UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 4 Oktobert 2017

Jam : 10.00 WITA
Ruang :

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
 Nama (inisial) : Ny. A
 Usia / tanggal lahir : 57 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : jl. Alasia no.31 Muara Teweh, Kalteng
 Suku / bangsa : Dayak
 Status pernikahan : Kawin
 Agama / keyakinan : Islam
 Pekerjaan / sumber penghasilan :
 Diagnosa medik : CKD
 No. medical record : 1-37-28-xx
 Tanggal masuk : 27 Desember 2017
 Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2017
Penanggung jawab
 Nama : Ny.S
 Usia : 39 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pekerjaan / sumber penghasilan : PNS
 Hubungan dengan klien : Anak
 II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami penurunan kesadaran.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Awal munculnya terjadi secara tiba-tiba ketika telah selesai menyuci piring dan
pasien mengalami penurunan kesadaran dan segera di bawa ke RS ulin
Banjarmasin, keadaan penyakit pada saat pengkajian sudah mengalami
perubahan menjadi lebih baik meskipun sedikit tetapi anak pasien mengatakan
bahwa ibunya terkadang merasakan sesak .
2. Riwayat kesehatan lalu
Anak pasien mengatakan bahwa ibunya memiliki riwayat penyakit asam urat
dan maag. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan parah dan tidak ada
riwayat operasi. pasien tidak ada riwayat alergi obat-obatan maupun makanan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Anak px. mengatakan jika di dalam anggota keluarga atau orang tua beliau tidak
ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti ini
Genogram :

Ny.A
 Ket:
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien sehari-hari berbicara menggunakan bahasa banjar , pasien tinggal
dengan suami dan anak terakhirnya, pasien memiliki hubungan baik dengan
keluarga, perawat dan sesama pasien diruangan.

V. RIWAYAT SPRITUAL
Anak pasien mengatakan bahwa sakit yang diderita ibunya adalah cobaan dari
Tuhan Yang Maha Esa. Pada saat dirumah pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit klien melaksanakan ibadah sholat dengan rutin namun setelah
masuk rumah sakit anak pasien mengatakan bahwa ibunya mempunyai
hambatan dalam menjalankan ibadah seperti terapi infus dan obat-obatan
sehingga tidak dapat menunaikan ibadah sebagaimana mestinya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kesadaran pasien composmentis, GCS : 4-5-6, terpasang infus NaCl 20 tpm
diekstrimitas atas dekstra Klien tampak beraktivitas di tempat tidur.
Penampilan pasien cukup bersih karena keluarga selalu mendampingi pasien
dan membantu dalam memenuhi kebutuhan pasien, menginginkan sesuatu,
pendengaran pasien baik.
2. Tanda-tanda vital
 Suhu : 36,5 o C
Nadi : 114 x/menit
RR : 20 x/menit
TD : 170/90 mmHg
3. Sistem Pernapasan
Inspeksi: hidung pasien tidak terdapat polip, tidak ada sekret, tidak ada
perdarahan, bentuk dada pasien normal, tidak terlihat retraksi
dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas, pernafasan pasien
reguler, RR pasien 20x/menit, warna kulit pucat
Palpasi: pengkajian leher pasien tidak terdapat pembesaran kelenjar dan
juga tidak terdapat tumor, Taktil premitus klien simetris, CRT < 2
dt,
Perkusi: Suara perkusi paru klien sonor
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara napas tambahan.

4. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Bentuk dada simetris, Konjungtiva tidak anemis, bibir Klien
terlihat pucat, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak ada Terdapat nyeri tekan pada dada, ekspansi dinding
dada sama antara kiri dan kanan, Akral teraba dingin, CRT
< 2 detik.
Perkusi : Suara pekak jantung kanan ICS 2, batas jantung kiri ICS 6
Auskultasi : terdengar bunyi S1 S2 tunggal.
5. Sistem Pencernaaan
Anak pasien mengatakan ibunya tidak nafsu makan, Sklera tidak ikterik,
tidak ada mual dan muntah, bibir Klien terlihat pucat, mulut pasien normal,
6. Sistem Indra
Mata kanan dan kiri simetris, kelompak mata Klien normal, penglihatan
Klien jelas, mata Klien terlihat sayu, tidak strabismus, kebersihan mata
bersih tidak ada sekret, gerakan bola mata baik (dapat digerakkan ke kanan,
ke kiri, atas, bawah), tidak ada peningkatan tekanan bola mata, konjungtiva
tampak anemis, Klien tidak menggunakan alat bantu mata. Hidung klien
tidak mengalami gangguan, tidak terdapat trauma di hidung dan tidak ada
secret, keadaaan daun telinga baik. Klien tidak pernah mengalami operasi
telinga, fungsi pendengaran Klien baik
7. Sistem Saraf
a. Fungsi Celebral : Daya ingat Klien baik, tidak ada gangguan
bicara, kesadaran Klien composmentis, GCS= 4-5-6.
b. Fungsi Karanial (Saraf Kranial I s/d XII)
- Saraf olfaktori (saraf I) : Tidak terdapat kelainan pada fungsi
penciuman.
- Saraf optikus (saraf II) : Tidak terdapat kelainan pada fungsi
penglihatan
- Saraf okulomotor, troklearis dan abdusen (saraf III, IV dan VI) :
Tidak ada gangguan pada fungsi visual, gerak bila mata normal
mengikuti pergerakan benda yang digerakkan perawat.
- Saraf trigeminus (saraf V) : pasien tidak mengalami kesulitan
menelan, pasien dapat mengunyah dengan baik
- Saraf fasialis (saraf VII) : wajah simetris tidak ada tanda tanda
kelainan otot wajah
- Saraf auditori (saraf VIII) : tidak ditemukan adanya penurunan
pendengaran
- Saraf glossofaringeus dan vagus (saraf IX dan X) : pasien mengalami
penuruan atau kesulitan menelan, refleks muntah (-)
 - Saraf asesorus (saraf XI) : pasien mampu menggerakkan kepala
menoleh kiri maupun kanan
- Saraf hipoglosus (saraf XII) : pasien mengalami kesulitan dalam
menelan dan bicara.
c. Fungsi Motorik
Kekuatan otot

Sinistra Dekstra

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

Keterangan:

0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi

1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

8. Sistem Musculosceletal
Bentuk kepala Klien lonjong, tidak ada luka pada kepala, kaki kanan dan
kiri simetris, tidak ada lesi, jumlah jari kaki dan tangan lengkap masing-
masing 5 jari, tidak ada edema pada ektremitas bawah (kaki), tidak ada
edema pada ektremitas atas.
Kepala : bentuk normal , dapat digerakkan
Vertebrae : bentuk normal , dapat digerakkan
Pelvis : dapat digerakkan
Lutut : lutut kanan dapat di gerakan
 Kaki : kaki kanan dapat digerakkan
Bahu : bahu kanan dapat digerakkan
Tangan : tangan kanan dapat digerakkan
9. Sistem Integumen
Rambut pasien terlihat hitam, rambut pasien tampak bersih, tekstur rambut
kasar, kulit pasien tampak pucat dan terlihat lembab, kuku pasien tidak
terlihat panjang, permukaan kuku kasar, kuku pasien tidak rapuh, kebersihan
kuku pasien bersih
10. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ekskresi urin masih normal, tidak
merasa kaku leher.
11. Sistem Perkemihan
Tidak ada Moon face, Tidak ada gangguan sistem perkemihan, tidak ada
edema palbebra dan edema anasarka, dan tidak ada penyakit seksual. Klien
BAK ± 4-5 kali dalam sehari.
12. Sistem reproduksi dan genetalia
Pasien terpasang kateter pada saluran perkemihannya, dan anak pasien
mengatakan bahwa ibunya tidak meraskan atau mengeluhkan nyeri pada
daerah genetaliannya
- Keadaan vagina normal
- Labiya minora dan mayora normal
- Pertumbuhan rambut normal
13. Sistem Imun
Klien tidak ada riwayat alergi, Tidak ada mengidap penyakit yang
berhubungan dengan perubahan cuaca.
VII AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit anak pasien mengatakan nafsu makan pasien
baik, lauk pauk yang biasa dikonsumsi pasien adalah ikan, porsi makan
pasien 3x sehari,. Pada saat dirumah sakit anak pasien mengatakan bahwa
pasien tidak nafsu makan, pasien makan tidak mengahbiskan maknan
dengan porsi sesuai diet oleh ahli gizi.

B. Kebutuhan Cairan
Jenis minuman yang sering di minum klien adalah air putih. setelah masuk
rumah sakit minuman yang dikonsumi pasien tetap air putih hanya saja ±
700 cc yangdapat dikonsumsi pasien

C. Kebutuhan Eliminasi
Pada saat di rumah sakit pasien jarang BAB hanya 1 kali dalam 2 hari dan
BAK 5-6 kali dalam sehari) .

D. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Pada saat dirumah pasien nyenyak tidurnya dan tidak ada kesulitan tidur,
anak pasien mengatakan bahwa pasien tidur malam selama 8 jam dan jarang
tidur siang. Pada saat dirumah sakit pasien mengatakan masih bisa tidur
namun terkadang pasien bisa terbangun pada malam hari karena merasa
gelisah dan tidak nyaman

E. Kebutuhan Olahraga
Klien mengatakan tidak pernah melakukan olahraga.
F. Rokok/ alkohol
Klien mengatakan bahwa klien tidak mengkonsumsi rokok maupun
minuman beralkohol

G. Personal Hygine
Saat dirumah pasien mandi 2x sehari, gosok gigi setiap mandi, keramas
jika perlu bisa 2-3x dalam seminggu. Pada saat dirumah sakit pasien di seka
oleh keluarganya 2 -3xsehari.

H. Aktivitas
Pada saat dirumah pasien sering berkumpul di rumah bersama keluarga.,
pasien masih bisa melakukan aktifitas sendiri tanpa dibantu orang lain
seperti mandi. Tidak ada bedannya pada saat pasien dirumah sakit pasien
masih bisa melakukan aktifitas sendiri tanpa dibantu orang lain seperti
mandi.
Skala aktivitas klien 1. Berikut nilai skala aktivitas :
1: Mandiri
2: Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3: Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4: Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5: Tergantung secara total

I. Rekreasi
Anak pasien mengatakan jika ada waktu luang, pasien akan menghabiskan
waktu dengan berkumpul bersama keluarga, akan dan cucu di rumah.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Pemeriksaan Laboratorium (27 Desember 2017)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 6.1* 12.00-16.00 gr/dl

Leukosit 6.3 4.00-10.5 ribu/ul

Eritrosit 2.30* 4.00-5.30 jt/ul

Hematokrit 18,5* 37.00-47.00 vol%

Trombosit 130* 150-450 ribu/ul

RDW-CV 16.2* 12.1-14.0 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 80.8 75.0-96.0 fl

MCH 26.5* 28.0-32.00 pg

MCHC 32.9 * 33.0-37.0 %

HITUNG JENIS

Gran% 73.5* 50.0-70.0 %

Limfosit% 21.7* 25.0-40.0 %

MID% 4.8 4.0-11.0 %

Gran# 4.6 2.50-7.00 ribu/ul

Limfosit# 1.4 1.25-4.0 ribu/ul

MID# 0.3
KIMIA

GULA DARAH

Glukosa darah sewaktu 147 <200 mg/dl

HATI

SGOT 38 0-46 U/l

SGPT 27 0-45 U/l

GINJAL

Ureum 40 10-50 mg/ dL

Creatinin 4,32* 0.6-1.2 mg/dL

ELEKTROLIT

Natrium 133.8* 135- 146 mmol/l

Kalium 2.46* 3.4-5.4 mmol/l

chlorida 108.0* 95-100 mmol/l

  Pemeriksaan EKG

 Pemeriksaan Rontgen : -
 CT scan : -
 MRI, USG, EEG, ECG, dll : -

IX. TERAPI SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara
Obat Kontraindikasi
OMZ omeprazole - Indikasi : sebagai 1x40 Intra
penghambat mg Vena
sekresi asam
lambung.
- Kontraindikasi :
hipersensitif
terhadap
omeprazole
Metoclopra metoclopram - Indikasi : 3x10 Intra
mid ide Gangguan lambung mg Vena
usus, mual muntah,
anorexia (kurang
nafsu makan)
- Kontraindikasi :
Penyumbatan
usus,feokromosito
ma, epilepsi
Candesartan - Indikasi : 1x16 Obat
Hipertensi, mg oral
pengobatan
padapasien gagal
jantung dan
gangguan fungsi
sistolik ventrikel
kiri ketika obat
penghambat ACE
tidak di toleransi
- Kontraindikasi :
 Pasien yang
hipersensitif
terhadap
candesartan, atau
kompnen yang
terkandung dalam
formulasinya,
wanita hamildan
menyusui,
gangguan hari yang
berat atau
ketoasidosis.
As folat - Indikasi : 3x1 Obat
Anemia tablet oral
megaloblastik yang
di sebabkan
defisiensi asam
folat.
- Kontraindikasi :
Pengobatan anemia
perniosa dan
anemia
megaloblastik
lainnya di mana
B12 tidak cukup
(tidak efektif)
Ca Co3 - Indikasi : 3x1 Intra
Antasid, suplemen tablet Vena
kalsium,
pengobatan dan
pencegahan
 defisiensi kalsium
dan
hiperfosfatemia.
- Kontraindikasi :
Hipersensitifitas
terhadap salah satu
bahan tablet,
hiperkalsemia,
hipekalsuria berat,
gagal ginjal berat.

X. ANALISA DATA
NO Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 DS: Resiko tinggi Katabolisme
- Pasien mengatakan nafsu makan perubahan nutrisi protein
berkurang, kurang dari
kebutuhan tubuh
DO:
- Pasien nafsu makan berkurang
- Pasien hanya menghabiskan ¼
porsi dari menu yang disajikan
 - Tanda tanda vital
TD : 170/90 mmHg
Nadi : 114 x/mnt
T : 36,50C

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Katabolisme
protein

XII. PERENCANAAN TINDAKAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
O NANDA Keperawatan Intervention
1 ....... Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Monitor mual
perubahan tindakan selama muntuh
nutrisi kurang 1x24 jam 2. Monitor intake
dari kebutuhan diharapkan asupan dan
tubuh b.d ketidakseimbangan asupan cairan
Katabolisme nutrisi teratasi secara
protein dengan kriteria 3. Timbang berat
hasil: badan klien
secara rutin
Status Nutrisi 4. Pastikan
1. Asupan makanan
makanan disajikan
inadekua dengan cara
2. Asupan gizi yang menarik
dan pada suhu
terpenuhi
yang paling
Nafsu makan cocok untuk
konsumsi
1. Hasrat secara optimal
keinginan 5. Anjurkan
untuk makan keluarga untuk
2. Mencari membawa
makan, makanan
favorit klien.
 6. Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
mencapai
nutrisi yang
cukup

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari / tanggal : Kamis / 05 Oktober 2017

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi tindakan Paraf

tindakan diagnosa
nanda

1 11.00 00032 1. Memonitor adanya S:

mual muntuh
(klien tidak ada mual O:
dan muntah)
2. Memonitor intake A:
nutrisi
(Klien mengkonsumsi P:
makanan dari ahli gizi,
dan dapat
menghabiskannya)
3. Timbang berat badan
klien secara rutin
(BB: 32 kg)
4. Pastikan makanan
disajikan dengan cara
yang menarik dan pada
suhu yang paling cocok
untuk konsumsi secara
optimal
(Makanan disajikan
dalam kondisi hangat)
5. Anjurkan keluarga
untuk membawa
makanan favorit klien
 (Keluarga kooperatif
dan tampak mengerti)
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk mencapai
nutrisi yang cukup
(Klien mendapat diet
bubur DH 3x/hari)

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / tanggal : Kamis / 05 Oktober 2017
N Jam No. Analisis Perencanaan
Respons Subjektif Respons Objektif Paraf
o Evalua Diagnosa Masalah Selanjutnya
(S) (O)
si NANDA (A) (P)
1 12.00 00032 Pasien  saat dirumah Masalah belum Intervensi
mengatakan tidak klien makan < teratasi dilanjutkan
ada rasa mual,
nafsu makan 3x sehari, saat
masih kurang di rs klien tidak
mampu
menghabiskan
porsi makan.
 BB: 44 Kg
TB: 155 cm
MT: 44 :
1,55x1,55 =
18,3 (Berat
badan kurang)
 Banjarmasin, ..... Desember 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( yurida Olviani, Ns. M. kep ) (Hilda Iriani, S.Kep., Ns)