BAB III

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien
Nama : An. R
No. RM : 037490
Umur : 14 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Tambak Rejo, Bantan
Tanggal masuk RS : 20-10-2018, rujukan klinik dr. S

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
 Sejak 1 hari SMRS pasien mengelukan nyeri perut kanan bawah yang dirasakan terus
menerus, terasa seperti ditusuk, skala intensitas nyeri 7-8, nyeri dapat dilokalisir oleh
pasien
 Awalnya 2 hari SMRS nyeri perut dirasakan di bagian ulu hati, namun pasien masih
dapat beraktivitas, 1 hari kemudian nyeri berpindah ke perut kanan bawah, nyeri
semakin memberat terutama jika pasien berjalan, berkurang jika pasien berjalan sedikit
membungkuk.
 Mual (+) namun muntah disangkal
 Demam (+) 1 hari SMRS, dirasakan terus menerus sepanjang hari, demam tidak terlalu
tinggi, pasien tidak ada minum obat penurun demam
 Nafsu makan menurun sejak nyeri perut.
 BAB sulit sejak 1 hari SMRS, flatus (+)
 BAK tidak ada keluhan
 Keputihan disangkal.
 Riwayat menstruasi tidak ada keluhan, saat ini pasien tidak sedang haid.
 Riwayat trauma disekitar perut disangkal
 Kemudian pasien berobat ke klinik dr. S dan langsung dirujuk ke RSUD Bengkalis.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien belum pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya.
 Riwayat operasi (-)
 Riwayat tranfusi (-)
 Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga pasien tidak memiliki riwayat serupa. Hipertensi, diabetes mellitus, asthma
bronchiale, alergi obat disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan

 Menarche usia 12 tahun, saat ini sedang tidak haid, pasien biasanya haid pada akhir
bulan sekitar tanggal 25 tiap bulannya
 Pasien memiliki kebiasaan makan pedas dan rendah serat. Minum ± 2 liter air mineral
setiap hari.

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, datang dengan berjalan membungkuk dan
memegang perut kuadran kanan bawah, berkeringat (+)
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 110 x/menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 38,1 ºC
Pernapasan : 18 x/menit
Tinggi badan : 140 cm
Berat badan : 38 kg
Kesan gizi : IMT 19,38 (Normal)
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : Mukosa kering (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Toraks
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat keadaan statis
maupun dinamis, jejas (-), retraksi sela iga (-), gerak nafas tidak ada yang
tertinggal
Palpasi : Vocal fremitus simetris kiri dan kanan.
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru. Batas jantung dan paru dalam batas
normal
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba dalam batas normal.
Perkusi : Batas kanan jantung setinggi ICS 3 – ICS 5 garis sternalis kanan. Batas
kiri jantung setinggi ICS 5, 1 cm medial garis midklavikularis kiri.
Auskultasi : BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : Abdomen rata, bentuk simetris, jejas (-).
Auskultasi : BU (+) 9 x/menit, bunyi normal.
Palpasi : Soepel, nyeri tekan Mc Burney (+), Rebound tenderness (+), Rovsing sign
(+), defans muscular (-), organomegali (-), ascites (-).
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, percussion tenderness (-)

Ekstremitas
Psoas sign (+), obturator sign (+).
Akral hangat, CRT <2 detik, edema ekstremitas (-), sianosis (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium (20 Oktober 2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 11,7 g/dL
Hematokrit 35,3%
Leukosit 15.800/mm3
Trombosit 221 x 103/mm3
Diff count (B/E/Stf/Seg/L/M) 0/0/2/74/21/3
Golongan darah B+
CT 3’30”
BT 2’30”
Creatinin 0,4 mg %
Ureum 12 mg %
GDS 127 mg %
Natrium 142 mg/l
Kalium 4,0 mg/l
Klorida 104 mg/l
HbsAg Negatif

Tes Kehamilan Negatif

b. USG
Dilakukan tanggal 22 Oktober 2018 oleh dr. Evi C. Lingga, Sp. Rad, M.Sc
Kesan : Curiga Apendisitis

c. ALVARADO SCORE (MANTRELS)

Tanda, Gejala dan Laboratorium Skor Pada kasus
Migration of pain to the RLQ 1 +
Anorexia 1 +
Nausea and vomiting 1 +
Tenderness on RLQ 2 +
Rebound pain 1 +
Elevated temperature 1 +
Leucocytosis 2 +
Shift of WBC to left 1 +
Total 10 10
RESUME

Anak perempuan, 14 tahun, datang ke IGD dengan berjalan sambil membungkuk dan
berkeringat, pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri
dirasakan terus menerus, dapat dilokalisir, memberat jika pasien berjalan, berkurang jika
pasien berjalan sambil membungkuk, skala nyeri 8-9. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati
kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 2 hari
SMRS, terus menerus dan tidak terlalu tinggi. Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan
nyeri tekan Mc Burney (+), rovsing sign (+), rebound tenderness (+), psoas sign (+), dan
obturator sign (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit meningkat (15.800).
Pada pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan curiga apendisitis. Alvarado score = 10.

DIAGNOSIS KERJA

Akut abdomen ec apendisitis akut

PENATALAKSANAAN DI IGD
Non farmakologi
 Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit serta rencana
tatalaksana selanjutnya
 Minta pasien untuk mulai puasa makan dan minum hingga ada
konfirmasi dari dokter spesialis bedah
 Konsul dokter bedah
 Hasil konsultasi dengan dokter bedah (dr. Sukri Fitrizan, Sp. B) :
Diagnosis: Apendisitis Akut
Inj. cinam 3x1,5 mg iv
Jadwalkan USG Apendiks
Rawat inap
Operasi menunggu hasil USG, rencana senin malam (22/10/2018)
 Rawat
Farmakologi

 IVFD RL 20 tpm dengan tranfusi set

 Ranitidin inj 50 mg/ 12 jam
  Cinam inj 1,5 mg/ 8 jam
FOLLOW UP
TANG
S O A P
GAL
Minggu, nyeri perut KU: Akut abdomen ac - IVFD RL 20
21-10- kanan bawah sakit sedang, compos mentis apendisitis akut tetes/menit
2018 (+), demam TTV: - Inj. Cinam 1,5 mg/
(+), BAB (+), TD 110/80 mmHg, 8 jam
N 84 x/menit, - Infus paracetamol
RR 20 x/menit, 500 mg/ 8 jam
S 37.2◦ C
Abdomen :
nyeri tekan mc burney (+),
rovsing sign (+),
rebound tenderness (+),
psoas sign (+), obturator sign
(+), supel, timpani, BU (+)

Senin, nyeri perut KU: Pro laparascopy - IVFD RL 20

22-10- kanan bawah sakit sedang, compos mentis appendectomy a/i tetes/menit
2018 (+), demam TTV: apendisitis akut - Inj. Cinam 1,5 mg/
(-), BAB (+) TD 110/80 mmHg, N 84 8 jam
x/menit, RR 20 x/menit, S - Infus paracetamol
37.2◦ C 500 mg/ 8 jam
Abdomen :
nyeri tekan mc burney (+),
Setelah konfirmasi
rovsing sign (+), rebound
dari USG, pasien
tenderness (+), psoas sign (+),
pro laparascopy
obturator sign (+),supel,
appendectomy cito
timpani, BU (+)
pukul 20.00

(12.00 WIB)
USG abdomen Kesan: curiga
apendisitis
Laporan Pembedahan

 Dilakukan pembedahan oleh dr. Sukri Fitrizan, Sp.B pada tanggal 22 Oktober
2018, waktu operasi pukul 21.30 WIB – 23.30 WIB di ruang OK RSUD
Bengkalis.
 Tindakan Operasi :
Diagnosis prabedah : Akut abdomen ec apendisitis
Nama tindakan : Laparascopy appendectomy + adhesiolisis

1. Pasien terlentang dalam anastesi GA

2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi.
3. Dilakukan insisi dibawah umbilikalis, dimasukkan jarum veress dan
dilakukan insuflasi hingga 15 mmhg
4. Masukkan trocar 10 mm pada daerah umbilikal, dimasukkan endoskop dan
diidentifikasi appendik retrocaecal dengan adhesi ke caecum dan ujung
apendiks adhesi ke peritoneum
5. Masukkan trokar 5 mm 2 buah pada mc burney point
6. Dilakukan adhesiolisis apendiks dari pangkal hingga ujung  berhasil
7. Cuci dengan nacl 0,9%
8. Ligasi apendiks pada pangkal dengan silk 1/0 dan dilakukan pemotongan
apendiks
9. Memasukkan basket dan apendiks dimasukkan kedalam basket
10. Tarik keluar basket berisi apendiks dengan trokar 10 mm, lalu dilakukan
pencucian dengan nacl 0,9%
11. Daerah apendiks dicuci dan diperiksa keadaan caecum dan ileum, yakinkan
tidak terjadi perdarahan aktif
12. Jahit luka operasi dengan benang 4/0
13. Operasi selesai.

Diagnosis pasca bedah: post laparascopy appendectomy a/i apendisitis kronis

eksaserbasi akut dengan adhesi caecum grade III
 Terapi Post Appendectomy

Non Medikamentosa Medikamentosa

- Rawat di ruang biasa - Inj cinam 1,5 mg/ 8 jam

- Posisi head up 30˚ - Inj metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Observasi bising usus - Inj paracetamol 500 mg/ 6 jam
- Diet air gula 50 cc/ 8 jam - Inj emegran 3mg/ 8 jam

TANG
S O A P
GAL
Selasa, Nyeri di luka KU: post laparoscopy - Diet air gula 50 cc/
23-10-
operasi, mual, sakit sedang, compos apendectomy + 6jam
2018
nyeri ulu hati, mentis adhesiolisis a/i - Lepas DC
muntah (-), TTV: apendisitis kronis - GV  ganti balut kassa
perut terasa TD 100/60 mmHg, N 84 eksaserbasi akut lembab dengan betadine
tegang (-) flatus x/menit, RR 20 x/menit, S + adhesi caecum
(+) 36.8◦ C grade III, POD 1 - IVFD RL: clinimix :
Abdomen : aminofluid 1:1:1  20
BU (+), supel, timpani, tpm
luka operasi baik - Inj cinam 1,5 mg / 8
jam
- Inj metronidazole 500
mg/ 8 jam
- Infus paracetamol 500
mg/ 6 jam
Inj emegran 3 mg/ 8 jam
TANG
S O A P
GAL
Rabu, Nyeri di luka KU: post laparoscopy - Diet air gula bebas
24-10- operasi baik, compos mentis apendectomy + - GV  ganti balut kassa
2018 berkurang, mual TTV: adhesiolisis a/i lembab dengan betadine
(-), muntah (-), TD 100/60 mmHg, N 88 apendisitis kronis - IVFD RL: clinimix :
perut terasa x/menit, RR 20 x/menit, S eksaserbasi akut + aminofluid 1:1:1  15
tegang (-) flatus 36.6◦ C adhesi caecum tpm
(+) Abdomen : grade III, POD 2 - Inj cinam 1,5 mg / 8
BU (+) normal, supel, jam
timpani, luka operasi baik - Inj metronidazole 500
dan tidak basah mg/ 8 jam
- Infus paracetamol 500
mg/ 6 jam
- Inj emegran 3 mg/ 8
jam
- Omeprazole tab 1 x 20
mg
Kamis, Tidak ada KU: post laparoscopy - Rawat jalan
25-10-
keluhan baik, compos mentis apendectomy + - Ganti verban dengan
2018
TTV: adhesiolisis a/i transparent absorbent
TD 100/70 mmHg, N 86 apendisitis kronis film (OPSITE)
x/menit, RR 20 x/menit, S eksaserbasi akut + - Diet makanan lunak
36.5◦ C adhesi caecum - Paracetamol tab 3x500
Abdomen : grade III, POD 3 mg
BU (+) normal, supel, - Cefadroxil caps 2x500
timpani, luka operasi baik mg
dan kering - Metronidazole tab
3x500 mg
- Imunos 1x1 tab
- Ranitidin tab 3x150 mg
- Dulcolax supp 1x1

PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad malam
Ad sanationam : Ad bonam