REFLEKSI KASUS MARET, 2019

“MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN HIDROCEPHALUS

DENGAN TINDAKAN VP-SHUNT”

DISUSUN OLEH :
UNUN BUDIARTI M. GUSTI TALOMBO
N 111 17 122

PEMBIMBING KLINIK :

dr. FARIDNAN, Sp. An

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2019
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R. D
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 30 kg
Alamat : Jl. Panau
Agama : Islam
Diagnosa Klinis : Hidrocephalus
Jenis Tindakan : Vp- Shunt
Tanggal Operasi : 15 Februari 2019
Jenis Anestesi : General Anestesi dengan Teknik Intubasi
Tempat Operasi : RSUD UNDATA Palu

B. PRA ANESTESI
a. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien anak laki-laki usia 13 tahun masuk Rumah Sakit dengan
keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, nyeri juga
dirasakan berpindah-pindah (tidak hanya satu tempat), nyeri kepala
disertai dengan pusing berputar pada saat pasien berbaring maupun
beraktivitas. Keluhan nyeri kepala juga disertai dengan muntah yang
menyembur sebanyak 2 kali, adanya nyeri ulu hati (+).
Sebelumnya pasien memiliki riwayat trauma kepala yaitu ±11
tahun yang lalu. Buang air kecil (+) lancar dan buang air besar (+)
 biasa. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSD Madani dengan
diagnosis Hidrocephalus selama 13 hari pada bulan Januari 2019.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

 Asma (-)
 Batuk lama (-)
 Diabetes Melitus (-)
 Hipertensi (-)
 Trauma kepala (+)
 Penyakit Jantung (-)
 Penyakit kelainan darah (-)
Riwayat alergi makanan / obat (-)
Riwayat merokok (-)
Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang (-)
Riwayat alkohol (-)
Riwayat Operasi sebelumnya (-)
Riwayat Anestesi sebelumnya (-)
Riwayat penggunaan gigi palsu (-)

b. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital :
 TD : 110/70 mmHg
 N : 68 x/menit
 R : 20 x/menit
 S : 36.9°C
 GCS : 15 (E4V5M6)
Kepala : Normocephal (+)
 Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), edema palpebra (-/-)
  Hidung : Rhinorrhea (-/-)
 Telinga : Otorrhea (-/-)
 Mulut : sianosis (-), perdarahan (-), gigi goyang (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), edema (-)
Thorax :
 I : Simetris bilateral
 P : Simetris bilateral
 P : Sonor (+/+)
 A : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi Jantung I = bunyi jantung II, murni regular (+),
murmur (-)
Abdomen :
 I : Tampak datar
 A : Peristaltik (+) kesan normal
 P : Tymphani (+) kesan normal
 P : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
Pemeriksaan Fungsi Sistem Organ :
 B1 (Breath) : Napas spontan (+), RR : 20x/menit, Rhonki (-
/-), Wheezing (-/-), Vesikuler (+/+), Malampati 2, Buka mulut
>3cm, gigi goyang (-), gigi palsu (-)
 B2 (Blood) : Akral hangat (+), Nadi : 68x/menit, TD :
110/70 mmHg, BJ I/II murni regular.
 B3 (Brain) : Composmentis, GCS : 15 (E4V5M6), RCL
(+/+)
 B4 (Bladder) : BAK (+) lancar, Warna kuning jernih
 B5 (Bowel) : Perut datar, Distensi (-), Tymphani (+),
Peristaltik (+) normal
  B6 (Bone) : Edema (-), Perdarahan (-), Nyeri (-)

c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap
 WBC : 9.89 x 103/UL
 RBC : 6.95 x 106/UL
 HGB : 15.6 g/dL
 HCT : 47.5 %
 PLT : 330 x 103/UL

Pemeriksaan Elektrolit Darah

 Kalium : 4,1 nmol/L
 Natrium : 139 nmol/L
 Clorida : 101 nmol/L

Pemeriksaan Fungsi Hepar

 HBsAg : Non reaktif

C. RENCANA TINDAKAN ANESTESI

General Anestesi dengan teknik Intubasi (GETA)
1. Persiapan : Posisi supine, Monitor ( TD, EKG, SpO2, Nadi), IV-
Line
2. Premedikasi : Sedacum 2 mg, Fentanyl 20 mg, Ketorolac 30 mg
3. Preoksigenasi : O2 8 L/menit via face mask
4. Induksi : Propofol 130 mcg, Atracurium 30 mg, Sevofluran 2.5
Vol %
5. Intubasi ETT No. 6,5 dibibir kanan, Auskultasi BP kiri = kanan, BT :
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), Kembangkan cuff, Fiksasi
 6. Maintenance : O2 4 L/menit, Sevofluran 0.5 – 2.5 Vol %
7. Emergence : Tuntun ke napas spontan dan adekuat, Visualisasi
laring, Suction lender, Stop Sevofluran, O2 4 L/menit
8. Ekstubasi : Ekstubasi dalam keadaan sadar, Pasien di dorong ke
RR

D. SKOR PEMULIHAN PASCA ANESTESI

Steward Score
 Pernapasan : Napas dalam dan batuk (2)
 Pergerakan : Gerak bertujuan (2)
 Kesadaran : Bangun, bereaksi terhadap rangsangan (2)

E. DISKUSI
Kasus : Seorang ayah membawa anaknya ke Puskesmas untuk di periksa.
Ayah pasien mengaku bahwa anaknya sering mengalami sakit kepala dan
sering pingsan ketika upacara hari Senin di sekolah. Sebagai dokter di
Puskesmas apa yang di lakukan ?

 Anamnesis
Pasien anak laki-laki usia 13 tahun datang ke Puskesmas dengan
keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak lama. Nyeri kepala tidak
disertai dengan pusing berputar dan muntah. Menurut ayah pasien,
pasien sering pingsan saat mengikuti upacara hari Senin di sekolah.
Tidak ada riwayat mengalami penyakit serius (demam tinggi, mata
tinggi) saat baru lahir. Untuk riwayat pasien pernah jatuh atau
terbentur dibagian kepala ayah pasien kurang mengetahuinya.
 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
Tanda- tanda vital : Dalam batas normal
Kepala : Normocephal
Leher : Dalam batas normal
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal

 Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan hasi Dalam
batas normal

 Kemudian pasien diberikan obat anti nyeri dan dirujuk ke Rumah

Sakit tipe C terdekat untuk pemeriksaan radiologi
 Membuat surat rujukan ke Rumah Sakit dengan diagnosis pasien yaitu
Cephalgia Kronik yang ditujukan kepada Spesialis saraf untuk
dilakukan CT-Scan.
Kemudian hasil CT-Scan dibaca oleh Spesialis saraf dan menunjukkan
hasil yaitu Hidrocephalus
Lalu, Spesialis saraf memberikan ahli rawat kepada Spesialis bedah
saraf, dan Spesialis bedah saraf merencanakan untuk tindakan
pemasangan Vp-Shunt.