DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SEOBROTO

DAFTAR URUTAN ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP

NO BERKAS REKAM MEDIS NO REKAM MEDIS JMLHAL

1 SURAT MASUK RAWAT INAP Rev.II/IV/ 2014/RM-001/RI 1

SURAT RUJUKAN (BILA ADA)
2 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR Rev.II/III/2014/RM-002/RI 1
a. GENERAL CONSENT Rev.I/IV/2014/RM-002a/RI 1
b. TANDA TERIMA LEAFLET HAK & KEWAJIBAN PASIEN Rev.I/IV/2014/RM-002b/RI 1
c. SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN (BILA ADA) Rev.I/IV/2014/RM-002c/RI 1
3 FORMULIR DPJP Rev.II/II/2014/RM-003/RI 1
4 PENGKAJIAN
PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN (GENERAL) Rev.II/II/2014/RM-002/RJ 3
CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT Rev.II/III/2014/RM-005/RJ 2
5 PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT INAP Rev.II/III/2014/RM-005/RI 4
6 PENGKAJIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN KHUSUS, Seperti :
a. NEONATUS Rev.II/II/2014/RM-006a/RI 5
1. Permintaan Resusitasi Rev.I/IV/2014/RM-006a.1/RI 1
b. ANAK Rev.I/II/2014/RM-006b/RI 7
c. OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Rev.II/II/2014/RM-006c/RI 4
1. Obstetri dan Ginekologi Gawat Darurat Rev.II/II/2014/RM-006c.1/RI 4
d. ICU Rev.I/III/2014/RM-006d/RI 4
1. Sesaat setelah masuk ICU Rev.I/III/2014/RM-006d.1/RI 1
2. Flowsheet ICU Rev.I/III/2014/RM-006d.2/RI 2
3. Apache II Score and Predicted Hospital Death Rev.I/IV/2014/RM-006d.3/RI 1
4. Clinical Pneumonia Infection Score (CPIS) Rev.I/IV/2014/RM-006d.4/RI 1
e. JIWA Rev.I/III/2014/RM-006e/RI 4
1. Pengkajian awal medis & keperawatan pasien ketergantungan narkoba Rev.I/III/2014/RM-006e.1/RI 2
f. PRA ANESTESI DAN SEDASI Rev.II/III/2014/RM-006f/RI 1
g. PASIEN END OF LIFE Rev.I/IV/2014/RM-006g/RI 1
h. CHEMOTHERAPY Rev.I/IV/2014/RM-006h/RI 2
1. Protokol Pemberian Chemotherapy Rev.I/IV/2014/RM-006h.1/RI 1
2. Jadwal Kemoterapi Rev.I/IV/2014/RM-006h.2/RI 1
3. Resume Kemoterapi Rev.I/IV/2014/RM-006h.3/RI 1
i. PENGKAJIAN NYERI
1. Nyeri Komprehensif Rev.II/III/2014/RM-006i.1/RI 1
2. Catatan Observasi Khusus Nyeri Rev.II/IV/2014/RM-006i.2/RI 1
j. SKORING PASIEN RISIKO JATUH
1. Skoring jatuh pasien dewasa Rev.II/III/2014/RM-006j.1/RI 2
2. Skoring jatuh pasien anak (Humpty Dumpty) Rev.II/III/2014/RM-006j.2/RI 2
3. Skoring jatuh pasien neonatus Rev.II/III/2014/RM-006j.3/RI 1
4. Skoring jatuh pasien Psikiatri (Skala Edmonson) Rev.II/III/2014/RM-006j.4/RI 2
5. Penilaian Status Fungsional (Barthel Index) Rev.I/VI/2014/RM-006j.5/RI
k. PENGKAJIAN DECUBITUS Rev.II/III/2014/RM-006k/RI 1
l. SKRINING GIZI LANJUTAN
1. Skrining Gizi Lanjut Pasien Dewasa Rev.II/III/2014/RM-006l.1/RI 1
2. Skrining Gizi Anak Lanjut Rev.II/III/2014/RM-006l.2/RI 1
3. Skrining Gizi Lanjut Pasien dengan kehamilan Rev.II/III/2014/RM-006l.3/RI 1
m. STROKE Rev.II/III/2014/RM-006m/RI 2
7 ASUHAN KEPERAWATAN
a. KEPERAWATAN DAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN /
Rev.I/II/2014/RM-007a/RI 2
DISCHARGE PLANNING
b. ASUHAN ICU Rev.I/III/RM-007b/RI
c. ASUHAN NEONATUS Rev.I/IV/2014/RM-007c/RI 3
d. ASUHAN ANAK Rev.I/III/2014/RM-007d/RI 13
e. ASUHAN RUANG TEKANAN NEGATIF Rev.I/III/2014/RM-007e/RI 6
f. ASUHAN GIZI Rev. I/III/2014/RM-007f/RI 2
1. ASUHAN GIZI NEONATUS Rev. I/III/2014/RM-007f.1/RI 2
g. ASUHAN INSTALASI KAMAR OPERASI Rev. I/IV/2014/RM-007g/RI 7
h. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN JIWA Rev. I/IV/2014/RM-007h/RI
8 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Rev.II/II/2014/RM-008/RI 2
a. CATATAN PENGAWASAN PASIEN DM Rev.II/II/2014/RM-008a/RI 1
9 EDUKASI TERINTEGRASI Rev.II/II/2014/RM-009/RI 2
10 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
PERMINTAAN PEMERIKSAAN Rev.II/IV/2014/RM-006/RJ 1
a. PARTOGRAF Rev.II/IV/2014/RM-010a/RI 2
b. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Permintaan Laboratorium Rev.II/III/2014/RM-006a.1/RJ 1
2. Permintaan Laboratorium Cito Rev.II/III/2014/RM-006a.2/RJ 1
3. Pengambilan Darah Bank Darah Rev.II/III/2014/RM-006a.3/RJ 1
4. Bon Dropping Rev.II/III/2014/RM-006a.4/RJ 1
5. Permintaan Pemeriksaan Sediaan Sumsum Tulang (BMP) Rev.II/III/2014/RM-006a.5/RJ 1
6. Hasil Pemeriksaan Sediaan Sumsum Tulang (BMP) Rev.II/III/2014/RM-006a.6/RJ 1
7. Hasil Laboratorium Elektif Rev.II/III/2014/RM-006a.7/RJ
8. Hasil Laboratorium Cito Rev.II/III/2014/RM-006a.8/RJ
9. Hasil Laboratorium Pasien DHF Rev.II/III/2014/RM-006a.9/RJ
b. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan KEDOKTERAN NUKLIR
1. Jawaban Pemeriksaan Radiologi Rev.II/IV/2014/RM-006b.1/RJ 1
2. Permintaan Isotop Diagnostik / Terapi Rev.II/IV/2014/RM-006b.2/RJ 1
3. Pengkajian Awal Onkologi Radiasi Rev.II/IV/2014/RM-006b.3/RJ 3
4. Jadwal Radiasi Rev.II/IV/2014/RM-006b.4/RJ 1
5. Laporan Terapi Radiasi Rev.II/IV/2014/RM-006b.5/RJ 1
6. Pemeriksaan Sidik Tulang (Bone Scan) Rev.I/IV/2014/RM-006b.6/RJ 2
7. Pemeriksaan Ginjal (Renogram / GFR) Rev.I/IV/2014/RM-006b.7/RJ 2
8. Pemeriksaan Jantung Rev.I/IV/2014/RM-006b.8/RJ 2
9. Pemeriksaan lainnya Rev.I/IV/2014/RM-006b.9/RJ 2
10. Surat Pengantar Pulang Rev.I/IV/2014/RM-006b.10/RJ 1
11. Jawaban Pemeriksaan Bone Scan Rev.I/IV/2014/RM-006b.11/RJ
12. Jawaban Pemeriksaan Ginjal (Renogram - GFR) Rev.I/IV/2014/RM-006b.12/RJ
13. Jawaban Pemeriksaan Jantung Rev.I/IV/2014/RM-006b.13/RJ
14. Jawaban Pemeriksaan Tiroid Rev.I/IV/2014/RM-006b.14/RJ
15. Jawaban Pemeriksaan Paratiroid Rev.I/IV/2014/RM-006b.15/RJ
16. Jawaban Pemeriksaan Perfusi Paru Rev.I/IV/2014/RM-006b.16/RJ
17. Jawaban Pemeriksaan SST Rev.I/IV/2014/RM-006b.17/RJ
 d. PATOLOGI
1. Permintaan Pemeriksaan Sitologi dan Sitopatologi Rev.I/IV/2014/RM-006c.1/RJ 2
2. Laporan Hasil Pemeriksaan Sitologi Apusan PAP Rev.I/IV/2014/RM-006c.2/RJ 1
3. Permintaan Pemeriksaan Jaringan / Histopatologi Rev.I/IV/2014/RM-006c.3/RJ 1
4. Hasil Pemeriksaan Jaringan / Histopatologi Rev.I/IV/2014/RM-006c.4/RJ 1
e. JANTUNG
1. Hasil Koroner Angiogram Rev.I/IV/2014/RM-006d.1/RJ 1
2. Hasil Intervensi Arteri Koroner (PTCA) Rev.I/IV/2014/RM-006d.2/RJ 1
3. Hasil Pemeriksaan Saturasi dan Tekanan (BMV) Rev.I/IV/2014/RM-006d.3/RJ 1
11 LEMBAR KONSULTASI : Rev.I/II/2014/RM-011/RI 1
a. LEMBAR KONSULTASI (antar departemen) Rev.I/IV/2014/RM-011a/RI 2
12 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Rev.II/II/2014/RM-012/RI 2
13 LEMBAR OBSERVASI PASIEN HARIAN Rev.I/V/2012/RM-013/RI 1
14 PEMANTAUAN PEMBERIAN CAIRAN Rev.II/IV/2014/RM-014/RI 1
15 DAFTAR PEMBERIAN TERAPI Rev.II/IV/2014/RM-015/RI 2
16 FORM SURVEILANS Rev.I/II/2014/RM-016/RI 2
17 PENOLAKAN DAN PERSETUJUAN TINDAKAN
● PENOLAKAN DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Rev.I/IV/2014/RM-017/RI 1
● PENOLAKAN DAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEKHUSUSAN:
a. PERNYATAAN TINDAKAN RADIONUKLIR Rev.I/II/2014/RM-017a/RI 1
b. PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH Rev.I/II/2014/RM-017b/RI 2
c. PERNYATAAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI Rev.I/III/2014/RM-017c/RI 1
d. PERNYATAAN TINDAKAN HD Rev.I/II/2014/RM-017d/RI 2
e. PERNYATAAN TINDAKAN RESTRAINT MEKANIK Rev.I/III/2014/RM-017e/RI 1
f. PERNYATAAN BAYI TABUNG Rev.I/IV/2014/RM-017f/RI
g. PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGOBATAN DENGAN IODIUM RADIOAKTIF Rev.I/IV/2014/RM-007c/RJ 2
18 ANESTESI
a. CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF Rev.I/III/2014/RM-018a/RI 4
b. CATATAN ANESTESI Rev.I/III/2014/RM-018b/RI 2
c. STATUS SEDASI Rev.I/III/2014/RM-018c/RI 2
d. CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN
1. Di Dalam kamar Operasi Rev.II/IV/2014/RM-018d.1/RI 1
2. Di Luar Kamar Operasi Rev.II/IV/2014/RM-018d.2/RI 1
e. LAPORAN TINDAKAN DENGAN PENDAMPING ANESTESI Rev.I/III/2014/RM-018e/RI 2
19 PEMBEDAHAN
a. Pengajuan Pembedahan Rev.II/IV/2014/RM-019a/RI 1
b. Laporan Pembedahan Rev.II/IV/2014/RM-019b/RI 2
c. Laporan Pembedahan dengan Pendamping Anestesi Lokal Rev.II/IV/2014/RM-019c/RI 2
20 ALIH RAWAT / PINDAH
● CATATAN PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN (SBAR) Rev.I/II/2014/RM-020/RI 2
21 MENINGGAL
● LAPORAN KEMATIAN Rev. I/III/2014/RM-021/RI 3
22 RESUME PULANG, TERDIRI DARI :
a. RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP (Dokter) Rev.II/III/2014/RM-022a/RI 1
b. RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP (Perawat) Rev.II/III/2014/RM-022b/RI 1
c. SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT Rev.II/IV/2014/RM-022c/RI 1
23 LAIN-LAIN
a. PERMOHONAN CUTI Rev.II/IV/2014/RM-023a/RI 1
b. KDRT Rev.I/III/2014/RM-023b/RI 2
c. KEKERASAN SEKSUAL Rev.I/III/2014/RM-023c/RI 4
d. SECOND OPINION Rev. I/IV /2014/RM-023d/RI 1
e. KEKERASAN FISIK Rev.I/III/2014/RM-023e/RI 2
f. DNR Rev. I/IV /2014/RM-023f/RI 1
g. PENELITIAN
1. Persetujuan Subjek Penelitian Rev.I/IV/2014/RM-023g.1/RI 1
2. Pembatalan Subjek Penelitian Rev.I/IV/2014/RM-023g.2/RI 1
3. Persetujuan Pihak Penelitian Rev.I/IV/2014/RM-023g.3/RI 1
h. PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Rev.I/IV/2014/RM-023h/RI 1
i. PENUNDAAN PELAYANAN Rev.I/III/2014/RM-023i/RI 1
j. PERSIAPAN PERAWATAN DI RUMAH Rev.I/IV/2014/RM-023j/RI 1
k. PERMINTAAN MAKAN Rev.I/IV/2014/RM-023k/RI 1
l. DAFTAR PEMANTAUAN RESTRAINT / SEKLUSI Rev.I/IV/2014/RM-023l/RI 1
m. DAFTAR RINCIAN BIAYA PERAWATAN Rev.I/IV/2014/RM-023m/RI 3
n. PENYERAHAN DAN PERMOHONAN MEMBAWA POTONGAN TUBUH (AMPUTASI) Rev. I/IV /2014/RM-023n/RI
o. PERYERAHAN PELURU / BENDA ASING Rev. I/IV /2014/RM-023o/RI
24 FORM RENCANA KUNJUNGAN RM-024/RI 1
25 FORMULIR RUJUKAN PASIEN Rev.I/III/2014/RM-025/RI 1
26 SENSUS HARIAN PENDERITA RAWAT MONDOK Rev.I/IV/2014/RM-026/RI 1
27 SURAT PERNYATAAN SELISIH BIAYA PERAWATAN RS PASIEN JAMINAN (KARTIKA) Rev.I/IV/2014/RM-027/RI
28 SURAT PERNYATAAN SELISIH BIAAY BPJS (KARTIKA) Rev.I/IV/2014/RM-028/RI
29 PERKIRAAN BIAYA OPERASI ODC (PAKET) Rev.I/IV/2014/RM-029/RI

Jakarta, Mei 2014

Kabagminpasien dan Formed

Rini Indrayati, SKM

Letkol Ckm (K) Nrp. 33817
 JML RIM KETERANGAN
KETERANGAN JML HAL
RSPAD KARTIKA
Folio 1 lembar 4 1

Folio 1 lembar
Folio 1 lembar
Folio 1 lembar 15 2
Folio 1 lembar
Folio 1 lembar 30 5

Folio 2 lembar (1 BB + 1 lembar) 30 5

Folio 1 lembar BB 6 2
Folio 2 lembar BB 15 6

Folio 3 lembar (2 BB + 1 lembar) 2 0

Folio 1 lembar 1 0
Folio 4 lembar (3 BB + 1 lembar) 3 1
Folio 2 lembar BB 4 1
Folio 2 lembar BB 2 1
Folio 2 lembar BB 3 1
Folio 1 lembar 2 1
1 lembar BB flowsheet 4 0
Folio 1 lembar
Folio 1 lembar
Folio 2 lembar BB 1 0
Folio 1 lembar BB 1 0
Folio 1 lembar 10 2
Folio 1 lembar 4 1
Folio 1 lembar BB 2 0
Folio 1 lembar 2 0
Folio 1 lembar 2 0
Folio 1 lembar 2 0

Folio 1 lembar 9 3
Folio 1 lembar 9 3

Folio 1 lembar BB 9 3
Folio 1 lembar BB 4 1
Folio 1 lembar 2 0
Folio 1 lembar BB 1 0

Folio 1 lembar 2 1

Folio 1 lembar 3 1
Folio 1 lembar 2 1
Folio 1 lembar 1 1
1 lembar BB flowsheet 2
 Folio 1 lembar BB 6 1

2 1 Tidak dicetak
Folio 3 lembar 2 0
Folio 13 lembar 3 1
Folio 6 lembar 1 0
Folio 1 lembar BB
Folio 1 lembar BB
Folio 4 lembar (3 BB + 1 lembar)

Folio 1 lembar BB 70 2
Folio 1 lembar 6 1
Folio 1 lembar BB 5 0

Folio 1 lembar 15 5
Folio 1 lembar BB 3 1

Folio 1 lembar 120 30

Folio 1 lembar 30 6
Folio 1 lembar 5 1
Folio 1 lembar 6 1
Folio 1 lembar 6 2
Folio 1 lembar
Tidak dicetak
Folio 1 lembar Tidak dicetak

Folio 1 lembar 24 0
Folio 1 lembar 2 0
Folio 2 lembar (1 BB + 1 lembar) 2 0
Folio 1 lembar 2 0
Folio 1 lembar 2 0
Folio 1 lembar BB 2 0
Folio 1 lembar BB 2 0
Folio 1 lembar BB 2 0
Folio 1 lembar BB 2 0
Folio 1 lembar 2 0
Tidak dicetak
Tidak dicetak
Tidak dicetak
Tidak dicetak
Tidak dicetak
Tidak dicetak
Tidak dicetak
 Folio 1 lembar BB 8 0
Folio 1 lembar 8 0
Folio 1 lembar
Folio 1 lembar

Folio 1 lembar
Folio 1 lembar
Folio 1 lembar
Folio 1 lembar 5 1
Folio 1 lembar BB 57 0
Folio 1 lembar BB 20 8
Folio 1 lembar 20 8
Folio 1 lembar 20 8
Folio 1 lembar BB 20 8
Folio 1 lembar BB 20 8

Folio 1 lembar 2 - 10 1-

Folio 1 lembar 4 0
Folio 1 lembar BB 15 4
Folio 1 lembar 10 3
Folio 1 lembar BB 4 0
Folio 1 lembar 18 3

Folio 1 lembar BB 2 0

Folio 2 lembar BB 10 3
1 lembar BB flowsheet 10 3
Folio 1 lembar BB 10 3

Folio 1 lembar 10 3
Folio 1 lembar 6 1
Folio 1 lembar BB 6 1

Folio 1 lembar 10 3
Folio 1 lembar BB 10 3
Folio 1 lembar BB 10 3

Folio 1 lembar BB 10 6

Folio 3 lembar 3 1
 Folio 1 lembar 10 5
Folio 1 lembar 10 5
Folio 1 lembar 2 0

Folio 1 lembar 1 0
Folio 1 lembar BB 1 0
Folio 2 lembar BB 1 0
Folio 1 lembar 1 0
Folio 1 lembar BB 1 0
Folio 1 lembar 1 0

Folio 1 lembar 1 0
Folio 1 lembar 1 0
Folio 1 lembar 1 0
Folio 1 lembar 2 1
Folio 1 lembar 5 2
Folio 1 lembar 2 1
Folio 1 lembar 20 5
Folio 1 lembar 5 1
Folio 2 lembar (1 BB + 1 lembar)

Folio 1 lembar 6 1
Folio 1 lembar 2 1
Folio 1 lembar