nyeri (+)
o Bahu kanan : Nyeri Gerak (-)
o Tungkai kanan: Nyeri gerak (-)
o Tungkai kiri: Nyeri gerak (-),

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium
a. Hematologi (07/03/19)
Hemoglobin : 16 g/dl (N)
Leukosit : 18,89 x 103uL (↑)
Eritrosit : 5,33 x 106 uL (N)
Trombosit : 299 x 103uL (N)
Hematokrit : 46,2 % (N)

 Radiologi (07/03/19)
o Foto Thoraks * Foto Clavicula Sinistra
 Hasil Pemeriksaan :
Foto clavicula Sinistra
Tampak fraktur komplit 1/3 tengah os clvicula kiri. Sela sendi dan permukaan sendi
dan permukaa sendi dalam batas normal. Tidak tampak lesi
titik maupun sklerotik.

Kesan :
Fraktur komplit pada 1/3 tengah os clavicula kiri.
V. Diagnosa :
Close (L) shaft clavicula fracture
VI. Penatalaksanaan
 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj.Ketorolac 30 mg/ 8 jam
 Inj.Ranitidine 50 mg/ 12 jam
 Terapi Bedah : ORIF Clavicula Sinistra
 ”Susp Osteoporosis Compression Fracture ”

VIII. Identitas Pasien

Nama : Ny. KB
Usia : 88 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. KL Yosudarso, Medan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 07 Maret 2019
Kamar : Ward 5 South

IX. Anamnesa (Autoanamnesis)

Keluhan utama : Nyeri pada pinggang

Telaah : Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Murni Teguh Medan

dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke panggul
sebelah kanan. Keluhan ini semakin memberat setelah pasien
jatuh dirumah dengan posisi terduduk dilantai (2 Maret 2019).
Keluhan nyeri memberat saat pasien duduk, maupun berjalan
dan berkurang saat tidur telentang. BAB dan BAK normal

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi dan dispepsia

Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kelainan tulang
Riwayat Penggunaan obat : obat hipertensi dan omeprazole

X. ATLS (Primary Survey)

6. Airway
a. Look : Tanda hipoksia (-), Sianosis (-), Retraksi dada (-)
b. Listen : Snooring (-), gargling (-), Crowing (-), Stridor (-)
c. Feel : Lokasi trakea di tengah
7. Breathing
a. Penilaian
 Nafas dalam, RR = 22 x/i
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada deviasi trakea
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : SP Vesivuler (+)
b. Pengelolaan : (-)
8. Circulation
a. Penilaian
Sumber perdarahan (-)
Nadi : 70x/i, reguler, t/v cukup
Warna kulit : Normal
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Temperatur : 36,80C
b. Pengelolaan
Pemberian RL 20 gtt/i,
9. Disability
GCS : 15 (Compos Mentis)
Pupil : Isokor, diameter 3 mm ka=ki
Refleks cahaya +/+
10. Exposure
Membuka pakaian pasien untuk memeriksa dan evaluasi
XI. Secondary Survey
a. Riwayat AMPLE
1.Alergi (-)
2.Medikasi : Infus RL
3.Post Illnes (-)
4.Last Meal : ±3 jam yang lalu
5.Environment : Rumah
b. Kepala
Normocephal, kontusio (-), fraktur (-).
Re-evaluasi pupil: isokor (diameter 0,4 cm).
Re-evaluasi GCS: 15
c. Mata: CA -/-, SI -/-
Saraf kranial: Dalam batas normal.
Telinga dan hidung: Cairan (-), darah (-)
 Mulut: Darah (-), cairan (-)
Vertebra servikalis dan leher
Deviasi trakea (-)
Palpasi: Nyeri (-), deformitas (-), pembengkakan (-)
Mobilisasi dan proteksi servikal.
d. Thorax
Inspeksi: Pergerakan simetris
Palpasi: Nyeri (-), retraksi sela iga (-)
Perkusi: Sonor di semua lapang paru.
Auskultasi : Cor, BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
e. Abdomen
Inspeksi: Tidak terlihat adanya luka.
Palpasi: Nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
f. Muskuloskeletal
Inspeksi
o Lengan kanan: Trauma (-), laserasi (-),kontusio (-), deformitas (-)
o Lengan kiri: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
o Tungkai kanan: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
o Tungkai kiri: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas
Palpasi
o Lengan kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Lengan kiri: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Tungkai kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Tungkai kiri: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
g. Move
o Lengan kanan: Nyeri gerak (-)
o Lengan kiri: Nyeri gerak (-)
o Tungkai kanan: Nyeri gerak (-)
o Tungkai kiri: Nyeri gerak (-)
h. Regio pelvis
o Look : luka terbuka (-), perdarahan (-), jejas (-).
 o Feel : nyeri tekan (+), Neurovaskuler Distal (pulse arteri, Capillary
refil time, sensasi sensorik dan motorik) dalam batas normal
o Move : ROM terbatas karena nyeri

XII. Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium
Hematologi (07/03/19)
Hemoglobin : 14,0 g/dl (N)
Leukosit : 5,52 x 103uL (N)
Eritrosit : 4,51 x 106 uL (N)
Trombosit : 209 x 103uL (N)
Hematokrit : 42,8 % (N)

Diabetes
KGD add random : 136 mg/dl (↑)
 Radiologi (07/03/19)
Foto X-Ray Pelvis AP

Hasil Pemeriksaan : Struktur trabekula tulang-tulang pembentuk pelvis tampak

menurun
Tidak nampak garis fraktur,
tidak tampak lesi litik maupun sklerotik,
Sela sendi tampak menyempit dan sklerotik,
Tampak osteofit di rib acetabulum
Kesan : Osteoartritis hip joint disertai osteoporosis senilis
 CT- Scan Hip Joint

Hasil Pemeriksaan : Tidak tampak garis fraktur

Tidak tampak lesi litik maupun sklerotik
Sela sendi tampak menyempit dan sklerotik
Tampak osteofit di rib acetabulum kanan
Kesan : Osteoartritis hip joint kanan

XIII. Diagnosa :
Susp. Osteoporosis Compression Fracture

XIV. Penatalaksanaan
 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj.Ketorolac 30 mg/ 8 jam
 Inj.Ranitidine 50 mg/ 12 jam
 Fisioterapi
 Anj. Foto X-ray Lumbolsacral AP Lateral