PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
KALIBARU
Jalan Jember 122 Telp./Fax. 0333 – 897392 Kalibaru
Email : smknkbr@gmail.com Website : www.smknkalibaru.sch.id
BANYUWANGI 68467

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No
Tanda Tangan
No Urut Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran
(Siswa)
SK

1 1 Rendi Dwi Kurniawan SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 1

2 2 IFADAH QUDRONADA SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 2

3 4 Sulton Rahmat SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 3

4 5 UUN RISKI RAHAYU SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 4

5 6 Siti Nurkholifah SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 5

6 7 RELIS FEBTI OKTAVIA SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 6

7 8 REGI MUSRIFA SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 7

8 10 YUDHA ARDIANSAH SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 8

9 11 Sinta Dwi Agustin SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 9

10 13 Ulfatus Nafa Rofiliyanto SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 10

11 14 AHMAD FERDIYANSAH SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 11

12 15 RISKA WAHYUNINGSIH SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 12

13 17 AWALIT SAIFUL BAHRI SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 13

14 18 SYAIFUL BAHARI SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 14

15 19 Mila Rosa SMKN Kalibaru 11 2084/D5.5/BP/2018 15

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2018 Angkatan - 4, selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : H. PAIDI, S.ST., MT
Jabatan : Kepala SMKN Kalibaru
Alamat : Dsn. Gembolo RT. 01 RW. 01 Purwodadi, Gambiran
No. KTP : 3510072511650001
No. Telepon : 08124956181
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) / melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas
nama Pemberi Kuasa diatas.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kalibaru, 14 Agustus 2018

Penerima Kuasa,

H. PAIDI, S.ST., MT
NIP. 19651125 198803 1 013
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
KALIBARU
Jalan Jember 122 Telp./Fax. 0333 – 897392 Kalibaru
Email : smknkbr@gmail.com Website : www.smknkalibaru.sch.id
BANYUWANGI 68467

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No
Tanda Tangan
No Urut Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran
(Siswa)
SK
 
1 1 REYZA AMELIA SMKN Kalibaru 10 2083/D5.5/BP/2018 1
 
2 2 ALFIRA RAMADANTI SMKN Kalibaru 10 2083/D5.5/BP/2018 2
ADITYA GILANG DWI
3 3 SMKN Kalibaru 10 2083/D5.5/BP/2018 3  
PRAMUDYA
 
4 4 PIOLITA LINDASARI SMKN Kalibaru 10 2083/D5.5/BP/2018 4
RADIKA SUTRIYA
5 5 SMKN Kalibaru 10 2083/D5.5/BP/2018 5  
WULANDARI
RIKY DWI ANDICA
6 6 SMKN Kalibaru 10 2083/D5.5/BP/2018   6
CHAYO
 
7 8 Dimas Agus Pratama SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 7
 
8 10 AINUL YATIM SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 8
 
9 16 ANDRIANSYAH SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 9
 
10 20 SHELA WIDIA SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 10
 
11 25 MOHAMMAD NIZAR SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 11
 
12 37 MOHAMMAD FARHAN SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 12
 
13 38 ROHMATUL SAHRI SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 13
 
14 45 YOGI AHMAD FARISI SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 14
 
15 46 PRAYOGA YULIANSYAH SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 15
RIFQY WILDAN
16 55 SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018   16
SYAILENDRA
 
17 56 MA'RIFATUL HASANAH SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 17
 
18 57 BASUKI RAHMAT SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 18
 
19 60 PRAYOGI SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018 19
ALDIANSYAH
20 65 SMKN Kalibaru 11 2083/D5.5/BP/2018   20
BRAMANTA KARYADI

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2018 Angkatan - 3, selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : H. PAIDI, S.ST., MT
Jabatan : Kepala SMKN Kalibaru
Alamat : Dsn. Gembolo RT. 01 RW. 01 Purwodadi, Gambiran
No. KTP : 3510072511650001
No. Telepon : 08124956181
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) / melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas
nama Pemberi Kuasa diatas.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kalibaru, 14 Agustus 2018

Penerima Kuasa,

H. PAIDI, S.ST., MT
NIP. 19651125 198803 1 013
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
KALIBARU
Jalan Jember 122 Telp./Fax. 0333 – 897392 Kalibaru
Email : smknkbr@gmail.com Website : www.smknkalibaru.sch.id
BANYUWANGI 68467

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No
Tanda Tangan
No Urut Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran
(Siswa)
SK

1 4 PUTRI ANDINI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 1

AULIA SASKIA PUTRI
2 5 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 2
RAHMAYANTI
3 6 SUROTUL HAFIDAH SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 3
Muhammad Syamsul
4 8 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 4
Arifin
FANI AGUSTINO
5 10 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 5
AGENG RIZKI
6 11 RETNO DWI AFRIANTO SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 6

7 12 MOHAMMAD ARIF SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 7

8 13 DWI PUSPITASARI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 8

9 14 Susi Susanti SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 9

10 15 MOHAMMAD ARIFIN SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 10

11 16 MUHAMAD RIFAN SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 11

12 18 IZUL A'SMI AQSAY K. SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 12

13 19 LINDU ADJI ARYANTO SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 13

MUHAMMAD LUKMAN
14 20 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 14
KUSAIRI
MUHAMAD ABURIZAL
15 21 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 15
BAHRI
16 22 FARISA YULIANA SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 16
RAMADHAN BAGUS
17 24 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 17
PRATAMA
18 25 ALFAN MAULIYUF SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 18

19 27 ALFIANSYAH SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 19

20 28 ERFANDI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 20

NOVANDA DWI
21 29 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 21
DAMAYANTI
22 30 ANDI NUR HIDAYAT SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 22
 No
Tanda Tangan
No Urut Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran
(Siswa)
SK
NOVITA ANGGITA
23 31 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 23
RAHMAN
24 32 ROBBY HAMZAH SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 24

25 35 PUTRI PUSPITA SARI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 25

26 37 MISYANTO SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 26

PUTRI NUR HURIL
27 38 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 27
IZZAH
DIMAS BAGUS
28 39 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 28
PRASOJO
29 40 DINA YASINTA PUTRI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 29

30 41 YULIANINGTYASTUTI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 30

31 42 ALHIMNIL IKROMI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 31

32 46 FEBIAN FERNANDES SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 32

33 47 M. Habsy Inzhagi SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 33

34 48 Tarisa Fitriana Dewi SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 34

35 51 NELI MERDIANA SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 35

ANANDA PUTRA
36 53 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 36
PRASETYA
37 54 HANI INDAH SAFITRI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 37

38 55 FARIS ARIFIN SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 38

39 56 DINDA AYU FEBRIYANTI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 39

40 60 SAMSUL ARIFIN SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 40

41 61 ACHMAD KURNIAWAN SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 41

MOH. HISYAM
42 62 SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 42
PRASETYO
43 63 SAHRUL SETIAWAN SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 43

44 64 SAFITRI NINGSIH SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 44

45 66 ILHAM FIRMANSYAH SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 45

46 68 MONICA FEBRIYANTI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 46

47 69 DIANA APRILIA SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 47

48 71 MEILIA VERAWATI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 48

49 72 Siti Fatimah SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 49

 No
Tanda Tangan
No Urut Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran
(Siswa)
SK
50 75 KHOLIFATUR ROPI'AH SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 50

51 80 LAILATUL HASANAH SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 51

52 81 NANDI SUPRAYITNO SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 52

53 82 DEDI PUTRA SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 53

54 83 SITI NUR AZIZAH SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 54

55 84 DONI SMKN Kalibaru 10 2082/D5.5/BP/2018 55

MOHAMMAD IQVAL
56 85 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 56
HAQIQI
57 86 MOHAMMAD RIKO SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 57
ESA CANDRA PUSPITA
58 87 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 58
SARI
59 88 Yeni Setia Dewi SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 59
BAYU PERMANA
60 89 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 60
PUTRA
61 90 M. ALDI PRATAMA SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 61
MOCHAMMAD
62 91 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 62
SOFYAN HUDA
63 92 SILVIANA DESI SAFITRI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 63
DIMAS CAHYA
64 93 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 64
PRATAMA
IRVANA FAIDATUL
65 94 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 65
UMMAH
66 95 AAN ADE RIYANTO SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 66
BAHTIAR ZAINUL
67 96 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 67
GHOSIQIN
68 97 SILVI NANDA APRILIA SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 68
RICHI HASYIM
69 98 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 69
PERMADI
70 99 TRIFIKO KURNIAWAN SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 70

71 100 ENDANG FITRIA SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 71

72 101 RIO INDRA LESMANA SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 72

73 102 BUDI WINARNO SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 73

74 103 VERI VERDIANSYAH SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 74

75 104 SITI NUR ISNAENI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 75

76 105 IRMA SAFITRI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 76

 No
Tanda Tangan
No Urut Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran
(Siswa)
SK
77 107 KIKI AYU WULANDARI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 77

78 108 EKA SETYA NINGRUM SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 78

79 109 AHMAD FAROZI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 79

GALIZTIAN SANDI
80 110 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 80
GUNAWAN
81 111 BELA AYU SAFITRI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 81
RIRI FAATUL
82 112 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 82
MAHMUDAH
83 113 DWI IRAWAN SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 83

84 114 ANIK ANDAYANI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 84

ACHMAD MAULANA
85 115 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 85
PRASETYO
ACH. ALMARSUQI
86 116 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 86
PRATAMA
TITANIA INTAN
87 117 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 87
MITASARI
88 118 WIWIK SITI NUR JANAH SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 88

89 119 NOVAL EKO WAHYUDI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 89

90 120 Iqrom SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 90

91 121 KHORI MULZAKI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 91

92 122 UMI KULSUM SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 92

93 124 RIKA LUFTIANTI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 93

ADAM ARIF
94 125 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 94
FIRMANSYAH
95 126 BAGUS SETYO AJI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 95

96 127 HELMY TRI DARMA SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 96

EVA VINDIANA
97 128 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 97
FATCHORROZY
98 129 AHMAD QODRI AZISY SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 98

99 130 ADI PURNOMO SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 99

100 131 DENI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 100

101 132 FATUR ROHMAN SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 101

102 133 AGUS PURWANTO SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 102

103 134 DESI FITRIA RAMADANI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 103

 No
Tanda Tangan
No Urut Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran
(Siswa)
SK
KRISTIAN NOVITA
104 135 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 104
ERVANI
105 136 HARDI KUNCORO SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 105

106 137 RENGGA BUDIONO SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 106

107 138 HALIMATUS SA'DIYAH SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 107

108 139 FIRA IKA APRILIANA SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 108

109 140 RISKI IMA YULIA SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 109

YUNITA PUTRI
110 141 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 110
RACHMAYANI
111 142 TASYA MADINA SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 111

112 143 AHMAD FIRDAUS SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 112

113 144 ANTON FATONI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 113

114 145 SITI SOLEHA SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 114

115 146 INA MUTMAINNAH SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 115

116 147 MUZMIL ROMADANI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 116

117 148 MASRUROTUL LAYLI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 117

TARISA CAHYA KAMILA
118 149 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 118
MULANI
119 150 CAHYO PURNOMO SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 119
MOHAMMAD RIKI
120 151 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 120
SETIAWAN
YASINTA ULFATUS
121 152 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 121
ZUBAIDAH
ARGO MEI KRISNA
122 153 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 122
PUTRA
MOHAMMAD
123 154 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 123
KARTIMAN
124 155 DIANA DWI RANNI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 124

125 156 YUNI INDRIASIH SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 125

MOHAMMAD
126 157 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 126
FIRMANSYAH
127 158 WIWIK ANGGRAINI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 127

128 159 FITRI NUR CAHYANI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 128

129 160 DEVI HANDAYANTI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 129

130 161 LINGGAH MULYONO SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 130

 No
Tanda Tangan
No Urut Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran
(Siswa)
SK
131 162 SONY PRATAMA SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 131

132 163 Feri Setiawan SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 132

133 164 ZULFIANA ANGGRAENI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 133

134 165 Imam Wahyudi SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 134

135 166 AHMAD MANSUR SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 135

136 167 ANGGA ARYA WIJAYA SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 136

HERU AGUSTIAN
137 168 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 137
PRADANA
138 169 EKA NOVITASARI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 138

139 170 IVAN EFENDI SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 139

140 171 BAGUS PRASTOWO SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 140

141 172 AHMAD WAHYU SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 141

RENDI UMARSYA
142 173 SMKN Kalibaru 11 2082/D5.5/BP/2018 142
ABADI
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2018 Angkatan - 2, selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : H. PAIDI, S.ST., MT
Jabatan : Kepala SMKN Kalibaru
Alamat : Dsn. Gembolo RT. 01 RW. 01 Purwodadi, Gambiran
No. KTP : 3510072511650001
No. Telepon : 08124956181
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) / melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas
nama Pemberi Kuasa diatas.
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kalibaru, 14 Agustus 2018

Penerima Kuasa,

H. PAIDI, S.ST., MT
NIP. 19651125 198803 1 013