BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

DOKTER :

COASS :

STATUS PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

TANGGAL :
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
BANGSA/SUKU :
AGAMA :
PEKERJAAN :
KEGEMBIRAAN :

ANAMNESIS : AUTOANAMNESIS / ALLOANAMNESIS

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Penyakit Obat :

 BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

Lokalisasi :

Ruam :

Pemeriksaan laboratorium :

RESUME :

Anamnesis :

Lokalisasi :

Ruam :

Pemeriksaan Laboratorium :
 BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

DIAGNOSA BANDING :

DIAGNOSA SEMENTARA :

PEMERIKSAAN ANJURAN :

PENATALAKSANAAN

UMUM :

KHUSUS :

PROGNOSA :