KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
PANITIA PEMILIHAN REKTOR 2017-2021
Jalan Kampus Bukit Jimbaran Bali – 80364
Tlp. (0361) 701812, 701954, 701797
Laman : www.unud.ac.id
Sekretariat : Rumah Jabatan Rektor Jalan. P.B Sudirman Denpasar Telp. (0361) 234566

FORM : 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR
ATAU IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :
Agama :
Tempat/tgl lahir :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan Fungsional :
Pendidikan Terakhir :
Unit kerja :
dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin
belajar lebih dari 6 (enam) bulan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses
sebagai Bakal Calon Rektor Universitas Udayana 2017-2021. Bilamana dikemudian hari dapat
dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : Denpasar , ………………... 2017

Dekan, Yang menyatakan,

NIP. NIP.