Lampiran IV KOP LSP

Lampiran Surat Nomo: ...................

Perihal : Permintaan Blanko Sertifikat Kompetensi

DATA HASIL UJI KOMPETENSI LSP SMK SEMEN GRESIK TAHUN 20

ALAMAT
Tanggal Jenis
No Nama Peserta NIK Tempat Lahir
Lahir(dd/mm/yyyy) Kelamin
Tempat tinggal

1 2 3 4 5 6

1 Achmad Rifqi Al Faris Gresik 04/10/2000 L Jl. Sunan Prapen 4BA/3 RT.7 Klangonan

2 Bagus Arif Firmansyah Gresik 10/04/2001 L Jl. Dr. Wahidin SH Gg 16 No 64 Gresik

3 Dzikri Sabillah Putra LAMONGAN 26/11/2001 L JL. PROKLAMASI

4 Febri Wahyu Setiawan Malang 01/02/2001 L Jl. Kapten Darmo Sugondo XII E / 20

5 BUMI PENGANDEN RAYA BLOK D-17

Ilham Adi Maulana Gresik 31/08/2001 L
PENGANDEN GRESIK
6
Moh. Arif Rahmadani Putra Malang 05/12/2000 L JL. SUNAN GIRI 13R KEMUDINAN

7 Muhammad David Septyan Gresik 28/09/2001 L JL. CAKRA I/2 GRIYA LAMBANGAN

8 Raka Dwi Prayoga Gresik 10/04/2001 L DR. WAHIDIN S.H 242

9 Nganjuk Jl. Berlian IV/11 PPS Manyar

Sabillah Rizki Eriyanto 21/11/2000 L

10
Tofiqurrohman BANDUNG 28/03/2001 L JL. TANJUNG HULU 2 NO 57

dst
Keterangan : Kementrian / Instansi / Dinas ditulis apabila sumber dana dari APBN atau APBD
SEMEN GRESIK TAHUN 2018/2019

ALAMAT
TELP EMAIL PENDIDIKAN PEKERJAAN SKEMA Tanggal Uji Tempat Uji
Kab/kota Provinsi

7 8 9 10 11 12 13 14
SMK Semen
Gresik Jawa Timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 9/18/2018
Gresik
SMK Semen
Gresik Jawa Timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 9/18/2018
Gresik
SMK Semen
Gresik Jawa Timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 9/18/2018
Gresik
SMK Semen
Gresik Jawa Timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 9/18/2018
Gresik
SMK Semen
Gresik Jawa Timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 9/18/2018
Gresik
SMK Semen
Gresik Jawa Timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 9/18/2018
Gresik
SMK Semen
Gresik Jawa Timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 9/18/2018
Gresik
SMK Semen
Gresik Jawa Timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 9/18/2018
Gresik
SMK Semen
Gresik Jawa Timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 9/18/2018
Gresik
SMK Semen
Gresik Jawa Timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut 9/18/2018
Gresik

ana dari APBN atau APBD

Ketua/Direktur
LSP................

(..........................)
 Kementrian /
Sumber
Asesor Instansi / K / BK
anggaran
Dinas*

15 16 17 18
Drs.
APBN BNSP K
Suhartono
Drs.
APBN BNSP K
Suhartono
Drs.
APBN BNSP K
Suhartono
Drs.
APBN BNSP K
Suhartono
Drs.
APBN BNSP K
Suhartono
Drs.
APBN BNSP K
Suhartono
Drs.
APBN BNSP K
Suhartono
Drs.
APBN BNSP K
Suhartono
Drs.
APBN BNSP K
Suhartono
Drs.
APBN BNSP K
Suhartono
 Lampiran IV

Lampiran Surat Nomor : ...................

Perihal : Permintaan Blanko Sertifikat Kompetensi

DATA HASIL UJI KOMPETENSI LSP SMK SEMEN GRE

Tanggal Jenis
No Nama Peserta NIK Tempat Lahir
Lahir(dd/mm/yyyy) Kelamin

1 2 3 4 5

1 11/16/2000 L
Achmad Huzaine Gresik
2
2/16/2001 L
Akhmad Hilal Khamdi Gresik
3
12/16/2000 L
Fritz Filipi Labuhan Batu
4
1/15/2001 L
Ihya Ilminata Kasyafi Lamongan
5
7/29/2000 L
Mochammad Doni Andiko Gresik
6
2/18/2001 L
Muh Fakhriyan Wiryawibawa YOGYAKARTA
7
12/7/2000 L
Muhammad Galih Ramadhani Gresik
8
10/11/2000 L
Ocsya Dwi Arum Firiviansyah Gresik
9
6/27/2001 L
Raihan Firmansyah Gresik
10
12/12/2000 L
Wahyu Raffli Adikusuma Gresik
Keterangan : Kementrian / Instansi / Dinas ditulis apabila sumber dana dari APBN atau APBD
 KOP LSP

anko Sertifikat Kompetensi

KOMPETENSI LSP SMK SEMEN GRESIK TAHUN 2018/2019

ALAMAT
TELP EMAIL PENDIDIKAN PEKERJAAN SKEMA
Tempat tinggal Kab/kota Provinsi

6 7 8 9 10 11 12

Gresik Jawa timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut

Jl. Panglima Sudirman VIA/05 Gresik

Gresik Jawa timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut

DUDUKSAMPEYAN

Gresik Jawa timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut

jl. RA Kartini xx/110 Gresik

Gresik Jawa timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut

Perum PGA blok 6 no 6 Pongangan
JL KH SYAFII GG IV DS, DAHAN Gresik Jawa timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut
REJO UTARA

Gresik Jawa timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut

PERUM GREENHILL BLOK 06 NO 12

Gresik Jawa timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut

JALAN AKIM KAYAT GG-3 NO 14

Gresik Jawa timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut

PERUM. ABM G1/04 SEKAR KURUNG

Gresik Jawa timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut

JL AMAK KASIM 3 NO 20

Gresik Jawa timur SMK Belum Bekerja Operator mesin bubut

PERDIN TUBANAN BARU GG-300
ila sumber dana dari APBN atau APBD

Ketua/Direktur
LSP................

(..........................)
 Kementrian /
Sumber
Tanggal Uji Tempat Uji Asesor Instansi / K / BK
anggaran
Dinas*

13 14 15 16 17 18
SMK Semen Drs.
9/17/2018 APBN BNSP K
Gresik Suhartono
SMK Semen Drs.
9/17/2018 APBN BNSP K
Gresik Suhartono
SMK Semen Drs.
9/17/2018 APBN BNSP K
Gresik Suhartono
SMK Semen Drs.
9/17/2018 APBN BNSP K
Gresik Suhartono
SMK Semen Drs.
9/17/2018 APBN BNSP K
Gresik Suhartono
SMK Semen Drs.
9/17/2018 APBN BNSP K
Gresik Suhartono
SMK Semen Drs.
9/17/2018 APBN BNSP K
Gresik Suhartono
SMK Semen Drs.
9/17/2018 APBN BNSP K
Gresik Suhartono
SMK Semen Drs.
9/17/2018 APBN BNSP K
Gresik Suhartono
SMK Semen Drs.
9/17/2018 APBN BNSP K
Gresik Suhartono

Ketua/Direktur
LSP................

.........................)