Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter di Puskesmas ..........., telah merawat
pasien tersebut di bawah ini :
Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Alamat : ………………………….
sejak tanggal…………………………. sd………………………….
dengan diagnosa………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana semestinya.
Pun,
………………………….