MAKALA KASUS 6

CUSHING SYNDROME

TUTORIAL A1:

1410211158 NISMAR UMAR

1510211003 ELNI OKTAVIANI

1510211011 HARUMAN DWI S

1510211015 DEBORA ASDHA K

1510211019 VELINDA M,C.M

1510211027 SEFTIAN ADITIYA N

1510211029 ZAKIAH SRI RAHAYU

1510211038 MUHAMMAD AFRIAN W.P

1510211082 MUHAMMAD FAWWAZ F

1510211139 NOVIA SARI ANDRIATI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

2017-2018

1
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Salam sejahtera bagi kita semua.

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas rahmat
dan karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah ini. Kami pun mengucapkan terima kasih
kepada dr.Niniek Hardini, Sp.PA selaku tutor kami di A1, selaku pembimbing dan fasilitator
pada saat tutorial berlangsung, yang telah memberikan bimbingan dan arahan dalam
melaksanakan tugas kami.

Makalah ini berisi tentang rumusan kasus blok Endocrine and Metabolism System, yaitu
“Cushing Syndrome”. Makalah ini merupakan intisari dari apa saja yang telah kami pelajari pada
saat tutorial berlangsung. Semoga dengan makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan
dapat diambil hikmahnya.

Kami sadar makalah ini masih jauh dari sebuah kata “kesempurnaan”, namun mudah-
mudahan kita semua dapat mengambil semua ajaran yang terdapat di dalamnya. Kami
mengucapkan terima kasih atas perhatian saudara.

Jakarta, Maret 2018

Tutorial A1

2
 Daftar Isi

Kata Pengantar ................................................................. 1

Daftar Isi ................................................................. 2

Case 6 ................................................................. 3

Learning Progress ................................................................ 5

Basic Science ................................................................. 7

Clinical Science ................................................................. 26

3
 Case 6 “Cushing Syndrome”
Seorang perempuan, Nn. Acih berumur 23 tahun dirawat dengan keluhan sering pusing dan mual
muntah. Dari alloanamnesis didapatkan bahwa 5 bulan yang lalu pasien merasakan pusing kumat-
kumatan. Saat ini 2 minggu SMRS pasien merasa pusingnya bertambah berat, mual dan makan sedikit-
sedikit karena setiap makan langsung muntah tapi tidak ada darah. Selain itu, penderita merasa nyeri ulu
hati, badan melemah dan lelah serta sulit tidur.

Riwayat penyakit dahulunya pasien sejak 6 bulan yang lalu rajin mengonsumsi obat penambah
berat badan yang dibeli di toko obat. Obat tersebut dihentikan total sejak 2 minggu SMRS. Dalam 3 bulan
terakhir pasien merasa bertambah gemuk (BB naik 5 kg), pipinya bertambah gemuk sehingga wajahnya
membulat, terlihat kemerahan dan banyak jerawat, bahu dan leher bagian belakang tampak menonjol
(punuk), sering sulit tidur, kulit mudah luka bila digaruk, BAB dan BAK normal serta siklus menstruasi
tidak teratur. Riwayat penyaki DM disangkal dan riwayat meminum alkohol dan sedang dalam
pengobatan disangkal.

Pemeriksaan Fisik :

• Keadaan umum : tampak lemah, kesadran kompos mentis

• Tanda vital : BP 130/80 mmHg, HR 88x/menit, RR 18x/menit, T 36,5 derajat celcius
• Status gizi : BB = 72 kg TB=155 cm (BMI=29.96)
• Kepala dan leher : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), edema pada wajah (fullmoonface),
muka kemerahan (facial plethora), akne (+), pembesaran pada leher bagian belakang
(buffalohump), sianosis (-), dan pembesaran KGB (-)
• Thorax : paru-paru (DBN), Jantung (DBN)
• Abdomen : striae warna keunguan dengan kulit tampak menipis
• Ekstremitas: akral hangat, edema pada kedua kaki (-). Pemeriksa neurologik: dbn
• Kulit : seluruh badan hiperpigmentasi (-)

Pemeriksaan Penunjang

- Darah lengkap
Hb 13,1 gr/dl
Leukosit 9600/mm
Trombosit 307000/mm
- Kadar natrium serum : 148 mEq/L (N : 135-145 mEq/L)
- Kalium serum : 3.5 mEq/L (N : 3,7-5,2 mEq/L)
- KGD puasa : 130 mg/dl (N : 70-110 mg/dl)
- KGD 2 JPP : 176 mg/dl (N : <140 mg/dl)
- Fungsi hati
SGOT : 41 U/L (N : 7-56 U/L)
SGPT : 35 U/L (N : 5-40 U/L)
- Fungsi ginjal
BUN : 38 mg/dl (N : 15-50 mg/dl)

4
 Serum kreatinin : 1,0 mg/dl (N : 0.6-1.2 mg/dl)
- Fungsi lipid
Kolesterol total : 223 mg/dl ( N : <200 mg/dl)

Trigliserid : 155 mg/dl ( N : <150 mg/dl)

- Hasil pemeriksaan kadar kortisol

Kortisol plasma pagi : 41,4 nmol/L (N : 138-690 nmol/L)
Urine free kortisol : 6.6 mg/hri (N : 7-25 mg/hr)
- Penderita telah dilakukan pemeriksaan CT scan doubel kontras kepala tidak ditemukan tumor di
hipofisis.

5
 LEARNING PROGRESS

TERMINOLOGI

1. Striae: Pita atau garis berupa lesi yang sering terjadi pada orang obestitas dan hamil
2. Akne: Merangsang kelenjar sebaceae untuk menghasilkan sebum sehingga terjadi akne

PROBLEM

1. Mengapa Nn. Acih (23th) pusing, mual, dan muntah?

2. Apa saja yang dapat menyebabkan mual dan muntah?
3. Mengapa pasien mengalami pusing yang hilang timbul?
4. Bagaimana mekanisme muntah?
5. Mengapa pasien mengalami nyeri ulu hati, lelah, lemah, dan sulit merasa tidur?
6. Apa pengaruh konsumsi obat penambah berat badan terhadap keluhan utama pasien?
7. Apa saja obat peningkat berat badan?
8. Bagaimana mekanisme obat penambah BB dana pa hubungannya dengan kulit
kemerahan, berjerawat, berpunuk, wajah membulat, sulit tidur, kulit mudah luka bila
digaruk, siklus menstruasi tidak teratur?
9. Mengapa setelah berhenti konsumsi obat muncul keluhan pusinh, lemah, lelah?
10. Mengapa hanya bahu yang mengalami pmebesaran dan leher bagian belakang?
11. BMI = 29.96 (obestas I)
12. Mengapa heart rate pada pasien meningkat?
13. Mengapa dapat timbul striae ungu dan kulit menipis?

HIPOTESIS

1. GERD
2. Gastritis
3. Gamgguam hormone:
a. Adrenal: Kortisol, aldosterone, DHEA, katekolamin
b. Hipofisis dan hipotalamus

MORE INFO

1. Nama obat penambah BB

2. RPO, RPK, Riwayat alergi, RPSos
3. USG abdomen

6
I DON’T KNOW

1. Striae (jamak dari stria)

2. Anatomi dan struktur kelenjar adrenal
3. Fisiologi sintesis adrenal, umpan balik (HPAxis), efek hormone adrenal, pemeriksaan
hormone adrenal
4. Keuntungan dan kerugian pemakainan kortikosteroid jangka panjang

LEARNING ISSUES

1. Anatomi dan histologi kelenjar adrenal

2. Fisiologi dan biokimia hormon – hormon adrenal
a. Sintesis setiap hormon (korteks dan medula adrenal)
b. Penyimpanan
c. Sekresi
d. Mekanisme kerja ( (-) feedback)
e. Fungsi dan efek
3. Sindrom Cushing iatrogenik
a. Definisi
b. Epidemiologi
c. Etiologi
d. Patogenesis
e. Manifestasi klinis
f. Patofisiologi
g. Komplikasi
h. Prognosis
i. Penatalaksanaan
4. Sindroma Addison, Sindrom Conn, Feokromasitoma, sindrom adrenogenital. Insufisiensi adrenal:
a. Definisi
b. Epidemiologi
c. Etiologi
d. Patogenesis
e. Manifestasi klinis
f. Patofisiologi
g. Komplikasi
h. Prognosis
i. Penatalaksanaan

7
 BAB I BASIC SCIENCE
A. ANATOMI KELENJAR ADRENAL

Kelenjar adrenal merupakan sepasang kelenjar endokrin yang terletak pada bagian atas setiap
ginjal dan membentuk piramida datar

B. HISTOLOGI KELENJAR ADRENAL

1. KORTEKS ADRENAL
Terdiri dari :
➢ Zona glomerulosa 15%
➢ Zona fasikulata 65%
➢ Zona retikularis 7%

ZONA GLOMERULOSA

8
• Dibawah simpai jaringan ikat
• sel-sel silindris/piramidal yang tersusun berhimpitan
• Deretan tersusun bundar/melengkung dan dikelilingi kapiler.
• Mensekresikan hormon mineralkortikoid khususnya aldosteron yang mengatur keseimbangan air
dan elektrolit.

ZONA FASIKULATA

• Sel-sel tersusun berupa deretan lurus

• Setebal 1 atau 2 sel yang berjalan tegak lurus terhadap permukaan organ ini.
• Terdapat kapiler diantaranya.
• Berbentuk polihedral.
• Tampak bervakuol.
• Menghasilkan hormon glukokortikoid (hidrokortison dan kortison) yang berperan dalm
metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein.

ZONA RETIKULARIS

• Tersususn tidak teratur membentuk anyaman yang beranastomosis.

• Selnya lebih kecil dari zona sebelumnya.
• Granula pigmen lipofuksi dalam sel ini besar-besar dan cukup banyak.
• Sel tidak teratur dengan inti piknotik.
• Mensekresi hormon Andogenik lebih banyak.

2. MEDULA ADRENAL
• Sel-sel parenkim polihedral yan tersusun berupa deretan/kelompok dan ditunjang jalinan serat
retikulin.
• Terdapat granula sekretorik yang mengandung epinefrin/norepinefrin.
• Terdapat ATP, protein (kromogranin,b-hidroksilase, peptida mirip-opiat.
• Mensekresi epinefrin dan norepinefrin.

9
3. VASKULARISASI
• Disuplai sejumlah arteri yang masuk diberbagai tempat disekitar tepinya.
• Cabang arteri membentuk pleksus subkapsularis :
-Arteri simpai
-Arteri korteks
-Arteri medula
• Vena adrenal/superenalis

10
 C. FISIOLOGI dan SINTESIS HORMON ADRENAL

➢ Sintesis Mineralokortikoid (Aldosteron)

pregnenolon
3β-hidroksisteroid dehidrogenase dan ∆5,4isomerase.

progesteron

11-deoksikortikosteron (DOC)

Kortikosteron

18-hidroksilase (aldosteron sintase)

18-hidroksikortikosteron

(konversi 18-alkohol menjadi aldehid)

11
Aldosteron

Sintesis Glukokortikoid

17α-hidroksiprogesteron

11-deoksikortisol

kortisol.

12
SINTESIS HORMON

Sintesis
13
 • DHEADHEAS dengan adrenal sulfokinase
• DHEA,DHEAS, Androstenedione akan mengalami konversi
perifer untuk menjadi androgen
yang berpontesi menjadi testosteron,dihydrostestosteron
dan endrogen berpotensi
yaitu 17 ß-estradiol.
• DHEA dan DHEAS disekresi >> andostenedione,
tapi andostenedione dapat lebih cepat diubah jadi testoteron di perifer.

Sintesis Hormon Katekolamin

Sintesis
• Tyrosin masuk ke sel saraf dan sel kromafin
melalui transpor aktif dan diubah menjadi L-
dihydroxyphenylalanine (L-Dopa) dengan
dikatalisis enzim Tyrosin hydroxylase.
• Dopa diubah menjadi Dopamin dengan enzim
Dopa decarboxylase.
• Dopamin masuk ke vesikel yang kemudian
dihidroksilasi menjadi Norepinefrin oleh
dopamine-β-hydroxylase (DBH).
• Norepinefrin yang disimpan di dalam granula
bisa difusi ke sitoplasma diubah jadi
epinefrin oleh Phenylethanolamine-N-
methyltransferase (PNMT).

❖ MINERALKORTIKOID

Korteks Adrenal

• Korteks Adrenal tersusun atas 3 lapisan:

1. Zona Glomerulosa  lapisan paling luar

2. Zona Fasikulata  bag. tengah dan terbesar

3. Zona Retikulosa  bag. Paling dalam

14
 • Korteks adrenal mengeluarkan :
1. Mineralokortikoid

2. Glukokortikoid

3. Hormon Seks

• Mineralokortikoid  Aldosteron  mempengaruhi keseimbangan mineral (elektrolit)

Definisi

• Hormon-hormon adrenokorteks yang penting dalam keseimbangan Na+ dan K+

• Aldosteron : hormon adrenokorteks yang merangsang reabsorpsi Na+ di tubulus distal

dan pengumpul di nefron ginjal selama pembentukan urin.

• Merupakan hormon steroid

Hormon lipofilik :

• Mempunyai molekul yang berukuran kecil, sehingga mampu masuk dengan cara difusi
melalui membran plasma ke dalam sel, dan berinteraksi dengan reseptor intraseluler,
yang berlokasi di sitoplasma dan atau nukleus.

• Mudah melintasi membran plasma dan menjumpai reseptor, baik yang berada di dalam
sitosol, maupun di dalam nukleus.

Macam-macam

15
 1. Aldosteron (sangat kuat, mencangkup kira-kira 90% dari seluruh aktivitas
mineralokortikoid).

2. Desoksikortikosteron (seperlimabelas kekuatan aldosteron tetapi sangat sedikit

disekresikan).

3. Kortikosteron (aktivitasnya lemah).

4. 9α-Fluorokortisol (sintetik, sedikit leih kuat dari aldosteron).

5. Kortisol (aktivitas mineralokortikoid sangat lemah, tapi disekresikan dalm jumlah

banyak).

6. Kortison (sintetik, aktivitas mineralokortikoidnya lemah).

Aldosteron

• Diproduksi :
di zona Glomerulosa  lapisan paling luar

• Pengaruh :
Untuk keseimbangan elektrolit & homeostasis tekanan darah.

• Aktivitas :
Di Tubulus Distal Ginjal  u/ m’kan retensi Na+ & m’kan eliminai K+ selama proses
p’btkan urin.

• Efek :
Meningkatkan reabsopsi Na+ o/ Tubulus Distal & Tubulus Pengumpul

Merupakan pengaturan mineralokortikoid adrenokorteks utama

16
 • Sekresi aldosteron ditingkatkan oleh :
1. Pengaktifan sistem Renin-angiotensin-aldosteron oleh faktor penurunan Na+ & tek.
Darah.

2. Stimulasi korteks adrenal oleh peningkatan K+ plasma

• Bersifat lipofilik

• Meningkatkan retensi Na+ retensi osmotik H2O  ↑CES  ↑volume plasma

• meningkatkan eliminasi K+

• Increase the reabsorption of Na+ from the urine, sweat, saliva, and the contents of the
colon.

Sintesis

• Disintesis di zona glomerulosa adrenal.

• Terbentuk di mitokondria dan retikulum endoplasma.

• Kolesterol  endositosis dari pembuluh darah  melewati membran sel  melekat di

reseptor spesifik lipoprotein densitas rendah tapi kaya kolesterol.

Sekresi

• Sekresi ditingkatkan oleh :

1. Pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron oleh faktor-faktor yang berkaitan dengan

penurunan Na+ dan tekanan darah.

17
 2. Peningkatan konsentrasi K+ di CES

3. ACTH (sedikit)  Tidak terlalu bergantung pada kontrol hipofisis anterior.

Sekresi

• Sekitar 60% berikatan dengan protein plasma.

• Dihancurkan dalam waktu kira-kira 30 menit.

• Dipecah dihati  membentuk glukuronida dan sulfat.

• Eksresi : 25% di feses dan 75% dalam urin.

• Konsentrasi normal : 6 ng/dL.

• Kecepatan sekresi 150 – 250 μg/hari.

18
 RIAN NOFIANSYAH (207.311.123)

Regulasi

Mekanisme kerja

• Aldosteron berdifusi kedalam sel  di sitoplasma aldosteron berikatan dengan protein

reseptor spesifik  kompleks reseptor-aldosteron berdifusi ke dalam inti menginduksi

19
 DNA untuk membentuk mRNA pengangkutan Na dan K  mRNA berdifusi ke
sitoplasma bekerja dengan ribosom  protein transport membran.

Efek kerja

• Reabsorpsi natrium dan sekresi kalium dalam tubulus ginjal.

• Meningkatkan volume CES  tekanan arteri ↑

• Efek pada kelenjar keringat, kelenjar liur, dan absorpsi intestinal.

Hipersekresi aldosteron

Etiologi :

1. Hiperaldosteronisme primer atau sindrom Conn

▪ Tumor dari sel-sel penghasil aldosteron.

2. Hiperaldosteronisme sekunder

20
 ▪ Penurunan kronik aliran darah ke ginjal  ↑ berlebihan aktivitas sistem renin-
angiotensin-aldosteron.

Gejala :

• Hipernatremia

• Hipokalemia penghambatan penjalaran potensial aksi  kelumpuhan otot.

• Hipertensi.

Defisiensi

• Hiperkalemia

• Hiponatremia

• Volume CES ↓ volume plasma ↓ konsentrasi eritrosit ↑ curah jantung

↓Hipotensi  syok sirkulasi mati.

Renin dlm Peningkatan Reabsopsi Na+

• Renin di dalam darah  mengaktifkan Angiotensinogen  Angiotensin I  (melalui

sirkulasi Paru, di kapiler paru) Angitensin-Converting Enzim (ACE)  Angiotensin II.

• Angiotensinogen Renin Aangiotensin I

• Angiotensin I ACE Angioitensin II

21
 • Angiotensin  Protein plasma yang di sekresi di Hati

• Angiotensin II :

• Stimulasi utama u/ sekresi hormon Aldosteron

• Konstriktor kuat bg arteriol  tekanan darah dgn  resistensi perifer total.

Aldosteron dlm Peningkatan Reabsopsi Na+

• Aldosteron m’rangsang sintesis Aldosteron-Induced protein  m’kan Reabsopsi Na+

• Aliran msk Na+ scr pasif  m’dorong p’ tan pompa aktif Na+ keluar dri sel  ruang
lateral  plasma (o/ p’bwa Na+-K+ ATPase basolateral)  Reabsopsi Na+.

• Aldosteron-Induced Protein kan Reabsopsi Na+ dgn Cara :

1. Terlibatbya AIP dlm p’bentukan saluran Na+ di membran luminal sel tubulus distal
& pengumpul  p’tan p’pindahan pasif Na dri lumen ke dlm sel.

2. AIP m’induksi sintesis p’bawa Na+-K+ ATPase yg disisipkan ke dlm m’bran

basolateral sel.

Na+, Volume CES Plasma

&
Tekanan darah di atas normal

• Sekresi Renin t’hambat  tdk ada Angiotensinogen  tdk ada Angiotensin I & II  tdk
ada Aldosteron  tdk ada Reabsopsi Na+

Hipertensi Mineralokortikoid

• Penyebabnya :

• Tumor zona glomerulosa

• P’ningkatan aktivitas renin-angotensin

• Retensi Na & cairan + peningkatan BB & volum CES  P’ningkatan K & tekanan darah
arterial  .

• Pengaturan Tekanan Darah

Peningkatan reyensi Na+ o/ Aldosteron  picu osmotik H2O  Volum CES b(+)

22
❖ GLUKOKORTIKOID

Glukokortikoid merupakan steroid rantai C12. Hormone ini dihasilkan pada korteks adrenal
tepatnya di zona fasikulata. Dari hormone ini akan dihasilkan kembali hormone kortisol dan
kosrtikosteron. Sintesis dari kortisol adalah dimulai dari kolesterol yang berubah ikatan kimianya
menjadi pregnenolon. Kemudian dari pregnenolon ini oleh P-450c17 diubah kembali ikatan
kimianya menjadi 17α- hidroksipregnenolon, lalu diubah menjadi 17α – hidroksipreogesteron
oleh ISOM. Dari 17α – hidroksiprogesteron akan diubah menjadi 11- deoksikortisol oleh P-
450c21. Barulah akan diubah menjadi kortisol oleh P-450c11. Selain menjadi kortisol,
glukokortikoid ini juga akan menghasilkan kortikosteron. Perjalanan sintesisnya menyerupai
kortisol, yang diawali dengan kolesterol diubah menjadi pregnenolon, lalu diubah kembali ikatan
kimianya oleh ISOM menjadi progesterone. Dari progesterone akan diubah menjadi 11 – Deoksi
kosrtikosteron oleh P – 450c21. Kemudian barulah diubah menjadi kosrtikosteron oleh P-
450c11.

Dalam proses sintesisnya, hormone glukokortikoid ini masuk ke dalam sel dalam bentuk steroid.
Kemudian di dalam sitoplasma akan berikatan dengan reseptornya. Reseptor dari steroid ini
dibedakan menjadi 2 macam, yaitu reseptor agonis dan antagonis. Contoh dari reseptor agonis
adalah kortisol, prednenolon, kortikosteron, dan aldosteron. Sedangkan contoh dari reseptor
antagonis adalah progesterone, 11 – deoksikortikoid, testeron, dan 17β-estradiol. Setelah
berikatan dengan reseptornya, kompleks tersebut akan masuk ke dalam nucleus untuk dikodekan
DNAnya menjadi kromatin kemudian diubah menjadi mRNA transkripsi. Keluar dari nucleus,
mRNA akan menjadi mRNA matur yang akan disintesis menjadi suatu protein hingga akhirnya
terjadi respon steroid dari proses sintesis ini.

PENGATURAN HORMON

Dalam pengaturan hormone glukokortikoid ini, diatur oleh poros hipotalamus. Dimulai dari
hipotalamus yang mensekresikan CRF (Corticosteroid Releasing Factor) yang merangsang
hipofisis anterior untuk mengeluarkan ACTH (Adrenocorticotropin Hormone) untuk ditujukan
ke sel taget yaitu korteks adrenal. Setelah sampai ke sel target akan dihasilkan efek. Untuk
pengaturannya agar tidak disekresikan berlebih, maka akan dikirimkan umpan balik negative dari
sel target ke hipofisis anterior atau bahkan menuju ke hipotalamus agar hormone perangsang
keluarnya ACTH tidak berlebih.

FUNGSI DAN EFEK

1. Efek terhadap metabolisme

23
 Dalam efeknya terhadap metabolism dalam tubuh, glukokortikoid akan meningkatkan
glukoneogenesis, lipolisis, dan pemecahan asam amino. Dimana semua prosesnya akan
menghasilkan ATP untuk energi tubuh.
2. Efek terhadap muskuloskeleteal dan jaringan ikat
Glukokortikoid akan menghambat fungsi osteoblas dan meningkatkan jumlah osteoklas
sehingga mengurangi pembentukan tulang baru yang menyebabkan terjadinya
osteopenia, mengurangi jumlah absorbsi kalsium dalam saluran cerna dan
ditingkatkannya ekskresinya melalui ginjal.
3. Efek neuropsikiatrik
Akan terjadi psikosis, depresi, dan lethargi dalam kadar glukokortikoid yang berlebih.
4. Efek pada saluran pencernaan
Jika kadarnya berlebih akan terjadi ulkus peptikum pada duodenum.
5. Efek pada metabolisme air
Terjadi ketidakmampuan ekskresi berlebih sehingga beban air berlangsung lambat,
ditakutkan bahaya intoksikasi air.
6. Efek pada sel darah
Akan menurunkan jumlah eosinofil, basofil, dan limfosit. Glukokortikoid juga akan
meningkatkan neutrofil, trombosit, dan eritrosit. Hormone ini juga akan mengurangi
sekresi IL-2 sehingga berkurangnya proliferasi limfosit, hal inilah yang menyebabkan
apoptosis.

❖ ADRENAL MEDULLA

Sel-sel penyusun bagian medula dari kel. Adrenal berasal dari sel-sel krista neuralis. Sel-sel
pada bagian ini mengandung granula disebut sel kromafin. Ada dua tipe sel kromafin yang
menghasilkan pruduk yang berbeda. Pada manusia 80% sel kromafin menghasilkan adrenalin.

Produk adrenal medulla

• Adrenalin (epinephrine)
• Noradrenalin (norepinephrine)

Katekolamin adalah senyawa amin biogenik yang merupakan turunan dari tirosin. Tirosin
didapatkan tubuh dari makanan maupun sintesis fenilanin di hepar.

24
Sintesis adrenalin dan noradrenalin

Sintesis adrenalin dan

noradrenalin
Tyrosine L-dopa
(L-3,4-
dihydroxyphenilalanine)

noradrenali Dopamine
n
(3,4-
adreanalin dihydroxyphenilalanine)

Penyimpanan dan pelepasan katekolamin dari medula adrenal

Katekolamin disimpan di dalam granula pada sel kromafin adrenal medula.Pelepasan

katekolamin dipacu oleh acetylkiline dari ujung staraf simpatetik pre-ganglionik yang
menginervasi sel-sel kromafin.Katekolamin dilepaskan secara langsung ke dalam aliran darah.

Adrenalin dan noradrenalin memberikan efek yang sama pada:

• Sistem kardiovakuler:
– Meningkatkan denyut jantung
– Kontraksi otot jantung
– Vasokontriksi pembuluh darah pada kulit, membran mukosa
• Sistem respirasi
– Pengendoran otot-otot branchial dan branchiolar yang mengakibatkan dilatasi
bronchi dan bronchiolii
– Adrenalin lebih kuat efeknya sbg bronchodilator dibanding noradrenalin
• Saluran pencernaan
– Mengendorkan otot polos pada saluran pencernaan
– Menghambat gerakan peristaltik
– Memacu kontraksi pyloric dan ileocolic sphincter
• Sistem syaraf pusat
– Mengaktifkan sistem retikular asendens
– Pada manusia memacu munculnya kecemasan, pengambilan nafas dan tremor jari
– Adrenalin efeknya lebih kuat dibanding noradreanalin

25
 • Darah
– Mempercepat koagulasi darah (kemingkinan melalui peningkatan aktivitas faktor
V)
– Meningkatkan jumlah sel darah merah, konsentrasi haemoglobin, dan protein
plasma darah – pergerakan cairan dari darah ke ruang antar sel shg meningkatkan
konsentrasi darah

Medula adrenal berfungsi sebagai bagian dari system saraf otonom. Stimulasi serabut
saraf simpatik pra ganglion yang berjalan langsung ke dalam sel-sel pada medulla adrenal aka
menyebabkan pelepasan hormon katekolamin yaitu epinephrine dan norepinephrine.
Katekolamin mengatur lintasan metabolic untuk meningkatkan katabolisme bahan bakar yang
tersimpan sehingga kebutuhan kalori dari sumber-sumber endogen terpenuhi.

Efek utama pelepasan epinephrine terlihat ketika seseorang dalam persiapan untuk
memenuhi suatu tantangan (respon Fight or Fligh). Katekolamin juga menyebabkan pelepasan
asam-asam lemak bebas, meningkatkan kecepatan metabolic basal (BMR) dan menaikkan kadar
glukosa darah.

26
 BAB II Clinical Science
A. SINDROM CUSHING
Glukokortikoid yang berlebihan kronis, apapun penyebabnya, menyebabkan terjadinya gejala-
gejala dan gambaran fisik yang dikenal sindrom cushing

ETIOLOGI

Endogen: • hiperplasia adrenal  tergolong tumor adrenal

• defek poros hipothalamus-hipofisis-adrenal  penyakit cushing

• neoplasia adrenal (adenoma ataupun karsinoma)  tumor adrenal

• tumor non-adrenal (d renal, ovarium, paru, pankreas, thymus)  sindromn ACTH dan
CRH ektopik.

 intinya akibat faktor-faktor endogen diatas menyebabkan sekresi ACTH, CRH, kortisol meningkat
spontan.

Eksogen: pemberian glukokortikoid yang berlebihan / dalam jangka panjang dalam dosis
farmakologik yang irrasional. Sehingga kadar adrenocortisone berlebihan. Dalam case ini pasien
menkonsumsi green tablet sebanyak 6x/hr sehingga memicu slah satu penyebab sindrom cushing.

KLASIFIKASI

1. Sindroma Cushing tipe ACTH Dependen

Sindroma cushing yang ditandai dengan oleh hipersekresi ACTH kronis, yang menyebabkan
hiperplasia zobna fasikulata dan retikularis sehingga meningkatkan sekresi adrenokortikal
seperti kortisol, androgen, dan DOC

2. Sindroma Cushing tipa ACTH Independen

Disebabkan oleh adenoma atau karsinoma adrenokortikal yang secara otonom mensekresik
glukokortikoid, pad kasus ini, terjadinya kortisol yang berlebihan akan mensuprei sekresi
ACTH dari hipofisis

INSIDENS

1. Penyakit Cushing
Terjadi 70 % kasus dimana lebih sering pada wanita dan umur saat diagnosis biasanyaa antara
20 dn 40 tahun

27
 2. B. Hipersekresi ACTH Ektopik
Berjumlah sekitar 15 % dari seluruh kasus sindroma Cushing. Sindroma ACTH ektopik lebih
sering pad pria, diperkirakan karena insidens karsinoma small cell dan insidens tertinggi 40-60
tahun.

3. C. Tumor-tumor Adrenal Primer

Tumor ini menyebabkan 17-19% kasus-kasus sindroma cungsing. Adenoma adrenal yang
mensekresi glukokortikoid lebih sering terjadi pada wanita. Karsinoma adrenal terjadi pada
kurang lebih 2 pasien per 1000 populasi pertahun. Usia rata-rata 38 tahun

4. D. Sindroma Cushing pada masa Kanak-kanak

Adenoma adrenal 14% lebih sering terjadi pada usia 1 dan 8 tahun.

MANIFESTASI KLINIS
➢ Obesitas : menumpuk di lemak sentral (abdomen, wajah, leher, badan dan relative di
ekstremitas). Ex: moon face (di case juga terjadi karena memang sering terrjadi) dan merupakan
tanda awal dari penyakit cushing; Akumulasi lemak pd wajah → moon facies (75% kasus) &
disertai dg pletora fasial pd sbgn pasien.
Akumulasi lemak di sekeliling leher terutama pd jaringan lemak supraklavikuler & dorsoservikal
shg menyebabkan → buffalo hump.

➢ Perubahan kulit: atrofi epidermis mengecil di sumbu/batang tubuh plethora wajah. Juga
menyebabkan berkeringat. Disebabkan Kortisol yg berlebihan.
Atrofi & jaringan ikat di bawahnya menyebabkan penipisan serta pletora fasial.

Mudah tjd memar akibat :

- Trauma kecil (40% kasus)

- Striae (50-70% kasus)

→ ini khas brp gambaran penekanan kulit berwarna merah smp keunguan → akibat hilangnya
jaringan ikat di bwh kulit.

Luka-luka minor & abrasi → penyembuhan lambat & luka-luka insisi akibat pembedahan →
mengalami pembentukan zat tanduk.

Sering Infeksi jamur mukokutaneus, tinea versikolor, pd kuku (onikomikosis) & kandidiasis oral.

Hiperpigmentasi kulit pada Sindrom ACTH Ektopik juga sering terjadi.

➢ Hirsutisme : tumbuhnya rambut kulit abnormal pada wanita. Pasien perempuan (80%) → akibat
hipersekresi androgen-androgen adrenal.
Hirsutisme fasial paling sering dijumpai.

Pertumbuhan rambut dpt tjd di abdomen, payudara, dada & paha bgn atas.

Akne & seborea biasanya timbul menyertai hirsutisme.

28
➢ Hipertensi. Adl gambaran klasik dr Sindrom Cushing spontan.
Tekanan darah diastolik lebih dari 100 mm Hg pd lebih dr 50% pasien.

➢ Disfungsi gonad. Akibat dr meningkatnya androgen (pd perempuan) & kortisol (laki-laki).
Amenore pd 75% wanita di usia premenopause & disertai infertilitas.

Penurunan libido pd laki-laki.

➢ Gangguan SSP dan psikologi. Gejala ringan : labilitas emosionil & peningkatan iritabilitas.
Anxietas, depresi, konsentrasi yg buruk serta ingatan yg buruk jg dpt timbul. Tjd euforia.
Insomnia/terbangun pd dini hari. Kelainan psikologis berat : depresi berat, halusinasi & paranoia.
Sebagian pasien mempunyai keinginan melakukan bunuh diri.
➢ Kelemahan otot. Terjadi pd sktr 60% kasus → sering terjadi di bagian proksimal & paling
prominen pd ekstremitas bwh.
➢ Osteoporosis. Keluhan awal (58% kasus) → Nyeri di bgn belakang tubuh.
Fraktur-fraktur patologis pd kasus berat → tjd pd iga-iga & korpus vertebra.

Fraktur kompresi di tulang belakang terlihat pd px.radiologis 16-22%.

➢ Renal Calculi (Batu ginjal) akibat hiperkalsiuria disebabkan oleh glukokortikoid (15% pasien).
Kolik ginjal kdg timbul sbg keluhan yg menyebabkan pasien dtg ke dokter.
➢ Kehausan dan poliuria. Akibat hiperglikemia berat & DM (10% paisen).

PATOFISIOLOGI
A. Penyakit Cushing
 Pd penyakit cushing, hipersekresi ACTH berlangsung scr episodik & acak serta menyebabkan
hipersekresi kortisol & tdk terdpt irama sirkadian yg normal.
 Inhibisi umpan-balik ACTH oleh kdr glukokortikoid yg fisiologis tdk ada; jadi hipersekresi
ACTH terus menetap walaupun terdpt peningkatan sekresi kortisol & menyebabkan berlebihan
glukokortikoid.
 Keseluruhan peningkatan sekresi glukokortikoid ini menyebabkan tjdnya manifestasi-manifestasi
sindrom cushing.
1. Abnormalitas sekresi ACTH

Walaupun terdpt hipersekresi ACTH, respons thd stres tdk ada, stimulasi-stimulasi sprt
hipoglikemia/tindakan pembedahan gagal utk meningkatkan sekresi ACTH & kortisol.

Hal ini mungkin disebabkan adanya supresi fungsi hipotalamus & sekresi CRH oleh
hiperkortisolisme yg menyebabkan hilangnya kontrol hipotalamus pd sekresi ACTH.

2. Efek kortisol yg berlebihan

Kortisol yg berlebihan tdk hanya menghambat fungsi hipotalamus & hipofisis yg N,

mempengaruhi pelepasan ACTH, tirotropin, GH & gonadotropin, tetapi jg mempengaruhi
semua sistem akibat efek sistemik glukokortikoid yg berlebihan.

3. Androgen yg berlebihan

Sekresi androgen oleh adrenal jg meningkat pd Penyakit Cushing.

29
 Kdr DHEA sulfat & androstenedion dlm plasma meningkat dlm tingkat sedang pd
Peny.Cushing; konversi perifer hormon-hormon ini mjd testosteron & dihidrotestosteron
menyebabkan kelebihan androgen.

Pd wanita menyebabkan hirsutisme, akne, amenorea.

B. Sindrom ACTH Ektopik

Hipersekresi ACTH & kortisol tjd scr episodik acak, & kdrnya sering sgt meningkat.

Kdr kortisol dlm plasma, kecepatan sekresinya, serta ekskresinya di urin, androgen-androgen
adrenal & DOC meningkat.

C.Tumor-Tumor Adrenal

1. Sekresi otonom
Adenoma & karsinoma → menyebabkan hipersekresi kortisol scr otonom.

Kdr ACTH dlm plasma mengalami supresi, menyebabkan atrofi korteks pd adrenal yg tdk
bertumor.

2. Adenoma-adenoma Adrenal

Adenoma adrenal hanya menimbulkan manifestasi klinis berupa → glukokortikoid berlebihan,

krn hanya mensekresi kortisol.

3. Karsinoma-Karsinoma Adrenal

Karsinoma adrenal sering menyebabkan → hipersekresi steroid-steroid adrenokortikal multipel &

prekursor-prekursornya.

DIAGNOSIS
 Kadar Hemoglobin, Hematokrit & jumlah sel darah merah yg normal tinggi.
 Presentase limfosit & jumlah limfosit total subnormal.
 Eosinofil jg berkurang depresi & total jumlah eosinofil yg kurang dr 100/µl tjd pd sebagian besar
pasien.
 Alkalosis tjd bila terdapat hipersekresi steroid yg nyata pd Sindrom ACTH Ektopik / karsinoma
adrenokortikal.
 Hiperglikemia pd keadaan puasa/diabetes (10-15% pasien); lebih sering dijumpai hiperglikemia
postprandial.
 Glikosuria terdpt pd pasien yg mengalami hiperglikemia postprandial/puasa.
 Sebgn bsr pasien mengalami hiperinsulinemia sekunder & hsl uji toleransi glukosa yg abnormal.
 Fosfat dlm serum kurang dr N / penurunan.
 Terdpt hiperkalsiuria 40% kasus

30
KOMPLIKASI

• Resistensi insulin
• Adipositas viseral
• Dislipidemia
• DM tipe 2
• Hipertensi
• Pada wanita: ↑ sekresi androgen adrenal → jerawat, hirsutisme, oligomenore atau amenore
• Pada pria →hipogonadisme hipogonadotropik
• Hiperkortisolisme → supresi TSH & menghambat perubahan T4 menjadi T3
• Osteoporosis

PROGNOSIS

• Sindrom Cushing
- Berakibat fatal bila tidak diterapi & kematian akibat tumor seperti sindrom ACTH ektopik &
karsinoma adrenal
- Sebagian besar kematian akibat hiperkortisolisme & komplikasinya → 50% meninggal dlm
waktu 5 tahun
• Penyakit Cushing
- Dgn pembedahan → berhasil diterapi
- Pada tumor hipofisis berukuran besar, angka kematian ↑ karena invasi tumor atau
hiperkortisolisme menetap
• Tumor Adrenal
- Adenoma adrenal dgn pembedahan → prognosis baik & kekambuhan (-)
- Karsinoma adrenal → prognosis sangat jelek karena adanya metastasis yg jauh. 22% survival 5
tahun & waktu tengah survival 14 bulan, dgn usia pasien rata-rata 40 tahun.

31
 • Sindrom ACTH Ektopik
- Tumor maligna → prognosis buruk (bertahan hidup berhari-hari/berminggu-minggu) karena
sering disertai hiperkortisolisme berat
- Tumor benigna → prognosis lebih baik

PENATALAKSANAAN

A. Penyakit Cushing
➢ Tujuan terapi Sindrom Cushing : mengangkat/menghancurkan lesi dasar shg dpt mengoreksi
hipersekresi hormon-hormon adrenal tanpa menyebabkan kerusakan adrenal/hipofisis.
➢ Terapi Peny.Cushing pada masa kini untuk mengontrol hipersekresi ACTH oleh hipofisis, sprt
pembedahan mikro , terapi radiasi & inhibisi sekresi ACTH scr farmakologis dan perlu
pemantauan dosis dengan prinsip penurunan dosis agar organ adrenalnya berfungsi baik dan
normal dalam memproduksi adrenocortisone.
B. Sindrom ACTH Ektopik

✓ Obat-obat yg mengblokade sintesis steroid (ketonazol, metirapon, aminoglutetimid), tetapi obat-

obat ini dpt menyebabkan hipoadrenalisme & sekresi steroid hrs dimonitor & diberikan steroid
pengganti bila perlu.
✓ Dosis ketokonazol : 400-800 mg/hr.
C. Tumor-tumor Adrenal

1. Adenoma-adenoma adrenal
 Pasien berhasil diterapi dg → adrenalektomi unilateral, hasilnya sgt baik, krn aksis hipotalamus-
hipofisis-adrenal tersupresi oleh adanya sekresi kortisol yg berlangsung lama, penderita2 ini dpt
mengalami insufisiensi adrenal pd masa post operatif & membutuhkan terapi glukokortikoid slm
maupun sesudah pembedahan smp adrenal yg tersisa pulih berfungsi kmbl.
2. Karsinoma-karsinoma Adrenal

a. Terapi Operatif
▪ Jarang tjd penyembuhan dg tindakan pembedahan, tetapi eksisi bermanfaat utk
mengurangi massa tumor & derajat hipersekresi steroid.
b. Terapi Medis

▪ Mitotan mrpk obat pilihan. Dengan tap of ring atau penurunan dosis.
▪ Dosisnya 6-12 g/hr peroral dibg 3-4 dosis.
▪ Dosis ini sering hrs dikurangi karena timbulnya efek pada 80% penderita (diare, nausea,
muntah2, depresi, somnolen).
▪ Ketokonazol, metirapon & aminoglutetimid → berguna utk mengontrol hipersekresi
steroid pd pasien yg tdk berespons thd mitotan.

B. SINDROM ADDISON

32
 Insufisiensi adrenokortikal kronik, yang di tandai dengan hipotensi, berat badan turun, anoreksia,
kelemahan, hiperpigmentasi, serta tingginya kadar ACTH. –dorland-

ETIOLOGI
• Autoimun
• Infark pada adrenal
• AIDS
• Agen-agen sitotoksik
• Terapi radiasi pada kel. Hipofisis
• Adrenalektomi dengan pembedahan

EPIDEMIOLOGI
• Prevalensi 4/100.000 orang
• 2/3 nya adalah perempuan usia 20 dan 50 tahun.

FAKTOR RESIKO

1. AIDS
Pada pemeriksaan memperlihatkan bahwa adrenal adalah kelenjar yang paling sering terkena
AIDS. Keterlibatan sitomegalovirus pada korteks adrenal sering terjadi, tapi nekrosis berat terjadi
pada sejumlah kecil pasien. Penyebab insufisiensi adrenal pada AIDS termasuk lesi metastatik
dan infeksi (tuberkulosa, infeksi dengan mikobakteria atipik, mikosis).
2. Tuberkulosa adrenal
Tuberkulosa adrenal disebabkan oleh infeksi hematogen di korteks adrenal dan biasanya
terjadi sebagai komplikasi infeksi tuberkulosa sistemik (paru-paru, traktus gastrointestinal, ginjal,
dsb). Jaringan kelenjar-kelenjar adrenal digantikan dengan nekrosis perkijuan, baik jaringan
korteks maupun medula hilang. Kalsifikasi adrenal sering terjadi dan secara radiologis terlihat
pada sekitar 50% kasus.
3. Tumor adrenal
Tumor pada kelenjar adrenal mengakibatkan fungsi kerja kelenjar adrenal menurun atau
bahkan hilang, yang selanjutnya menyebabkan defisiensi produksi glukokortikoid dan
mineralokortikoid.
4. Metastasis adrenal
Metastasis adrenal sering berasal dari tumor paru, payudara, gaster dan dengan melanoma
dapat terjadi dengan banyak tumor lainnya. Adrenal seringkali membesar hebat, dan ini dapat
dideteksi dengan CT scan

MANIFESTASI KLINIS

• Hiperpigmentasi

• Malaise

• Fatigue

33
• Anoreksia

• BB turuh

• dehidrasi

• tekanan darah rendah

• hipoglikemia

Patogenesis

Peneybab tersering adalah karena adanya proses autoimun, yaitu saat sistem imun menyerang
kelenjar adrenal sehingga menyebabkan kerusakan.

TBC juga merupakan penyebab penyakit Addison terutama pada negara berkembang, ini
disebabkan invasi bakteri ke kelenjar adrenal.

Kelenjar adrenal bisa juga rusak karena infeksi, metastasis kanker, amyloidosis, atau
hemmorhage. Saat kelenjar hipofisis gagal memproduksi ACYH yg cukup, kelenjar adrenal tidak
terstimulasi untuk mensintesis produksi kortisol. Namun kejadian ini jarang ditemukan.

Idiopatik.

DIAGNOSA

• Anamnesa dan Pemeriksaan fisik  hipotensi, hiperpigmentasi, kelemahan menyeluruh, mudah

lelah, sangat ingin makan garam, banyak minum, menstruasi tidak teratur

• Pemeriksaan lab 

o Tes provokasi ACTH (ACTH challenge)  berikan 2miug ACTH intravena  ukur
menit ke-0, ke-30 dan ke-60. kadar kortisol <18 miug/dL menit ke-30 atau ke-60
insufisiensi adrenal

• Kadar ACTH plasma : tinggi  insufisiensi adrenal primer. Rendah atau normal  insufisiensi
adrenal sekunder

• Penurunan kadar Na, peningkatan kadar K, penurunan kadar Glukosa, eosinofilia, penurunan
kadar kortisol urin 24 jam

• CT Scan dan MRI

34
 PROGNOSIS

• Sebelum ditemukan glukokortikoid, insufisiensi adrenokortikal primer menyebabkan kematian

• Insufisiensi adrenal sekunder prognosis dengan pemberian terapi glukokortikoid

• Insufisiensi adrenal karna hemoragig adrenal bilateral sering fatal

KOMPLIKASI

• Krisis Addison sebagai komplikasi penyakit Addison yang terjadi apabila kadar kortisol turun
secara mendadak dan dapat berakibat fatal sampai pada kematian.

TERAPI

• Tujuan pengobatan insufisiensi adrenokortikal ialah untuk menghasilkan kadar glukokortikoid

dan mineralokortikoid yang setara dengan orang yang normal.
• Terapi penyakit Addison yaitu dengan penggantian atau substitusi hormon yang tidak dapat
dihasilkan kelenjar adrenal. Kortisol digantikan dengan prednison oral 1-2 mg/kgBB/hari,
deksametason 0,25-0,75 mg/kgBB/hari, hidrokortison injeksi dan oral dengan dosis 0,5-2
mg/kgBB/hari diberikan dalam dua atau tiga kali sehari. Pada keadaan stres, masa pertumbuhan,
penyakit, atau pembedahan, dibutuhkan lebih banyak dosis glukokortikoid. Apabila terdapat
defisiensi aldosteron, maka dapat digantikan dengan mineralokortioid oral yang disebut
fluorokortison asetat 0,1-0,2 mg/hari diberikan satu kali perharinya. Pasien yang mendapatkan
terapi aldosteron biasanya dianjurkan oleh dokter untuk meningkatkan asupan garamnya.
Sedangkan pada pasien insufisiensi adrenal sekunder, karena biasanya mapu mempertahankan
produksi aldosteron, maka terapi aldosteron tidak dibutuhkan.
• Untuk pasien dengan krisis Addison akut, kortisol parenteral dalam bentuk solubel (hidrokortison
hemiksunat atau fosfat) dengan dosis 100 mg intravena diberikan setiap 6 jam selama 24 jam
pertama. Bila keadaan pasien telah stabil, diberikan 50 mg setiap 6 jam pada hari berikutnya dan
pada sebagian besar pasien dosis kemudian berangsur-angsur dapat diturunkan sampai sekitar

35