TUTORIAL KLINIK

KELOMPOK 12

Tita Lestari Popang, S.ked

Pandu Pahlawan, S.ked

Tantri Pratiwi, S.ked

Dwi Tia Puspitarini, S.ked

Pembimbing :

dr. Nur Fajriani, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
FEBRUARI 2013
 TUTORIAL KLINIK

I. ANAMNESIS

A. Identitas pasien

Nama : Tn. Rano Gitsu

Pekerjaan : Buruh Kasar

Pendidikan : Tamat SD

Alamat : Sibalaya, Kecamatan Sigi Biromaru

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

B. Keluhan utama: sakit perut dan jantung berdebar-debar

C. Riwayat gangguan sekarang

1. Alloanamnesa
Pasien pertama kali datang berobat ke poli jiwa RSD Madani pada tanggal 2 Februari
2013 dengan keluhan utama susah tidur dan pasien merasa dikejar-kejar orang. Pasien
melihat dan merasa sering dikejar-kejar oleh 4 orang yang pendek. Keluhan ini sudah
dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Selain itu pasien juga mendengar bisikan yang
menyuruh untuk mengikuti apa yang diperintahkan. Pasien sering marah-marah tanpa
sebab yang jelas. 1 bulan sebelumnya pasien sempat dibawa ke dukun untuk diobati.
Sehari setelah dibawa ke dukun, pasien mulai merasakan ada yang mengejar-ngejar dan
melihat sosok 4 orang bertubuh pendek kemudian pasien lari dari rumah pada pukul
06.30 pagi hingga malam hari pukul 11 malam ditemukan didepan rumah dan diantar
oleh tetangganya yang juga ikut mencari pasien saat pasien diberitahukan hilang oleh
keluarganya, saat ditemukan oleh tetangganya pasien hanya mengenakan pakaian dalam.
Sampai dirumah, pasien tampak lemas dan tidak bertenaga. Saat ditanya oleh keluarga
kemana pasien pergi, pasien sama sekali tidak menjawab, seperti orang yang
kebingungan. Nanti setelah besok paginya saat pasien ditanya kembali oleh keluarganya,
pasien langsung bercerita tentang kejadian yang dialaminya. Pasien dikejar 4 orang
bertubuh pendek, kemudian lari keluar rumah, karena takut dengan orang-orang itu.
Pasien juga bercerita bahwa dia membuka baju dan celananya lalu memanjat pohon kayu
jawa karena takut dikejar oleh orang-orang itu. Pasien juga mengaku sempat jatuh dari
pohon dan kembali memanjat pohon itu benar-benar merasa lemas dan melihat tidak ada
lagi yang mengejarnya kemudian pasien turun dari pohon dan berjalan-jalan depan
 pantai. Pasien juga mendengar keluarganya memanggil-manggil namanya saat hilang,
pasien ingin bersuara dan menjawab panggilan itu, tapi pasien merasa tidak mampu
untuk mengeluarkan suaranya. Pasien diakui keluarganya mengkonsumsi alkohol
(saguer) dan sudah lama merokok. pasien juga sempat kehilangan HP 1 bulan
sebelumnya dan sejak itu pasien mengalami perubahan dalam perilaku. Ayah pasien
melarang pasien untuk keluar-keluar malam, dan pasien juga menurut.

2. Autoanamnesa
Pasien merasa sakit pada bagian perut dan jantung berdebar-debar. Pasien melihat seperti
ada yang mengejar dan mendengarkan suatu bisikan yang menyuruh untuk mengikuti
perintah. Pasien mengkonsumsi alkohol (saguer) sejak kelas 6 SD dan merokok. Selain
itu, pasien mengaku mengkonsumsi obat.

D. Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien baru pertama kali berobat ke poliklinik jiwa. Pasien tidak pernah mengalami
gangguan seperti ini sebelumnya. pasien juga tidak pernah merasakan sakit perut dan
jantung berdebar-debar seperti yang dirasakan saat ini.

Epilepsi : tidak ada

Herediter : Ayah pasien pernah dirawat di RS Madani pada tahun 1990 selama ±
1 bulan.

Trauma capitis : tidak ada

E. Riwayat kehidupan pribadi

Pasien berumur 22 tahun. Pasien saat berumur 6 tahun termasuk anak yang hiperaktif, sama
seperti anak-anak pada umumnya. Pasien memiliki riwayat pendidikan hingga di bangku
SD. Setelah tamat SD pasien hanya dirumah dan kadang kumpul bersama teman-temannya.
Pasien juga biasa ikut temannya kerja-kerja bangunan. Pasien merupakan orang yang
pendiam, jarang mau bercerita tentang masalahnya. Pasien mengkonsumsi alkohol sejak SD
dan juga merokok.

F. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak terakhir dari 6 bersaudara, dan merupakan satu-satunya anak laki-
laki. Hubungan pasien dengan orang tua dan saudara-saudara baik. Ayah pasien berumur 60
tahun dan merupakan pensiunan guru. Saat ini aktivitas ayah pasien sehari-hari adalah
berkebun. Sedangkan Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Sehari-hari ibu pasien
berjualan kue-kue di depan sekolah. Ayah pasien memiliki riwayat gangguan jiwa pada
tahun 1990 dan dirawat selama 1 bulan di RS Madani. Setelah keluar dari RS Madani,
diakui keluarga ayah pasien menjadi orang yang keras, dan mudah tersinggung.
G. Situasi sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama tantenya yang merupakan kakak dari ibu pasien karena
sedang berobat. saat ditanya keadaannya pada hari selasa tanggal 5 Februari, keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien sudah merasa lebih baik dari sebelumnya. pasien sudah
tidak pernah melihat orang-orang bertubuh pendek yang ingin mengejarnya. Akan tetapi
pasien masih sering marah-marah saat disuruh oleh kakaknya untuk minum obat, tapi
keluarga berhasil membujuk pasien untuk minum obat.

H. Persepsi pasien

Pasien memiliki halusinasi auditori dan visual berupa bisikan yang menyuruhnya untuk
mengikuti perintah dan melihat orang yang berbadan pendek mengejarnya.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Pasien tampak rapi, penampilan sesuai usia.

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Perilaku/ psikomotor : Tenang

4. Pembicaraan : bicara seperlunya, pendiam, intonasi biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Afek : Tumpul
2. Mood : Sulit dinilai

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : SD
2. Daya konsentrasi : Normal
3. Orientasi : Baik
4. Bakat kreatif :
5. Daya ingat :
a) Jangka panjang : Baik
b) Jangka menengah : Baik
c) Jangka pendek : Baik
D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Auditori dan Visual

2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi & Derealisasi : tidak ada
E. Proses Pikir

1. Arus pikir:
- kontinuitas : Koheren
-hendaya berbahasa : tidak ada
2. Proses pikir

- preokupasi : tidak ada

- Isi pikiran :
a) Waham kejar : Pasien merasa dikejar-kejar oleh orang yang
tidak dikenal

III. DIAGNOSA BANDING

Terjadi selama atau segera sesudah penggunaan zat psikoaktif.

1. Skizofrenia Paranoid
Pedoman diagnostik Skizofrenia:
Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas
Gangguan Isi Pikir :
- though echo
- though insertion or withdrawal
- though broadcasting
- delusion of control
- delusion of influence
- delusion of passivity
- delusional perception
- waham-waham menetap yang menurut budaya setempat tidak wajar atau mustahil
Gangguan Persepsi :
- halusinasi auditorik
Pedoman Diagnosa Skizofren Paranoid
A. Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia
B. Ada halusinasi dan/atau waham yang menonjol berupa :
- suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah (akustik),
atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung atau
bunyi tawa
- halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual atau lain-lain
perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol
 - waham dapat berupa hamper setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of
control), dipengaruhi (delusion of influence) atau delusion of passivity dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas
- gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol

Pada kasus ditemukan beberapa kriteria diagnostik untuk skizofrenia paranoid yaitu:

- Adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dimana pasien mengatakan

adanya bisikan berupa perintah yang harus diikuti (halusinasi akustik).

2. Gangguan mental dan perilaku akibat zat multiple dan pengunaan zat psikoakif
lainnya dengan karakter psikotik predominan halusinasi

Pedoman Diagnostik
- Terjadi selama atau segera sesudah penggunaan zat psikoaktif.
Gangguan psikotik yang disebabkan oleh zat psikoaktif dapat tampil dengan pola gejala yang
bervariasi. Variasi ini akan dipengaruhi oleh jenis zat yang digunakan dan kepribadian
pengguna zat.

Pada kasus ini pasien diketahui mengkonsumsi zat (alkohol dan obat-obatan), dan
ditemukan gejala psikotik.

IV. DIAGNOSA

Pada kasus ini diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat multiple dan pengunaan zat
psikoakif lainnya dengan karakter psikotik predominan halusinasi belum dapat ditegakkan
karena pada anamnesis baik autoanamnesis dan alloanamnesis belum ditemukan informasi
yang cukup. Sehingga pada kasus ini, diagnosis yang ditegakkan adalah Skizofrenia Paranoid
karena Adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dimana pasien mengatakan
adanya bisikan berupa perintah yang harus diikuti (halusinasi akustik).

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

Aksis II : ciri kepribadian schizoid

Aksis III :-

Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)

Aksisi V : Gejala berat (serious), dissabilitas berat.

VI MANAGEMENT

 Anti Psikotik :

Haloperidol 5 mg 2x1 (untuk mengobati gejala psikotik yaitu Halusinasi)

 Antidepresi :

Fluoxetine 20 mg (Untuk mengobati gejala depresi yang dialami pasien yaitu sulit
tidur dan mudah lelah)

 Anti Cemas :

Alprazolam 0,5 mg (untuk mengobati rasa cemas karena merasa dikejar-kejar)

Dubia et bonam (Prognosis Baik)

- Karena pasien punya motivasi untuk sembuh, patuh minum obat dan keluarga
pasien juga sangat mendorong dan memotivasi pasien untuk sembuh.
- Masih masuk dalam fase akut karena gangguan ini dirasakan baru 1 bulan terakhir.