AREA KLINIS 1

ASSESMEN PASIEN
JUDUL Assesmen awal keperawatan terisi <24 jam

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Mengetahui kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan

oleh perawat kepada pasien sejak pasien mulai masuk di
rawat inap, apakah perawat sudah melakukan
pengkajian/assesmen dengan baik
DEFINISI OPERASIONAL Assesmen awal keperawatan adalah pengkajian yang
dilakukan oleh perawat setiap kali ada pasien masuk rawat
inap dan harus selesai dalam waktu 1x24 jam
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap hari
DATA

PERIODE ANALISA 1 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien baru rawat inap yang dilakukan assesmen

awal keperawatan dalam waktu < 24 jam
DENOMINATOR Jumlah pasien baru rawat inap

INKLUSI Pasien anak dan dewasa yang dirawat

EKSKLUSI Pasien yang pulang sebelum 24 jam
Pasien bayi
Pasien kebidanan
SUMBER DATA Rekam medis

STANDAR 100%

PENANGGUNG JAWAB Kepala keperawatan di masing-masing ruangan

PENGUMPUL DATA
 AREA KLINIS 2

PELAYANAN LABORATORIUM
JUDUL Pelaporan nilai kritis laboratorium kepada DPJP < 1 jam

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Untuk mengetahui respon time dalam pelaporan nilai kritis

laboratorium kepada DPJP, sehingga pasien dengan hasil
kritis dapat segera tertangani dengan benar
DEFINISI OPERASIONAL Nilai kritis laboratorium adalah hasil pemeriksaan
laboratorium yang memerlukan penanganan segera.
Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil
pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan
harus dilaporkan ke DPJP secepat mungkin dalam waktu
kurang dari 1 jam
FREKUENSI PENGUMPULAN Tiap hari
DATA

PERIODE ANALISA 1 bulan

NUMERATOR Pelaporan nilai kritis laboratorium ke DPJP yang kurang dari

1 jam
DENOMINATOR Pelaporan nilai kritis laboratorium hari itu

INKLUSI Semua pasien dengan hasil laboratorium kritis

EKSKLUSI Pasien yang meninggal sebelum hasil laboratorium jadi (<1
jam)
SUMBER DATA Catatan nilai kritis di laboratorium dan rekam medis pasien
yang bersangkutan
STANDAR 100%

PENANGGUNG JAWAB Sugeng Raharjo

PENGUMPUL DATA
 AREA KLINIS 3

PELAYANAN RADIOLOGI
JUDUL Pelaporan hasil kritis laboratorium < 1 jam

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Untuk mengetahui respon time dalam pelaporan nilai

kritis radiologi kepada DPJP, sehingga pasien dengan hasil
kritis dapat segera tertangani dengan benar
DEFINISI OPERASIONAL Nilai kritis radiologi adalah hasil pemeriksaan
diagnostik/radiologi yang memerlukan penanganan
segera
Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai
hasil pemeriksaan radiologi yang memerlukan
penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP secepat
mungkin dalam waktu kurang dari 1 jam
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 1 bulan

NUMERATOR Pelaporan hasil kritis radiologi yang < 1 jam

DENOMINATOR Pelaporan hasil kritis radiologi hari itu

INKLUSI Semua pasien dengan hasil radiologi kritis

EKSKLUSI Pasien yang meninggal sebelum hasil radiologi jadi
SUMBER DATA Buku catatan di radiologi dan rekam medis pasien yang
bersangkutan
STANDAR 100%

PENANGGUNG JAWAB Susyanto

PENGUMPUL DATA
 AREA KLINIS 4

PROSEDUR BEDAH
JUDUL Pemberian antibiotic pre operasi pada hip/knee
replacement

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Untuk mengetahui apakah penatalaksanaan operasi

hip/knee replacement sudah sesuai dengan PPK dan
Clinical Pathway yang ada
DEFINISI OPERASIONAL Pemberian antibiotic pre operasi hip / knee replacement
adalah pemberian antibiotic yang diberikan 1 jam
sebelum operasi
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 1 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien yang diberi antibiotic pre operasi hip/knee

replacement
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi hip / knee replacement

INKLUSI Semua pasien yang melakukan operasi hip/knee

replacement
EKSKLUSI
SUMBER DATA Rekam medik

STANDAR 100%

PENANGGUNG JAWAB Mujiati, AMK

PENGUMPUL DATA
 AREA KLINIS 5

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA

JUDUL Penggunaan Aspilet pada pasien AMI dalam 24 jam
pertama

DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

TUJUAN Untuk mengetahui apakah penanganan pasien AMI sudah

sesuai dengan PPK dan Clinical pathway atau tidak
DEFINISI OPERASIONAL Pemakaian aspilet pada pasien AMI dalam 24 jam
pertama adalah pemberian aspilet pada pasien yang
dating dengan diagnose AMI harus diberikan dalam 24
jam pertama setelah didiagnosa AMI
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap bulan

NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diberi aspilet dalam 24 jam

pertama
DENOMINATOR Semua jumlah pasien AMI

INKLUSI Semua pasien yang didiagnosa AMI baik STEMI maupun

Non STEMI
EKSKLUSI Pasien yang memang memiliki kontra indikasi pemberian
aspilet
SUMBER DATA Rekam medis, kartu obat dari Instalasi Farmasi

STANDAR 100%

PENANGGUNG JAWAB Harsih, AMK

PENGUMPUL DATA
 AREA KLINIS 6

KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KNC (KEJADIAN

NYARIS CIDERA)
JUDUL Kesalahan baca resep di Instalasi Farmasi rawat jalan

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Untuk mengetahui berapa banyak kejadian salah baca

resep yang ada dan apa masalah yang menjadi
penyebabnya
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan baca resep adalah kesalahan petugas dalam
menginterpretasikan resep yang telah ditulis oleh dokter
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 1 bulan

NUMERATOR Jumlah kesalahan baca resep di Instalasi Farmasi Rawat

Jalan
DENOMINATOR Jumlah semua resep yang masuk hari itu

INKLUSI Semua resep yang terbaca salah

EKSKLUSI
SUMBER DATA Buku catatan kejadian di Instalasi Farmasi

STANDAR 0%

PENANGGUNG JAWAB Sih Maola, S Apt

PENGUMPUL DATA
 AREA KLINIS 7

PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

JUDUL Pemeriksaan pasca pembiusan saat ditransfer dari RR ke
IRNA sesuai dengan Aldrette Score

DIMENSI MUTU Keselamatan

TUJUAN Untuk menilai apakah pemeriksaan saat pasien

dipindahkan dari RR ke IRNA sesuai dengan Aldrette
Score atau tidak
DEFINISI OPERASIONAL Aldrette Score adalah tools/alat untuk memeriksa pasien
apakah sudah layak dipindah dari RR ke IRNA.
Pasien dengan score >8 telah layak dipindah ke IRNA
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 1 bulan

NUMERATOR Pemeriksaan pasien pasca pembiusan saat transfer dari

RR ke IRNA yang menggunakan Aldrette Score
DENOMINATOR Pasien yang ditransfer dari RR ke IRNA

INKLUSI Pasien yang ditransfer dari RR ke ruang perawatan biasa

EKSKLUSI Pasien yang tidak dibius GA
Pasien anak-anak
SUMBER DATA Rekam medis

STANDAR 100%

PENANGGUNG JAWAB Amin Supriyono, AMK

PENGUMPUL DATA
 AREA KLINIS 8

PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

JUDUL Pemenuhan kebutuhan darah pada setiap permintaan
tranfusi darah

DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

TUJUAN Untuk memonitor apakah semua permintaan tranfusi

darah sudah tercukupi atau belum
DEFINISI OPERASIONAL Permintaan tranfusi darah adalah setiap SPDT (Surat
Permintaan Tranfusi Darah) yang diminta oleh dokter
bagi pasien yang dirawat di IRNA dan HD RSI Harapan
Anda
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 1 bulan

NUMERATOR Semua SPDT yang terpenuhi

DENOMINATOR Seluruh SPDT yang ada

INKLUSI Semua permintaan darah bagi pasien dari IRNA dan HD

EKSKLUSI  SPDT bagi pasien yang dirawat diluar RSI Harapan
Anda
 SPDT untuk produk-produk darah yang memang
Bank Darah tidak menyediakan
SUMBER DATA Catatan di bank darah

STANDAR 100%

PENANGGUNG JAWAB Inawati

PENGUMPUL DATA
 AREA KLINIS 9

KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS

JUDUL Kelengkapan pengisian rekam medic dalam waktu 2x24
jam setelah selesai pelayanan rawat inap

DIMENSI MUTU Keselamatan, efektif

TUJUAN Untuk memonitor kepatuhan petugas dalam pengisian

dokumen rekam medic
DEFINISI OPERASIONAL Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang diisi
oleh dokter/perawat/tenaga kesehatan lainnya dalam
waktu ≤ 2x 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
yang meliputi identitas pasien, diagnosa masuk, diagnosa
pulang, assesmen awal medis, pelaksanaan asuhan,
resume pasien pulang
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 1 bulan

NUMERATOR Dokumen rekam medic yang tidak lengkap dalam waktu

2x24 jam
DENOMINATOR Dokumen rekam medic yang kembali ke MR

INKLUSI Semua rekam medic pasien pulang

EKSKLUSI
SUMBER DATA Rekam medis

STANDAR 100%

PENANGGUNG JAWAB Solekha

PENGUMPUL DATA
 AREA KLINIS 10

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN

PELAPORAN
JUDUL Angka Infeksi Luka Operasi (ILO)

DIMENSI MUTU Keselamatan

TUJUAN Untuk mengetahui angka infeksi luka operasi yang ada,

diharapkan dapat sebagai dasar untuk perbaikan mutu
pelayanan bedah di rs
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi yang terjadi pada tempat atau daerah insisi akibat
suatu tindakan pembedahan yang dapat terjadi dalam
waktu 30 – 90 hari pasca operasi, pada luka operasi
bersih dan bersih tercemar
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA

PERIODE ANALISA 1 bulan

NUMERATOR Jumlah infeksi luka operasi

DENOMINATOR Jumlah tindakan operasi

INKLUSI pasien post operasi

EKSKLUSI Pasien post operasi dengan jenis operasi kotor

SUMBER DATA Pencatatan di ruang perawatan

STANDAR <1,5%

PENANGGUNG JAWAB Tim PPI

PENGUMPUL DATA