Sheet1

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGA

RUANGAN :
RESPONDEN : (1) DPJP (2) PERAWAT/BIDAN (3) MAHASISWA (4) FISIOTHERAPI (5) CLEANING SERVICE (6) ANA
(7) DIETISEN (8) RADIOGRAFER
WAKTU :
TANGGAL : TANGGAL :
5 INDIKASI RESPONDEN : RESPONDEN :
KEBERSIHAN TANGAN NAMA LENGKAP : NAMA LENGKAP :
MENURUT WHO 2009
YA YA
NO TIDAK
CTDA ALK CTDA
Indikasi 1 1
Sebelum Kontak 2
dengan pasien 3
4
5
Indikasi 2 1
Sebelum melakukan 2
tindakan aseptik 3
4
5
Indikasi 3 1
Setelah kontak dengan 2
darah dan cairan 3
tubuh pasien 4
5
Indikasi 4 1
Setelah kontak dengan 2
pasien 3
4
5
Indikasi 5 1
Setelah kontak dengan 2
peralatan yang ada 3
disekitar pasien 4
5
Total
% Kepatuhan
PENGUMPUL DATA 1
( )

KEPATUHAN JUMLAH MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

KEBERSIHAN TANGAN ⁼ JUMLAH KESEMPATAN KEBERSIHAN TANGAN
(%)

CATATAN :
Pengamatan dilakukan selama 60 menit pada saat aktifitas tinggi

Page 1
 Sheet1
TUHAN KEBERSIHAN TANGAN DI RSIA AFDILA CILACAP
RAPI (5) CLEANING SERVICE (6) ANALIS

TANGGAL : TANGGAL :
RESPONDEN : RESPONDEN : RESPONDEN :
NAMA LENGKAP : NAMA LENGKAP : NAMA LENGKAP :

YA YA YA
TIDAK TIDAK
ALK CTDA ALK CTDA ALK

VERIFIKATOR
( )

X 100 %

Page 2
 Sheet1

P:

TIDAK

Page 3