Lampiran 2 Form Pengumpulan Data Rekam Medis

FORM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS

NO. RM

A. DATA DEMOGRAFIPASIEN

1. Nama: 7. Diagnosa:

2. Jenis Kelamin: 8. Penyakit Penyerta/ Komplikasi :

3. Umur: 9. Riwayat Obat :

4. Tanggal MRS: 10. Riwayat Penyakit :

5. TanggalKRS: 11. Riwayat Alergi :

6. JenisKunjungan: 12. Keadaan Keluar (Outcome)

B. DATA KLINIS PASIEN (Kondisi Umum/Keluhan)

Kondisi umum ( keluhan)

Tgl Vertigo / Lumpuh

Penurunan Mual / Penurunan Lain-
Disartria sakit wajah /
Kesadaran Muntah penglihatan lain
kepala tubuh
C. DATA PEMERIKSAAN FISIK (Tanda-tandavital)

RR
TD Nadi Suhu
Tanggal (18-20x/ Lain-lain
(120/80 mmHg) (80-100x) (36-37 °C)
menit)

D. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG PASIEN(Laboratorium)

Tanggal Kreatinin SGOT SGPT BUN Lain-lain

E. DATA PROFIL PENGGUNAAN OBATSTROKE

Frekuensi
No Tgl Nama Obat Jumlah Dosis
pemberian