Logo pkm Nomor RM

Pengkajian Rawat Jalan Terintegrasi Nama

Tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat
Klinik
Tiba di klinik tanggal...... pukul:...... WIB dengan cara ○ jalan ○ kursi roda ○ brankar ○ digendong
Anamnesis dilakukan kepada ○ pasien ○ orang tua ○ suami/istri ○ anak ............
Keluhan utama
Riwayat Dahulu Keluarga
penyakit o Diabetes Mellitus o Diabetes mellitus
o Opname/operasi o Hipertensi
o .............. o .....................
Status Alergi o Tidak ada alergi Reaksi alergi
o Tidak diketahui o Makanan
o Ada, makanan/obat/................ o Obat
Pemeriksaan TD............. mm/Hg BB .........
Fisik RR.............x/menit TB/PB.........
Nadi..........x/menit IMT..........
Suhu.........ᵒC
Skrining Gizi Status Gizi Dewasa Status Gizi Anak
o Gizi kurang/buruk (IMT<16,5) o Gizi kurang/buruk (IMT< rujukan)
o Gizi normal (IMT 18,5-22,9) o Gizi normal (IMT=rujukan)
o Gizi lebih (>23) Gizi lebih (IMT>rujukan
o )
Pengkajian Apakah terdaoat keluhan nyeri: o Nyeri ringan
Nyeri o Ya o Nyeri sedang
o Tidak o Nyeri berat
Metode Pengkajian Nyeri
o Wong baker faces pain scale (dewasa/anak >3th)
Risiko Jatuh o Morse fall scale (dewasa) Interpretasi:
o Humpty dumpty (anak) o Tidak berisiko
o Risiko jatuh rendah
o Risiko jatuh tinggi
Psikososial o Pendidikan: o Depresi
Ekonomi o Keluarga terdekat: hubungan: o Gangguan interaksi sosial
Spiritual o Agama: o Cemas
o Tidak semangat o Gangguan efek
o Sulit konsentrasi o .....................
o Rasa tertekan
o Merasa bersalah
Diagnosis o Bersihan jalan nafas tidak efektif o Risiko infeksi
Keperawatan o Penurunan curah jantung o Defisiensi pengetahuan
o Ketidakefektifan perfusi jaringan otak o Pola nafas tidak efektif
o Kelebihan/kekurangan volume cairan o Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
o Ketidakstabilan kadar gula darah o Risiko keterlambatan perkembangan
o Kerusakan integritas kulit o Hipertensi/hipotensi
o Nyeri akut/kronik o .............................
o Intoleransi aktivitas
Rencana o Monitor tanda-tanda vital o Ajarkan teknik relaksasi
Intervensi o Lakukan intervensi risiko jatuh o Berikan terapi oksigenasi
o Ajarkan batuk efektif o Kolaborasi:
o Rawat luka o Edukasi tentang:
o Lainnya:..........
Implementasi o Merawat luka o Melakukan kolaborasi
o Mengajarkan teknik relaksasi o Memberikan penyuluhan kesehatan tentang:
o Memberikan terapi oksigenasi o Memberikan intervensi risiko jatuh
o Memonitor tanda-tanda vital o ...................................
Evaluasi S
O
A
P
Catatan: Tanggal Nama Perawat Tanda tangan
Coret yang tidak
Pukul
perlu
Beri tanda V