Perawatan Intensif Med (2016) 42: 1146-1154

DOI 10,1007 / s00134-016-4355-y

ASLI

Perawat dibandingkan transportasi perawatan kritis

interhospital dokter yang dipimpin: percobaan non-inferioritas
acak
Erik Jan van Lieshout 1 *, jan Binnekade 1, Elmer Reussien 1, Dave Dongelmans 1, Nicole P. Juffermans 1,
Rob J. de Haan 2, Marcus J. Schultz 1 dan Margreeth B. Vroom 1

© 2016 Penulis (s). Artikel ini diterbitkan dengan akses terbuka di Springerlink.com

Abstrak
Tujuan: Regionalisasi dan konsentrasi perawatan kritis meningkatkan kebutuhan transportasi interhospital. Namun, staf optimal transportasi
perawatan kritis tanah belum dievaluasi.

metode: Dalam hal ini prospektif, acak, open-label, buta-endpoint non-inferioritas percobaan, pasien sakit kritis pada ventilasi mekanik diangkut
dengan transportasi darat perawatan kritis interhospital diacak antara transportasi dikelola oleh tim yang berdedikasi terdiri dari perawat perawatan
kritis dan paramedis (kelompok perawat ) atau tim yang berdedikasi termasuk seorang dokter perawatan kritis (perawat + kelompok dokter). Hasil
utama adalah jumlah pasien dengan peristiwa penting, baik klinis dan teknis, selama transportasi. peristiwa klinis termasuk penurunan tekanan
darah, saturasi oksigen, atau suhu, kehilangan darah, aritmia jantung baru, atau kematian. Non-inferioritas diasumsikan jika batas atas interval
kepercayaan dua sisi 90% (CI) untuk perbedaan antara kelompok terletak di bawah margin non-inferioritas 3%.

hasil: Dari 618 memenuhi syarat diangkut pasien sakit kritis, 298 dapat dianalisis setelah pengacakan dan alokasi untuk kelompok perawat ( n = 147)
atau perawat + kelompok dokter ( n = 151). Persentase pasien dengan peristiwa penting adalah 16,3% (24 insiden di 147 angkutan) pada kelompok
perawat dan 15,2% (23 insiden di 151 angkutan) di perawat + kelompok dokter (selisih 1,1%, dua-sisi 90% CI [ - 5,9-8,1]). peristiwa penting terjadi
pada kedua kelompok pada lebih tinggi dari yang diharapkan (0-1%) tingkat. Pada kelompok perawat konsultasi untuk bantuan dokter diminta di

8,2% (12 di 147 angkutan), yang semuanya dilakukan sebelum mengangkut.

kesimpulan: Jumlah pasien dengan peristiwa penting tidak nyata berbeda antara angkutan perawatan kritis dikelola oleh seorang perawat perawatan kritis dan
paramedis dibandingkan dengan tim termasuk seorang dokter perawatan kritis. Namun, sebagai akibat dari tingkat yang tak terduga lebih tinggi dari peristiwa penting
dalam kedua kelompok dicatat oleh catatan kesehatan elektronik,

* Korespondensi: ejvanlieshout@amc.nl
1 Academic Medical Center, Departemen Perawatan Intensif dan Mobile Intensive Care

Unit, University of Amsterdam, G3-206, 22700, 1100 DE, Amsterdam, Belanda

Informasi lengkap penulis tersedia di akhir artikel

Dibawa pulang pesan: Dalam uji coba secara acak ini pada perawat dibandingkan transportasi
perawatan kritis interhospital dokter yang dipimpin, jumlah peristiwa kritis tidak nyata berbeda antara
kedua kelompok. Namun, sebagai akibat dari tingkat yang tak terduga lebih tinggi dari peristiwa penting
dalam kedua kelompok dicatat oleh catatan kesehatan elektronik, non-inferioritas transportasi penting
interhospital perawat yang dipimpin tidak dapat ditetapkan.

non-inferioritas transportasi penting interhospital perawat yang dipimpin tidak dapat ditentukan ( http://www.controlled-trials.com/ ISRCTN39701540 ).
Kata kunci: transportasi penting perawatan, Interhospital, transfer Pasien, Ponsel unit perawatan intensif
pengantar
Kebutuhan untuk transportasi perawatan kritis interhospital orang dewasa
cenderung meningkat dengan lisasi regionali- terus-menerus perawatan [ 1 - federal minimal 5 tahun pengalaman pra-rumah sakit dan profesional aktif
3 ]. Regionalisasi didukung oleh hubungan antara volume dan
meningkatkan hasil dalam spesialisasi seperti trauma dan perawatan kritis
[ 4 . 5 ]. pelabuhan trans- seorang pasien sakit kritis antara rumah sakit
menanggung risiko kejadian klinis dan teknis yang harus out ditimbang
oleh kepentingan individu [ 6 . 7 ]. Tion combina- dari perawat perawatan
kritis terdaftar dan paramedis sebagai tim dalam perawatan kritis
mengangkut lebih umum di Amerika Serikat daripada di Eropa di mana
sebuah tim termasuk dokter perawatan kritis umumnya diadopsi
Praktisnya [ 8 - 10 ]. Namun, nilai tambah dari seorang dokter perawatan
kritis sebagai bagian dari tim transportasi belum terbukti [ 11 - 15 ]. Kami
melakukan uji coba non-inferioritas acak yang membandingkan perawatan
kritis tanah mengangkut dikelola oleh tim yang terdiri dari perawat
perawatan medis dan kritis para- atau tim termasuk seorang dokter
perawatan kritis. Hipotesis dari penelitian ini adalah bahwa tanah
interhospital angkutan perawatan kritis dikelola oleh tim yang terdiri dari
perawat perawatan kritis dan paramedis non-inferior dibandingkan dengan
tim termasuk dokter perawatan kritis, seperti yang diungkapkan oleh
jumlah pasien dengan peristiwa penting selama transportasi.
metode
Desain dan pengacakan
Desain penelitian ini adalah prospektif, acak, open-label, buta-titik akhir
percobaan (PROBE desain) untuk menunjukkan non-inferioritas dari
perawatan kritis trans- pelabuhan dikelola oleh tim yang berdedikasi terdiri
dari perawat perawatan dan paramedis (perawat kelompok kritis ) atau tim
yang berdedikasi termasuk seorang dokter perawatan kritis (perawat +
kelompok dokter). Pasien diacak antara dua strategi transportasi ini.
Prosedur pengacakan adalah dengan menggunakan blok permutasi
dengan ukuran blok mampu variabel- dan dikelompokkan berdasarkan
jarak interhospital (dalam atau lebih besar dari 40 km) berbasis Web.
Pengacakan dilakukan segera setelah permintaan transportasi melalui
telepon oleh rumah sakit merujuk. Mengacu rumah sakit tidak diberitahu
tentang hasil pengacakan untuk mencegah bias disebabkan study- pada
periode stabilisasi pretransport. Perawat perawatan kritis, terdaftar di
Registry Perawat Belanda Inten- sive Care, memiliki minimal 2 tahun
pengalaman klinis tambahan di unit perawatan kritis pusat medis
akademis setelah pendaftaran. paramedis itu
1147
berlisensi dalam mendukung kehidupan jantung canggih termasuk
merespons munculnya intubasi endotrakeal isyarat menurut Regulasi yang
pada Darurat kota Medi- cal Jasa dari Amsterdam. Dokter perawatan kritis
adalah bersertifikat intensivist Eropa, sebuah inti anesthesiolo-, atau
penduduk senior anestesiologi dengan setidaknya setengah tahun
pelatihan perawatan kritis penuh waktu di sebuah pusat medis Demic
secara akademis. Kedua perawat dan dokter com- pleted pelatihan
transportasi perawatan kritis diperpanjang dari pusat medis akademik
termasuk sertifikasi untuk penggunaan troli dari unit perawatan intensif
mobile. Pada kelompok perawat, perawat perawatan kritis, dibantu oleh
paramedis, diizinkan untuk menyesuaikan pengaturan ventilator dan titrasi
dosis obat aktif pada kebijaksanaan profesional mereka tidak termasuk
obat baru atau terapi darurat lainnya. Pada kelompok perawat, dokter
perawatan kritis disertai setiap transportasi untuk alasan keamanan tetapi
tidak secara fisik hadir dalam kompartemen pasien dari ambulans untuk
menghindari nasihat medis yang tidak diminta atau campur antar. Sebagai
dokter tinggal di pengemudi ment compart-, perawat perawatan kritis
dapat meminta bantuan dokter setiap saat. Setelah permintaan
transportasi dieksekusi dan diselesaikan oleh kedua dokter dan perawat.
Dalam perawat + kelompok dokter dokter bertanggung jawab dan
mengawasi perawatan pasien. Peralatan yang digunakan dalam kedua
strategi transportasi identik dan termasuk troli perawatan intensif ponsel
dengan IC-ventilator (model Raphael warna, Hamilton Medis, Swiss),
tanda-tanda vital enam-chan- nel memantau (model MP50, Philips Medical
Systems, Belanda ), delapan pompa jarum suntik, suction unit,
defibrillator, obat-obatan, dan sekali pakai trans- porting di dedicated
perawatan intensif ambulans [ 8 ].
pengaturan studi
Dalam percobaan tunggal-pusat ini tanah perawatan kritis port trans
dieksekusi menggunakan unit perawatan intensif mobile berbasis di
Academic Medical Center, University of Amsterdam, Belanda. The
angkutan interhospital dieksekusi antara semua rumah sakit nasional dan
tidak hanya mereka ke dan dari Academic Medical Center. Tingkat
transportasi tahunan adalah sekitar 350. Di luar pengaturan percobaan ini
tim yang terdiri dari perawat perawatan kritis dan dokter digunakan.
Semua perawat perawatan kritis dan dokter adalah anggota staf ICU di
secara akademis Demic Medical Center.
1148
pasien
Semua pasien sakit kritis berturut-turut (lebih dari 18 tahun) yang akan diangkut
oleh unit perawatan kritis seluler antara Januari 2006 dan Maret 2008 adalah
memenuhi syarat. Pasien dikeluarkan jika mereka bertemu salah satu dari
kriteria berikut:
(I) PaO 2 ( mmHg) / VIO 2 ( P / rasio F) <100 dengan posi-
tive tekanan akhir ekspirasi (PEEP)> 15 cmH 2 O, atau berarti tekanan
arteri <60 mmHg meskipun terapi cairan yang cukup dan obat-obatan
vasoaktif (noradrena- baris> 0,35 mg / kg / menit, dopamin> 15 ug / kg
/ menit) atau setelah resusitasi cardiopulmonary (dada compres- sion
atau defibrilasi jantung) dalam waktu 24 jam sebelum mengangkut
(Ii) Dalam kebutuhan transportasi langsung oleh darurat lokal
pelayanan medis dalam waktu 30 menit, wajib bagi emer- terapi Menurut
Kabupaten di fasilitas lain sesuai dengan peraturan federal dan menghalangi
kebutuhan studi
Pengumpulan data
karakteristik pasien dikumpulkan oleh koordinator transportasi melalui
telepon pada saat permintaan transportasi termasuk tanggal dan alasan
untuk masuk, tion indica- untuk transportasi, akut Fisiologi dan Kesehatan
kronis (APACHE) skor II, obat intravena yang sebenarnya, hemodinamik
(invasif arteri tekanan darah), dan status paru (misalnya, modus ventilasi,
PEEP, P / rasio F) untuk mengevaluasi kelayakan untuk pengacakan oleh
koordinator transportasi.
Transportasi didefinisikan sebagai kerangka waktu antara
keberangkatan dari unit perawatan intensif dari unit pengiriman dan
kedatangan di unit rumah sakit penerima termasuk dida- lamnya
transportasi intrahospital di koridor, lift, dan garasi ambulans. Pada awal
transportasi catatan kesehatan elektronik (Metavision ®, iMDsoft, Israel)
telah initi- diciptakan pada laptop terhubung ke kedua pasien monitor dan
IC-ventilator menyimpan parameter mereka setiap menit untuk analisis
off-line. Skor APACHE II dari penerimaan dalam pengiriman dan
penerimaan rumah sakit dihitung.
hasil studi
Hasil utama adalah jumlah pasien dengan peristiwa penting, baik klinis
dan teknis, selama pelabuhan trans. peristiwa klinis termasuk penurunan
saturasi oksigen arteri transkutan lebih dari 10% selama lebih dari 10
menit, naik atau jatuh tekanan darah arteri (folat sistematis, diastolik, atau
berarti, yang didefinisikan sebagai lebih dari 20 mmHg dari baseline
selama lebih dari 10 menit ), suhu jatuh di bawah 36 ° C, perdarahan atau
kehilangan darah diperkirakan lebih besar dari 250 ml, aritmia jantung
baru dengan terkait hemodinamik kerusakan (sesekali pra kompleks
jantung dewasa tidak dianggap tidak bisa signifi-), atau kematian.
Peristiwa Teknis (didefinisikan sebagai terkait dengan
aspek teknis transportasi perawatan kritis) termasuk pemutusan memimpin
EKG, hilangnya daya baterai atau kegagalan peralatan teknis lainnya, hilangnya
saluran napas yang memerlukan manipulasi jalan napas atau reintubasi,
hilangnya perangkat intravaskular, atau dislodgment dari setiap tabung dada,
Foley kateter, atau drain bedah [ 16 ].
Apriori didefinisikan parameter hasil sekunder adalah nomor terpisah
dari peristiwa klinis dan techni- peristiwa kal, jumlah dan jenis
penyesuaian dalam pengaturan tor ventilasi yang, jumlah dan jenis
penyesuaian di tingkat infus dan obat bolus (obat vasoaktif dan obat
penenang) , dan jumlah terapi cairan selama transportasi. Semua
parameter hasil dinilai secara offline dibutakan untuk kelompok alokasi
mereka dengan menggunakan catatan medis elektronik anonim. Pada
kelompok perawat, kejadian Berkonsultasi untuk bantuan dokter terdaftar
sebagai variabel proses.
Analisis statistik
Ukuran sampel
Insiden peristiwa penting dalam transportasi perawatan kritis tanah di bawah
pengawasan baik perawat dan dokter adalah sekitar 0-1% [ 11 . 17 . 18 ]. Oleh
karena itu, diharapkan bahwa dalam 1% dari pasien, peristiwa penting akan
terjadi pada perawat + kelompok dokter (kontrol). tingkat kejadian yang sama
dari peristiwa penting diharapkan pada kelompok perawat (antar campur) dan
margin non-inferioritas 3% dianggap sebagai diterima secara klinis. Sebuah
ukuran sampel dari 137 pasien di masing-masing kelompok (274 total)
mencapai kekuatan 80% untuk mendeteksi perbedaan non marjin rendah diri
antara proporsi kelompok 0,03. Para perawat + dokter (kontrol) proporsi
kelompok diasumsikan 0,01 dan perawat (intervensi) kelompok proporsi 0,04
di bawah hipotesis nol rendah diri. kekuasaan itu dihitung untuk kasus ketika
para perawat yang sebenarnya (intervensi) Proporsi kelompok adalah 0,01.
Uji statistik yang digunakan adalah uji satu sisi Z (pooled) dengan tingkat
signifikansi ditargetkan pada 0,05. Untuk mengantisipasi untuk kemungkinan
putus total 307 pasien diacak.
Analisis data
Karakteristik dasar dari pasien diangkut dirangkum menggunakan statistik
deskriptif. variabel kontinyu dinyatakan sebagai median dengan persentil
25 dan ke-75 mereka, sedangkan variabel kategori dinyatakan sebagai
jumlah dan persentase kasus. Kejadian peristiwa penting (hasil utama)
dan komponen peristiwa penting (peristiwa klinis dan acara teknis: sek-
parameter hasil ondary) secara statistik diuji untuk non-inferioritas.
Kelompok dibandingkan pada keluar-sekunder lainnya datang di bawah
hipotesis superioritas umum. Semua analisis berdasarkan prinsip
intention-to-treat, sedangkan hasil primer juga dianalisis
 1149

Dinilai untuk eligibilty

(N = 618)

Dikecualikan (n = 311)
- P / rasio F <100 mmHg & peep> 15 cm H 2 0 dan / atau
kelebihan vasopressor dosis (n = 197)
- data yang cukup pada saat inklusi (n = 92)
- transportasi darurat (n = 22)

Acak (n = 307)

Dialokasikan untuk kelompok perawat Dialokasikan untuk perawat +

(N = 152) kelompok dokter (n = 155)

Dibatalkan transportasi setelah Dibatalkan transportasi setelah

pengacakan pengacakan
(N = 5) (N = 4)

Dianalisis dalam perawat +

Dianalisis dalam kelompok perawat niat untuk mengobati analisis
kelompok dokter
(N = 147)
(N = 151)

intervensi dihentikan (berkonsultasi untuk bantuan

dokter semua sebelum dimulainya transportasi (n
= 12)

Dianalisis dalam perawat +

Dianalisis dalam kelompok perawat
kelompok dokter analisis diperlakukan
(N = 135)
(N = 163)

Dianalisis dalam perawat +

Dianalisis dalam kelompok perawat
kelompok dokter per protokol analisis
(N = 135)
(N = 151)

Gambar. 1 Mengalir diagram pengacakan dan analisis (menurut CONSORT 2010)

pada kedua dasar yang dirawat dan per-protokol. The sebagai-
diperlakukan analisis termasuk pasien diangkut yang awalnya secara acak
kelompok perawat tetapi beralih ke perawat + kelompok dokter setelah
permintaan mal untuk-untuk bantuan oleh perawat. Oleh karena itu, dalam
analisis sebagai diobati pasien beralih dianalisis sesuai dengan perlakuan
yang mereka terima sedangkan dalam pendekatan per-protokol mereka
dihilangkan dari analisis (Gbr.  1 ). Beberapa peristiwa penting per pasien
yang
dianalisis sebagai peristiwa tunggal sebagai pasien dianggap sebagai unit
pengukuran dalam perhitungan ukuran sampel. Sebuah analisis
sensitivitas tambahan dilakukan menyatukan semua peristiwa yang terjadi
di masing-masing kelompok untuk menganalisis efek dari beberapa
peristiwa per pasien. ketidakpastian statistik ence the-kelompok antara
berbeda- antara primer (peristiwa penting) dan kedua hasil ary (peristiwa
klinis dan teknis) proporsi dinyatakan sebagai dua sisi interval
kepercayaan 90%
1150

Tabel 1 Dasar karakteristik dari pasien diangkut

kelompok perawat Perawat + kelompok dokter

( n  = 147) ( n  = 151)

Umur (tahun) 60 [46-74] 65 [52-74]

Wanita 62 (42%) 66 (45%)

skor APACHE II dalam mengirimkan rumah sakit 19 [14-24] 18 [14-23]

Lama tinggal di ICU sebelum transportasi (hari) 3 [1-66] 3 [1-41]

pasien
<24 jam dalam pengiriman ICU 86 (59%) 81 (54%)

> 24 jam dalam pengiriman ICU 61 (41%) 70 (46%)

Alasan untuk masuk

Medis 81 (55%) 90 (60%)

bedah 45 (31%) 42 (28%)

Neurologis / bedah saraf 21 (14%) 19 (12%)

Indikasi untuk transportasi

Kurangnya tidur ICU 78 (53%) 78 (52%)

Keahlian dalam pusat rujukan 56 (38%) 61 (40%)

Kembali ke rumah sakit utama 13 (9%) 12 (8%)

transportasi jarak Interhospital (km) 30 [17-53] 30 [16-53]

waktu Transportasi (menit) 66 [55-81] 65 [50-85]

angkutan ( n)
≤ 40 km 90 97

> 40 km 57 54

PaO 2 / VIO 2 Rasio di inklusi (mmHg) 211 [150-286] 233 [158-301]

Inotropik / obat vasoaktif ( n)

dopamin 32 37

noradrenalin 78 70

dobutamin 16 11

Nitrogliserin 12 11

inhibitor phosphodiesterase 11 9

Lainnya (yaitu, alpha-adrenergic agonis, calcium channel blocker) 12 9

mode ventilasi mekanik ( n)

tekanan dikendalikan 99 102

Volume dikendalikan 7 13

Dibantu pernapasan spontan 41 36

Data disajikan sebagai median [25-75 persentil] atau n (%) kecuali dinyatakan lain

(CI). Jika batas atas CI melintasi gin Mar- 3%, non-inferioritas kelompok
perawat tidak didirikan. Kami juga diterapkan sepihak signifikansi
pengujian menggunakan metode berdasarkan analisis Chi-square [ 19 ].
Sebuah satu sisi
p nilai kurang dari 0,05 menunjukkan non-inferioritas kelompok perawat.
Berkenaan dengan hasil sekunder yang tersisa, antara kelompok
perbedaan proporsi dinyatakan sebagai dua sisi 95% CI dan dianalisis
menggunakan χ yang 2 test (dua sisi p nilai kurang dari 0,05 pertimbangan-
ered signifikan secara statistik). Analisis dilakukan di SPSS (versi 22,0)
dan R (versi 3.2.1).
hasil
tugas pasien ditunjukkan pada Gambar.  1 . Dari total 618 pasien yang
memenuhi syarat, 311 dikeluarkan atas dasar kriteria eksklusi ( n   = 197),
data yang cukup pada saat inklusi ( n   = 92, yaitu, hilang P / F ratio), atau
transportasi Menurut Kabupaten emer- ( n   = 22). Akhirnya, 307 pasien
secara acak; 152 dialokasikan untuk kelompok perawat dan 155 untuk
perawat + kelompok dokter. Pada kelompok perawat 147 pasien dapat
dianalisis dibandingkan 151 pada perawat + kelompok dokter karena
sembilan angkutan bisa- bersel setelah pengacakan.

perawat Perawat + Di ff% CI selisih 90 untuk
Dokter
n = 147 n = 151
parameter hasil primer
Jumlah Ent pa ?? dengan cri? kal peristiwa 1 24 (16,3%) 23 (15,2%)
parameter hasil sekunder
Jumlah Ent pa ?? dengan klinis peristiwa 2 20 (13,6%) 22 (14,6%)
Jumlah Ent pa ?? dengan teknis peristiwa 4 (2,7%) 1 (0,7%)
Gambar. 2 Perbandingan primer (peristiwa penting) dan parameter sekunder hasil (peristiwa klinis dan teknis) dengan non-inferioritas antara perawat (intervensi) dan perawat +
dokter (kontrol) kelompok
Karakteristik dasar dari pasien secara acak dirangkum dalam Tabel  1 .
Kelompok-kelompok yang serasi. The [25-75] skor APACHE II median di
rumah sakit mengirimkan adalah 19 [14-24] pada kelompok perawat
berbanding 18 [14-23] di perawat + kelompok dokter. Kurangnya tempat
tidur ICU sebagai indikasi untuk transportasi terjadi pada 78 pasien pada
kedua kelompok (53% vs 52%). Median [25th- 75] transportasi jarak
adalah 30 km [17-53 vs.16-53] dan median [25-75] waktu transportasi
adalah 66 menit [55-81] vs 65 menit [50-85].
Parameter hasil primer digambarkan pada Gambar.  2 , Menunjukkan
bahwa non-inferioritas kelompok perawat tidak didirikan. Persentase
pasien dengan peristiwa penting adalah 16,3% (24 insiden di 147 pasien)
pada kelompok perawat dan 15,2% (23 insiden di 151 pasien) di perawat
+ kelompok dokter (selisih 1,1%, 90% CI [ - 5,9-8,1], p  = 0,38).
Persentase pasien dengan kejadian klinis sebagai sek- parameter hasil
ondary adalah 13,6% (20/147 pasien) pada kelompok perawat dan 14,6%
(22/151 pasien) di perawat + kelompok dokter (perbedaan - 1,0%, 90% CI [ - di 147 pasien) di perawat kelompok dan 18,5% (28 peristiwa di 151
5,2-8,7], p  = 0.44). Dari catatan, tidak ada hemor- rhages, aritmia, atau
kematian pada kedua kelompok. The centages per- pasien dengan
peristiwa teknis 2,7% (4/147 pasien) pada kelompok perawat dan 0,7%
(1/151 pasien) pada kelompok dokter (selisih 2,1%, 90% CI [ - 0,7-5,3], p  =
0,35). Pada kelompok perawat + dokter, lima angkutan diidentifikasi
dengan dua peristiwa penting per pasien.
Pada kelompok perawat 8,2% (12 di 147 pasien) dari sultations con-
bantuan dokter diminta dan semua terjadi sebelum dimulainya angkutan di
unit rumah sakit mengirimkan tanpa keterlibatan staf ICU pengiriman.
Semua 12 Berkonsultasi terkait dengan hemodinamik dan / atau
ketidakstabilan pernapasan luar keterampilan yang dirasakan dari perawat
yang bertugas. menganalisis ini
1151
Nilai P *
di ff selisih antara
dua propor ?? ons
1,1% 0,38
- 1,8% 0.44
2,1% 0,35
- 10% 03 % 10%
kelompok keperawatan yang kelompok keperawatan
lebih baik buruk
beralih pasien sesuai dengan mereka yang sebenarnya diterima
memperlakukan ment mengungkapkan kejadian peristiwa penting dari
17,8% (24 peristiwa di 135 pasien) pada kelompok perawat vs 14,1% (23
peristiwa di 163 pasien) di perawat + kelompok dokter (perbedaan 3,7 %,
90% CI [ - 3,3-10,9], p  = 0.49), juga menunjukkan tidak adanya
non-inferioritas kelompok perawat. Ketiadaan ini juga ditunjukkan dalam
analisis per-protokol, di mana switchovers dihilangkan dari kelompok
perawat: 17,8% (24 peristiwa di 135 pasien) pada kelompok perawat vs
15,2% (23 peristiwa di 151 pasien) di perawat + kelompok dokter (selisih
2,6%, 90% CI [ - 4,7-9,9], p  = 0,48).
Tidak ada perbedaan antara kelompok yang diamati concern- ing
lainnya hasil sekunder parameter, meskipun perawat + kelompok dokter
cenderung untuk memberikan terapi lebih banyak cairan lebih dari 1000 ml
selama transportasi (Tabel  2 ). Analisis sensitivitas dari hasil primer
dengan peristiwa dikumpulkan per kelompok, mengakibatkan 28 peristiwa
penting dalam kelompok perawat + dokter, menegaskan tidak adanya
non-inferioritas: persentase peristiwa penting adalah 16,3% (24 peristiwa
pasien) di perawat + kelompok dokter (perbedaan - 2,2%, 90% CI [ - 9,5-5,1],
p  = 0,15). Hal yang sama berlaku untuk sebagai diobati (perbedaan 0,6%,
90% CI [ - 6,6-8,04], p   = 0,35) dan analisis per-protokol (perbedaan - 0,7%,
90% CI [ - 8,3-6,9], p  = 0,25).
Diskusi
Persidangan ini gagal membangun non-inferioritas dalam tanah interhospital
angkutan perawatan kritis dikelola oleh tim yang berdedikasi terdiri dari perawat
perawatan kritis dan par- amedic dibandingkan dengan tim yang berdedikasi
termasuk seorang dokter perawatan kritis seperti yang diungkapkan oleh jumlah
kejadian penting selama mengangkut.
Hasil analisis intention-to-treat yang con- menguat di per-protokol,
seperti yang diobati, dan sensitivitas
1152

Tabel 2 Perbandingan parameter hasil sekunder antara perawat (intervensi) kelompok dan perawat + dokter (kontrol) kelompok

kelompok perawat Perawat + kelompok dokter % perbedaan* p*

( n  = 147) ( n  = 151) [95% CI]

Penyesuaian setting ventilator 0.92

nol penyesuaian 90 (61,2%) 95 (62,9%) - 1,7 [ - 12,6-9,3]

1 penyesuaian 29 (19,7%) 27 (17,9%) 1,8 [ - 7,1-10,8]
> 1 penyesuaian 28 (19,0%) 29 (19,2%) - 0,2 [ - 9,2-8,9]
Jenis penyesuaian ventilator
MENGINTIP 14 (9,5%) 15 (9,9%) - 0,4 [ - 7,4-6,6] 1.00

VIO 2 18 (12,2%) 24 (15,9%) - 3.7 [-11,7 ke 4/4] 0,46

Tekanan (Pmax atau Psupport) 29 (19,7%) 29 (19,2%) 0,5 [ - 8,5-9,6] 1.00

tingkat pernapasan 30 (20,4%) 22 (14,6%) 5.8 [ - 2,8-14,6] 0,24

Penyesuaian dalam pengobatan vasoaktif 0.86

nol penyesuaian 113 (76,9%) 120 (79,5%) - 2.6 [ - 12,1-6,8]

1 penyesuaian 23 (15,6%) 21 (13,9%) 1,7 [ - 6,4-10,0]
> 1 penyesuaian 11 (7,5%) 10 (6,6%) 0,9 [ - 5,3-7,1]
Penyesuaian dalam pengobatan obat penenang 0.92

nol penyesuaian 111 (75,5%) 125 (82,8%) 1,6 [ - 7,0-10,1]

1 penyesuaian 19 (12,9%) 21 (13,9%) - 1.0 [ - 8,9-6,9]
> 1 penyesuaian 4 (2,7%) 5 (3,3%) - 0,6 [ - 5,2-3,9]
Penggunaan obat bolus 13 (8,8%) 7 (4,6%) 4.2 [ - 1,6-10,5] 0.22

terapi cairan selama transportasi 0,06

<500 ml 72 (49%) 82 (54,3%) - 5.3 [ - 16,5-6,0]

500-1000 ml 67 (45,6%) 52 (34,4%) 11.2 [0,0-22,0]
> 1000 ml 8 (5,4%) 17 (11,3%) - 5.9 [ - 12,5-,5]

* perbedaan antara kelompok dari proporsi dinyatakan sebagai dua sisi 95% CI dan menggunakan χ yang 2 tes, dua sisi p  <0,05 dianggap signifikan secara statistik

analisis. Risiko yang terkait dengan transportasi perawatan kritis, baik
antara atau dalam rumah sakit, telah diakui secara luas [ 15 . 20 - 22 ]. Dalam dilaporkan sendiri dan memang sebanding dengan ies stud- sebelumnya.
studi sebelumnya dari pital interhos- mengangkut dengan kohort
sebanding pasien perawatan kritis, tingkat kejadian kritis yang tinggi
sebagai 40-50% jika sistem transportasi ambulans biasa digunakan dan
dianggap serendah 0-10% dengan dedicated sistem transportasi
perawatan kritis [ 15 . 16 . 23 - 25 ].
Di sini, kami menemukan tingkat peristiwa penting keseluruhan sekitar
16-17%. Dalam studi sebelumnya tarif acara yang baik berdasarkan peristiwa
yang dilaporkan sendiri atau pada pra dan pasca-trans pelabuhan
kardiovaskular dan pengukuran titik pernapasan dari grafik ditulis. Penggunaan
catatan kesehatan elektronik bukan peristiwa penting yang dilaporkan sendiri
adalah conceiv- cakap lebih akurat dibandingkan dengan peristiwa diri
pelaporan oleh staf atau pengukuran titik sebelum dan sesudah transportasi
saja. Mereka mengalami kerusakan terdeteksi atau tidak dilaporkan selama
transportasi tidak diperhitungkan dalam penelitian sebelumnya yang mungkin
menjelaskan kami lebih tinggi dari yang diharapkan kritis tingkat kejadian [ 11 . 16
kelompok) dan acara teknis (3% vs 2%). Yang terakhir adalah yang
Penjelasan alternatif untuk angka kejadian yang tinggi pada pasien diangkut
mungkin tidak adanya vali- tanggal checklist untuk periode stabilisasi
pretransport [ 10 . 28 ]. Namun, tidak ada penelitian telah mengevaluasi efek
dari checklist pretransport pada keselamatan di pelabuhan trans
interhospital, baik nurses- atau dokter yang dipimpin [ 15 . 28 . 29 ]. Dalam
penelitian kami staf pada kedua kelompok dilatih dan pengalaman- enced
dalam transportasi interhospital termasuk stabilisasi pretransport. Sejalan
dengan ini, ada 12 permintaan bantuan dokter dalam kelompok perawat
sebelum trans- pelabuhan. Permintaan ini didasarkan pada pendapat
perawat bahwa kompleksitas dan / atau ketidakstabilan pasien ini melebihi
batas profesional keperawatan perawatan kritis dan indikatif karena mereka
berhati-hati pretransport evaluasi [ 30 - 32 ].
Tidak diragukan lagi percobaan kami ternyata terlalu kecil untuk une- quivocally

. 17 . 26 . 27 ]. Titik akhir primer komposit kami adalah kombinasi dari kedua kal membangun non-inferioritas perawat-staf pelabuhan trans- karena lebih tinggi dari yang

clini- (14% di perawat vs 17% di perawat + dokter diharapkan tingkat peristiwa penting ini pada pasien diangkut. Pada saat yang sama,

dalam rangka untuk menyesuaikan kepegawaian dengan kebutuhan individu pasien sambil

menghindari

kelebihan staf, penelitian masa depan harus fokus pada definisi dan faktor-faktor
yang mempengaruhi hemodinamik dan pernafasan bility sta- sebelum
mengangkut dan berikutnya terkait transportasi hasil yang diamati [ 10 . 15 . 29 . 33 ]. kritis dan paramedis tidak nyata berbeda dari tim termasuk seorang dokter
Peran tambahan sistem pretransport scoring telemedicine atau divalidasi untuk
menunjukkan kehadiran dokter dalam kasus-kasus terbatas transportasi harus
menjadi bagian dari penelitian ini [ 34 . 35 ].
Dalam desain PROBE dari percobaan kami elektronik rekor kal medi-
selama IC-transportasi yang aktif dibutakan ment assess- parameter hasil dan
pasti lebih akurat dalam mendokumentasikan mengalami kerusakan klinis
lain-terdeteksi bijaksana atau tidak dilaporkan. Penerapan hasil kami mungkin
bergantung pada perbedaan regional dalam program transportasi penting
termasuk tingkat keperawatan perawatan kritis. Tingkat pendidikan mereka,
program pelabuhan trans tambahan, dan kinerja profesional termasuk
kemandirian dipandu oleh protokol perawat-driven undoubt-, menduduki
mempengaruhi tingkat kejadian kritis mereka. Namun demikian, percobaan
kami menderita dari beberapa keterbatasan. Pertama, sur- rogate endpoint
peristiwa penting dalam penelitian ini mungkin tidak selalu mencerminkan
hasil yang relevan klinis [ 27 ]. Hubungan antara angka kejadian penting
selama pelabuhan trans dan morbiditas bertekad multifaktorial atau tality mor-
dalam kedokteran perawatan kritis belum ditetapkan belum. Definisi peristiwa
penting yang digunakan dalam percobaan ini mencerminkan pendapat ahli
tentang apa yang mungkin berbahaya bagi trans- sebuah porting pasien sakit
kritis.
Resolusi acara penting selama transportasi mungkin lebih
mencerminkan kompetensi tim mengawal daripada kejadian peristiwa.
Tetapi untuk tepi Knowledge kami tidak ada cara divalidasi dan standar
untuk mencetak kualitas respon tim untuk sebuah acara. Hal ini ceivable
con- bahwa kompetensi ini sudah sebagian itu dapat mengukur ured oleh
tidak adanya peristiwa penting karena banyak peristiwa yang baik dicegah
(yaitu, teknis oleh penggunaan yang tepat dari daftar perangkat) atau
diobati (yaitu, klinis dengan mengantisipasi penurunan darah tekanan
sebelum melebihi batas acara definisi klinis ini dari 10 menit). Kedua,
untuk alasan keamanan paling parah pasien sakit kritis dikeluarkan dan
dokter perawatan kritis, meskipun tidak berpartisipasi secara aktif, hadir
dan mungkin telah mempengaruhi perilaku perawat. Namun demikian,
sejumlah keparahan penyakit dalam sidang kami masih tinggi pada kedua
kelompok dan sebanding dengan penelitian lain [ 7 . 11 . 20 . 23 ]. Ketiga,
studi ini dibatasi untuk pasien yang dirawat ICU dan darurat dikeluarkan
mengangkut untuk perawatan lanjutan segera (misalnya, dari ruang gawat
darurat rumah sakit perifer ke laboratorium kateterisasi jantung tersier).
Waktu respon dari tim pengambilan khusus daerah biasanya lebih lama
dibandingkan dengan layanan medis darurat, yang tidak termasuk
ketersediaan di darurat mengangkut jika imme- diate pengobatan canggih
dibenarkan.
1153
Kesimpulannya, jumlah pasien dengan peristiwa penting selama
transportasi perawatan kritis tanah dikelola oleh seorang perawat perawatan
perawatan kritis. Namun, non-inferioritas interhospital criti- transportasi
perawatan cal perawat yang dipimpin tidak dapat ditentukan. Sebuah jawaban
yang pasti pada pasien seleksi dan tim komposisi yang tepat mungkin timbul
dari percobaan multicenter yang lebih besar atau meta-analisis. Sampai saat
itu, hasilnya mungkin tidak mengubah kebijakan ini dari dokter mengawal
perawatan kritis mengangkut di Eropa Barat dan bisa bahan bakar
pembahasan yang pada paramedis perawatan kritis di Amerika Serikat [ 36 ].
rincian penulis
1 Academic Medical Center, Departemen Perawatan Intensif dan Mobile Intensive Care Unit,
University of Amsterdam, G3-206, 22700, 1100 DE, Amsterdam, Belanda. 2 Academic Medical
Center, Klinik Unit Penelitian, Universitas Amsterdam, Amsterdam, Belanda.
Ucapan Terima Kasih
Kami ingin berterima kasih kepada semua pasien, perawat perawatan kritis, dokter, dan paramedis yang berpartisipasi
dalam uji coba ini untuk dukungan mereka dan keduanya MM Levi dan
HR Buller untuk komentar berbuah mereka pada naskah.
Sesuai dengan standar etika
persetujuan etis dan informed consent
Persetujuan diperoleh dari komite etika medis lokal yang dibebaskan kebutuhan untuk informed
consent menurut UU Belanda pada penelitian yang melibatkan subyek manusia.
pendanaan
Academic Medical Center, University of Amsterdam, Belanda.
Konflik kepentingan
Semua penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk mengungkapkan.
Akses terbuka Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Creative Commons
Attribution-NonCommercial 4.0 License International ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ ),
Yang memungkinkan setiap non-komersial penggunaan, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun,
asalkan Anda memberikan kredit sesuai dengan penulis asli (s) dan sumber, menyediakan link ke lisensi
Creative Commons, dan menunjukkan jika perubahan yang dilakukan.
Diterima: 28 Januari 2016 Diterima: 8 April 2016 Diterbitkan
online: 11 Mei 2016
Referensi
1. Zimmermann M, Bein T, Philipp A, Ittner K, Foltan M, Drescher J et al (2006) transportasi
Interhospital pasien dengan gagal paru-paru parah pada paru-paru ekstrakorporal pumpless
membantu. Br J Anaesth 96 (1): 63-66
2. Ramnarayan P, Thiru K, Parslow RC, Harrison DA, Draper ES, Rowan KM (2010)
Pengaruh tim pengambilan spesialis pada hasil pada anak-anak dirawat di unit perawatan
intensif anak di Inggris dan Wales: studi kohort retrospektif. Lancet 376: 698-704
3. Iwashyna TJ (2012) Infrastruktur lengkap untuk transfer pasien interhospital. Crit Perawatan
Med 40: 2470-2478
4. Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ, Kramer AA, O'Brien CR, Rubenfeld GD (2006)
Volume Rumah Sakit dan hasil dari ventilasi mekanis. N Eng J Med 355: 41-50
5. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL et al (2006)
Evaluasi nasional efek perawatan trauma-pusat pada kematian. N Eng J Med 354:
366-378
1154
6. Arthur KR, Kelz RR, Mills AM, Reinke CE, Robertson MP, Sims CA et al (2013) Transfer
Interhospital: merupakan faktor risiko independen untuk kematian di unit perawatan intensif
bedah. Am Surg 79: 909-913
7. Strauch U, Bergmans DC, Winkens B, Roekaerts PM (2015) Tujuan jangka pendek dan mortalitas
setelah interhospital transportasi perawatan intensif: sebuah studi kohort prospektif observasional
dari 368 angkutan berturut-turut dengan unit perawatan intensif mobile. BMJ Terbuka 5: e006801.
doi: 10,1136 / bmjopen-2.014-006.801
8. van Lieshout EJ, de Vos R, Binnekade JM, de Haan R, Schultz MJ, Vroom MB (2008)
Pengambilan keputusan dalam transportasi interhospital pasien sakit kritis: survei kuesioner
nasional antara dokter perawatan kritis. Perawatan Intensif Med 34: 1269-1273
9. Australia, New Zealand College of Anesthesists (2015) Pedoman untuk transportasi
pasien sakit kritis. http://www.anzca.edu.au/resources/ profesional-dokumen / PDF /
ps52-2015 pedoman-untuk-transportasi--ofcritically-sakit-patients.pdf . Diakses 26 Januari
2016
10. Droogh JM, Smit M, Absalom AR, Ligtenberg JJ, Zijlstra JG (2015) Mentransfer pasien sakit kritis:
Apakah kita sudah sampai? Crit Care. doi: 10,1186 / s13054-015-0749-4
11. Bukit AD, Vingilis E, Martin CM, Hartford K, Speechley KN (2007) Transfer Interhospital pasien
sakit kritis: demografi dan hasil perbandingan dengan pasien unit perawatan intensif
nontransferred. J Crit Perawatan 22: 290-295
12. Duke GJ, Hijau JV (2001) Hasil dari pasien sakit kritis yang menjalani pemindahan
interhospital. Med J Australia 174: 122-125
13. Harrison TH, Thomas SH, Wedel SK (2004) Tingkat keberhasilan intubasi pediatrik oleh layanan
transportasi perawatan kritis non-dokter-staf. Pediatr Emerg Perawatan 20: 101-107
14. Hallas P, folkestad L, Brabrand M (2009) Tingkat pelatihan dan pengalaman dalam dokter
melakukan transfer interhospital pasien dewasa di departemen kedokteran internal. Emerg
Med J 26: 743-744
15. Belway D, Henderson W, Keenan SP, Levy AR, Dodek PM (2006) Apakah personil transportasi spesialis
meningkatkan hasil rumah sakit pada pasien sakit kritis dipindahkan ke pusat-pusat yang lebih tinggi?
Sebuah tinjauan sistematis. J Crit Perawatan 21: 8-17
16. Gebremichael M, Borg U, Habashi NM, Cottingham C, Cunsolo L, McCunn M et al (2000)
transportasi Interhospital pasien sangat sakit: unit perawatan intensif mobile. Crit Perawatan
Med 28: 79-85
17. Kreeftenberg HG Jr, Ligtenberg JJ, Arnold LG, van der Werf TS, Tulleken JE, Zijlstra JG (2000)
Kondisi pada kedatangan ditransfer pasien sakit kritis. Neth J Med 57: 180-184
18. Selevan JS, Fields WW, Chen W, Petitti DB, Wolde-Tsadik G (1999) transportasi perawatan
Kritis: evaluasi hasil setelah transfer interfacility dan rawat inap. Ann Emerg Med 33: 33-43
19. Dunnett CW, Gent M (1977) Signifikansi pengujian untuk membangun kesetaraan antara
perawatan, dengan referensi khusus untuk data dalam bentuk 2 × 2 tabel. Biometrics 33: 593-602
20. Flabouris A, Runciman WB, Levings B (2006) Insiden selama transportasi pasien
keluar-ofhospital. Anaesth Intensive Care 34: 228-236
21. Beckmann U, Gillies DM, Berenholtz SM, Wu AW, Pronovost P (2004) Insiden yang berkaitan
dengan transfer intra-rumah sakit pasien sakit kritis. Sebuah analisis dari laporan yang
disampaikan ke Studi Pemantauan Insiden Australia di Intensive Care. Perawatan Intensif Med
30: 1579-1585
22. Kue R, Brown P, Ness C, Scheulen J (2011) peristiwa klinis buruk selama transportasi
intrahospital oleh tim khusus: laporan awal. Am J Crit Perawatan 20: 153-162
23. Wiegersma JS, Droogh JM, Zijlstra JG, Fokkema J, Ligtenberg JJ (2011) Kualitas transportasi
interhospital dari sakit kritis: dampak dari unit perawatan intensif mobile dengan tim
pengambilan khusus. Crit Perawatan 15: R75
24. Etxebarria MJ, Serrano S, Ruiz RD, Cia MT, Olaz F, Lopez J (1998) aplikasi Calon skor
risiko dalam transportasi interhospital pasien. Eur J Emerg Med 5: 13-17
25. Uusaro A, Parviainen saya, Takala J, Ruokonen E (2002) Aman jarak jauh pengalihan tanah
interhospital pasien sakit kritis dengan pernafasan yang tidak stabil akut berat dan kegagalan
sirkulasi. Perawatan Intensif Med 28: 1122-1125
26. Durairaj L, Will JG, Torner JC, Doebbeling BN (2003) Faktor prognostik untuk mortalitas
berikut transfer interhospital ke unit perawatan intensif medis dari pusat rujukan tersier.
Critical Care Med. 31: 1981-1986
27. Frey B (2009) adalah jumlah insiden kritis dilaporkan relevan? Critical Care Med 37:
334-335
28. Berguna JM (2011) transfer perawatan kritis: kurangnya informasi dan kekurangan
sistemik melanjutkan. Anestesi 66: 337-340
29. Lampariello S, Clement M, Aralihond AP, Lutman D, Montgomery MA, Petros A et al (2009)
Stabilisasi anak yang sakit kritis di distrik rumah sakit umum sebelum pengambilan perawatan
intensif: snapshot dari praktek saat ini. Arch Dis Child 95: 681-685
30. Kupas DF, Wang HE (2014) Kritis paramedis-perawatan komponen yang hilang untuk transportasi
interfacility aman di Amerika Serikat. Ann Emerg Med 64: 17-18
31. Raja BR, Raja TM, Foster RL, McCans KM (2007) Pediatric dan neonatal tim transportasi
dengan dan tanpa seorang dokter: perbandingan hasil dan intervensi. Pediatr Emerg
Perawatan 23: 77-82
32. Raynovich W, Hums J, Stuhlmiller DF, Bramble JD, Kasha T, Galt K (2013) Kritis transportasi
perawatan oleh paramedis: survei cross-sectional. Air Med J 32: 280-288
33. Schwebel C, Clec'h C, Magne S, Minet C, Garrouste-Orgeas M, Bonadona A et al (2013)
Keselamatan transportasi intrahospital di berventilasi pasien sakit kritis: studi kohort multisenter.
Crit Perawatan Med 41 (8): 1919-1928
34. Nangalia V, Prytherch D, Smith G (2010) teknologi kesehatan penilaian ulasan: pemantauan jarak jauh
dari tanda-tanda vital - status saat ini dan tantangan masa depan. Crit Perawatan 14: 233
35. Lee LL, Yeung KL, Lo WY, Lau YS, Tang SY, Chan JT (2008) Evaluasi sistem intervensi
scoring terapi disederhanakan (Tiss-28) dan skor dimodifikasi peringatan dini (MEWS)
dalam memprediksi kerusakan fisiologis selama inter transportasi -facility. Resusitasi 76:
47-51
36. Critical Care Paramedis. PennWell Corporation. http://connect.jems.com/
forum / topik / kritis perawatan-paramedis . Diakses 11 Maret 2016