LAPORAN KASUS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

Disusun Oleh :

Juliana Manurung 17010014

Dekan Selamat Putra Gulo 17010021
Daniel Amos S 17010030

Pembimbing :
dr. Benny, M.Ked (Surg), Sp.OT

DEPARTEMEN BEDAH ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN MEDAN

PERIODE 04 MARET 2019 S.D. 15 MARET 2019

KATA PENGANTAR
 Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-
Nya, kami dapat menyelesaikan laporan kasus ini kami susun sebagai syarat untuk
menyelesaikan kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Bedah Ortopedi Dan Traumatologi
Murni Teguh Memorial Hospital.
Terselesaikannya laporan kasus ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak. pada
kesempatan ini, kami ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
mendukung dan membantu terselesaikannya makalah ini, yaitu dr. Benny, M.Ked (Surg),
Sp.OT.

Kami menyadari laporan kasus ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu, kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun. semoga laporan kasus ini bermanfaat
bagi kita semua.

Medan, 08 Maret 2019

Penulis
 ”Closed (l) Shaft Femur Fracture”

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. RH
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sentosa Lama, Medan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 04 Maret 2019
Kamar : Ward 5 West

II. Anamnesa (Autoanamnesis)

Keluhan utama : Nyeri pada paha kiri dan sulit untuk digerakkan

Telaah : Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Murni Teguh Medan

dengan keluhan paha kiri terasa nyeri dan sulit untuk digerakkan
. Keluhan ini sudah dirasakan pasien satu hari sebelum masuk
rumah sakit. Dimana keluhan ini dirasakan pasien setelah
terpeleset dikamar mandi. Posisi jatuh kaki kiri yang tertimpa.
Bengkak pada paha juga dijumpai.
Riwayat Penyakit Dahulu : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kelainan tulang
Riwayat Penggunaan obat : (-)

III. ATLS (Primary Survey)

1. Airway
a. Look : Tanda hipoksia (-), Sianosis (-), Retraksi dada (-)
b. Listen : Snooring (-), gargling (-), Crowing (-), Stridor (-)
c. Feel : Lokasi trakea di tengah
2. Breathing
a. Penilaian
Nafas dalam, RR = 22 x/i
 Inspeksi dan palpasi : Tidak ada deviasi trakea
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : SP Vesivuler (+)
b. Pengelolaan : (-)
3. Circulation
a. Penilaian
Sumber perdarahan (-)
Nadi : 107x/i, reguler, t/v cukup
Warna kulit : Normal
Tekanan Darah : 180/76 mmHg
Temperatur : 36,70C
b. Pengelolaan
Pemberian RL 20 gtt/i,
4. Disability
GCS : 15 (Compos Mentis)
Pupil : Isokor, diameter 3 mm ka=ki
Refleks cahaya +/+
5. Exposure
Membuka pakaian pasien untuk memeriksa dan evaluasi
IV. Secondary Survey
a. Riwayat AMPLE
1.Alergi (-)
2.Medikasi : Infus RL
3.Post Illnes (-)
4.Last Meal : 5 jam yang lalu
5.Environment : Rumah
b. Kepala
Normocephal, kontusio (-), fraktur (-).
Re-evaluasi pupil: isokor (diameter 0,4 cm).
Re-evaluasi GCS: 15
c. Mata: CA -/-, SI -/-
Saraf kranial: Dalam batas normal.
Telinga dan hidung: Cairan (-), darah (-)
Mulut: Darah (-), cairan (-)
 Vertebra servikalis dan leher
Deviasi trakea (-)
Palpasi: Nyeri (-), deformitas (-), pembengkakan (-)
Mobilisasi dan proteksi servikal.
d. Thorax
Inspeksi: Pergerakan simetris
Palpasi: Nyeri (-), retraksi sela iga (-)
Perkusi: Sonor di semua lapang paru.
Auskultasi : Cor, BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
e. Abdomen
Inspeksi: Tidak terlihat adanya luka.
Palpasi: Nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
f. Muskuloskeletal
Inspeksi
o Lengan kanan: Trauma (-), laserasi (-),kontusio (-), deformitas (-)
o Lengan kiri: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
o Tungkai kanan: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
o Tungkai kiri: Trauma (+), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (+),angulasi
ke lateral, tidak terdapat luka robek, pemendekan (+)
Palpasi
o Lengan kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Lengan kiri: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Tungkai kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
o Tungkai kiri: Nyeri (+), pulsasi (+), sensibilitas (+)
g. Move
o Lengan kanan: Nyeri gerak (+),ROM Elbow joint dibatasi nyeri.
o Lengan kiri: Nyeri gerak (-)
o Tungkai kanan: Nyeri gerak (-)
o Tungkai kiri: Nyeri gerak (+), ROM Femorotibial joint dibatasi nyeri.
V. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
a. Hematologi (05/03/19)
Hemoglobin : 11,3 g/dl (↓)
Leukosit : 12,74 x 103uL (↑)
Eritrosit : 3,79 x 106 uL (↓)
Trombosit : 352 x 103uL (N)
Hematokrit : 34,5 % (↓)
b. Liver Function
SGOT : 19 U/L (N)
SGPT : 19 U/L (↓)
c. Renal Function
Urea : 21 mg/dl (N)
Creatinine : 0,75 mg/dl (N)
d. Elektrolit Test
Natrium : 144 mmol/L (N)
Kalium : 3.70 mmol/L (N)
Chloride : 106 mmol/L (N)
Calcium : 8.4 mg/dl (↓)
e. Diabetes
Glukosa ad random : 101 mg/dl (N)

 EKG
Normal
 Radiologi (04/03/19)
Foto Thoraks

Hasil Pemeriksaan :Cor membesar dengan kalsifikasi Aorta,

Sinus dan Diafragma Normal
Pulmo : Corakan Bronkovaskuler Normal
Tidak tampak infiltrat
Kesan :Tidak tampak kelainan pada pulmo, Kardiomegali dengan
kalsifikasi Aorta.
 X-Ray Femur Sinistra

Hasil Pemeriksaan : Tampak fraktur kominutif pada1/3 tengah os femur kiri dengan
garis fraktur yang berjalan ke inferior hingga ke distal os femur
kiri. Sela sendi dan permukaan acetabelum dalam batas normal.
Tidak tampak lesi litik maupun sklerotik. Arah faktur
posterolateral
Kesan : Fraktur kominutif pada 1/3 os femur kiri dengan garis fraktur
yang berjalan ke inferior hingga ke distal os femur kiri

VI. Diagnosa :
Closed (L) shaft Femur Fracture

VII. Penatalaksanaan
 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj.Ketorolac 30 mg/ 8 jam
 Inj.Ranitidine 50 mg/ 12 jam
 Terapi Bedah : ORIF Femur Sinistra
 ” Closed (L) shaft clavicula fracture”

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. MRA
Usia : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Bukit Kel. Rantau Pauh
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Tanggal masuk RS : 07 Maret 2019
Kamar :
II. Anamnesa (Autoanamnesis)
Keluhan utama : Nyeri Pahu Baha Kiri
Telaah : Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Murni Teguh Medan
dengan keluhan nyeri pada bahu kiri . nyeri di alami pasien
setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai motor dan
kemudian terjatuh ditabrak, pasien tidak menggunakan helm.
Selain nyeri pada bahu pasien juga merasakan nyeri pada
punggung kaki kanan dan tangan kanan. Riwayat pingsan (-),
Muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat trauma sebelumnya (-)
- Riwayat operasi sebelumnya (-)
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kelainan tulang
- Riwayat Penggunaan obat : (-)

ATLS (Primary Survey)

1. Airway
a. Look : Tanda hipoksia (-), Sianosis (-), Retraksi dada (-)
b. Listen : Snooring (-), gargling (-), Crowing (-), Stridor (-)
c. Feel : Lokasi trakea di tengah
2. Breathing
a. Penilaian
 Nafas dalam, RR = 21 x/i
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada deviasi trakea
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : SP Vesivuler (+)
b. Pengelolaan : (-)
3. Circulation
a. Penilaian
Sumber perdarahan (-)
Nadi : 86x/i, reguler, t/v cukup
Warna kulit : Normal
Tekanan Darah : 175/94 mmHg
Temperatur : 36,30C
b. Pengelolaan
Pemberian RL 20 gtt/i,
4. Disability
GCS : 15 (Compos Mentis)
Pupil : Isokor, diameter 3 mm ka=ki
Refleks cahaya +/+
5. Exposure
Membuka pakaian pasien untuk memeriksa dan evaluasi
III. Secondary Survey
a. Riwayat AMPLE
i. Alergi (-)
ii. Medikasi : Infus RL
iii. Post Illnes (-)
iv. Last Meal : 5 jam yang lalu
v. Environment : Dijalan
b. Kepala
Normocephal, kontusio (-), fraktur (-).
Re-evaluasi pupil: isokor (diameter 0,4 cm).
Re-evaluasi GCS: 15
c. Mata: CA -/-, SI -/-
Saraf kranial: Dalam batas normal.
Telinga dan hidung: Cairan (-), darah (-)
 Mulut: Darah (-), cairan (-)
Vertebra servikalis dan leher
Deviasi trakea (-)
Palpasi: Nyeri (-), deformitas (-), pembengkakan (-)
Mobilisasi dan proteksi servikal.
d. Thorax
Inspeksi: Pergerakan simetris
Palpasi: Nyeri (-), retraksi sela iga (-)
Perkusi: Sonor di semua lapang paru.
Auskultasi : Cor, BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
e. Abdomen
Inspeksi: Tidak terlihat adanya luka.
Palpasi: Nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
f. Muskuloskeletal
Inspeksi
 Lengan kanan: Trauma (-), laserasi (-),kontusio (-), deformitas (-)
 Lengan kiri: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
 Bahu kiri : Trauma (+), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (+) angulasi
ke lateral, tidak terdapat luka robek, pemendekan (-)
 Bahu kanan : Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
angulasi ke lateral, tidak terdapat luka robek, pemendekan (-)
 Tungkai kanan: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
 Tungkai kiri: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-) angulasi
ke lateral, tidak terdapat luka robek, pemendekan (-)
Palpasi
 Lengan kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Lengan kiri: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Bahu Kiri : Nyeri (+), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Bahu Kiri : Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Tungkai kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Tungkai kiri: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 g. Move
o Lengan kanan: Nyeri gerak (-)
o Lengan kiri: Nyeri gerak (-)
o Bahu kiri : Nyeri Gerak (+),ROM Femorotibial Joint dibatasi nyeri (+)
o Bahu kanan : Nyeri Gerak (-)
o Tungkai kanan: Nyeri gerak (-)
o Tungkai kiri: Nyeri gerak (-),

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium
a. Hematologi (07/03/19)
Hemoglobin : 16 g/dl (N)
Leukosit : 18,89 x 103uL (↑)
Eritrosit : 5,33 x 106 uL (N)
Trombosit : 299 x 103uL (N)
Hematokrit : 46,2 % (N)

 Radiologi (07/03/19)
o Foto Thoraks * Foto Clavicula Sinistra
 Hasil Pemeriksaan :
Foto clavicula Sinistra
Tampak fraktur komplit 1/3 tengah os clvicula kiri. Sela sendi dan permukaan sendi dan
permukaa sendi dalam batas normal. Tidak tampak lesi titik
maupun sklerotik.

Kesan :
Fraktur komplit pada 1/3 tengah os clavicula kiri.
V. Diagnosa :
Close (L) shaft clavicula fracture
VI. Penatalaksanaan
 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj.Ketorolac 30 mg/ 8 jam
 Inj.Ranitidine 50 mg/ 12 jam
 Terapi Bedah : ORIF Clavicula Sinistra