IDENTIFIKASI HAMBATAN

BUDAYA, BAHASA, KEBIASAAN

DAN HAMBATAN LAIN
No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :

PUSKESMAS
Mulyati yunengsih
CITALEM

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas menyapa pasien dengan ramah

2 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien

tentang pelayanan dengan bahasa yang mudah
dimengerti pasien
3 Apakah Petugas memahami budaya yang berlaku
dimasyarakat setempat.
4 Apakah Petugas menanyakan kejelasan informasi yang
sudah diberikan kepada pasien.
5 Apakah Petugas menyerahkan lembaran angket kepada
pasien untuk diisi tentang informasi yang
belum jelas berhubungan dengan bahasa dan
budaya.
6 Apakah Petugas mepersilahkan pasien untuk mengisi
angket
7 Apakah Petugas mengevaluasai hasil angket yang telah
diisi pasien.
8 Apakah Petugas menidentivikasi hambatan dalam
pelayanan yang dikeluhkan pasien yang
berhubungan dengan bahasa dan budaya.
9 Apakah Petugas menindaklanjuti hasil dari identifikasi
hambatan.
10 Apakah Petugas melaporkan hasil identifikasi ke
Kepala Puskesmas.

CR : (Ya/(Ya+tidak)) x 100%= ………%

Citalem ............................
Pelaksana / Auditor

(…………………)