PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA KEHAMILAN

Tempat Yankes : BPM Mutiara

Tanggal pengkajian: 19-09-2018
A. DATA SUBJEKTIF
1. BIODATA
Nama ibu : Ny. L Nama Suami : Tn. T
Umur : 24 th Umur : 26 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. Kayu Jati Alamat : Jl. Kayu Jati
No. Hp : 0823 6802 xxxx No. Hp : 0812 6455 xxxx

Alasan Kunjungan / Riwayat / Keluhan Utama : Ibu ingin memeriksakan kehamilannya

dan mengeluh mual, muntah, lemas, dan nafsu makan berkurang, nyeri pada ulu hati
2. RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT : 15-07-2018 Perkiraan Partus : 22-04-2019
Siklus : 28 hari Masalah : Tidak ada
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Perkawinan Ke : Pertama Usia Saat Kawin : 24 th
Lamanya Perkawinan : 6 bulan
4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
Tgl/ Keadaan
Usia Tempat Jenis Anak
No Thn Penolong Nifas Anak
Kehamilan Partus Persalinan JK/BB
Partus sekarang
Hamil
Ini
 5. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI (𝐺1 𝑃0 𝐴0 𝐻0 )
Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 6 Di Puskesmas
Pemeriksaan ini yang ke: 2
Masalah yang pernah dialami
Trimester I : Mual muntah
Imunisasi : TT3
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh :
6. RIWAYAT PENYAKIT/OPERASI YANG LALU : Tidak ada

7. RIWAYAT YANG BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH KESEHATAN

REPRODUKSI : Tidak ada

8. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG PERNAH MENDERITA SAKIT :

Tidak ada
9. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Metode KB yang prnah dipakai dan lamanya : ibu tidak pernah menggunakan kb jenis
apapun
10. POLA MAKAN/ MINUM / ELIMINASI / ISTIRAHAT / PSIKOSOSIAL
A. Makan : 2 x/hari
Minum : 8 gelas/hari
Jenis makanan/ minuman yang sering di konsumsi :
B. Eliminasi : BAK : 7-8 x/hari
BAB : 1 x/hari
Masalah : tidak ada
C. Istirahat : Tidur Siang : 1 jam/hari
Tidur Malam : 6 jam/hari
Keluhan/Masalah : kurang tidur
D. Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ibu merasa senang dengan
kehamilannya
E. Sosial Support dari : suami, orang tua, mertua dan keluarga lainnya
B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran: Compos Mentis
c. Sikap tubuh: Normal
d. BB Sebelum Hamil : 52 kg BB Sekarang :51,5 kg
e. TB : 155 cm
f. LILA : 24 cm
g. TTV :
- TD : 90/ 60 mmHg
- Suhu : 37,0oC
- P : 20 x/menit
- N : 85 x/menit
h. Turgor : Baik
i. Rambut/kepala: Bersih, tidak rontok, dan tidak ada benjolan
j. Mata
- Sklera : Tidak ikterik
- Konjungtiva : Tidak pucat
- Penglihatan : Jelas
- Alat bantu : Tidak ada
k. Muka : Tidak ada kelainan, tidak ada cloasma gravidarum
l. Hidung : Bersih, tidak ada pembengkakan pada polip
m. Mulut : Bersih
- Gigi : Tidak ada karies
- Lidah : Kering, Tidak ada sariawan
n. Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran sekret
o. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran vena
jugularis
p. Payudara: Simetris
- Puting susu : Menonjol
- Areola mammae : Bersih, ada hiperpigmentasi
- Pengeluaran ASI: Tidak ada
 q. Abdomen
- Bekas operasi : Tidak ada
- Striae : Tidak ada
- Linea : Tidak ada
r. Palpasi : Tidak dilakukan
s. TBJ : - gram
t. DJJ : - x/menit
u. Ekstremitas : Tidak tampak cacat, tidak ada varises, tidak ada edema
v. Refleks Patella : kiri (+) kanan (+)
w. Akral : Normal
Ano-Genetalia
x. Inspeksi : Pengeluaran per vulva : Tidak ada
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 10,5 gr/dl

D. ASSASMENT
Diagnosa : G1P0A0 Usia kehamilan 9 minggu dengan hiperemesis gravidarum tingkat 1
Masalah : mual muntah terus menerus

E. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan kepada ibu bahwa berdasarkan pemeriksaan fisik
diperoleh keadaan umum ibu lemah TD : 90/ 60 mmHg, Suhu : 37,0oC, P :
20 x/menit, N : 85 x/menit
Evaluasi : ibu mengetahui dan mengerti hasil pemeriksaannya
2. Memberi penjelasan kepada ibu dalam kehamilan trimester I mual dan
muntah yang dirasakan oleh ibu merupakan hal yang wajar karena terjadinya
peningkatan hormon HCG, progesteron dan estrogen
Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan bidan
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat teratur dan mengubah pola makannya
dengan membiasakan makan sedikit tapi sering, makan biskuit atau roti,
menghindari makanan yang berminyak, bangun dari tidur secara perlahan-
 lahan jangan langsung melakukan aktivitas.
Evaluasi : ibu bersedia melakukan anjuran bidan
4. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan yaitu sakit kepala yang
hebat, pusing yang berkepanjangan dan menetap, pandangan kabur, demam
tinggi, perdarahan pervaginam
Evaluasi : ibu mengerti dan mampu mengulang tanda-tanda bahaya
kehamilan
5. Memberikan ibu therapy asam folat 1x1, B6 1x1 dan Vitamin B comp 2x1
Evaluasi : ibu mengerti dan akan mengonsumsi obat sesuai anjuran bidan
6. Memberitahu ibu bahwa jadwal kunjungan ulang 1 bulan lagi pada tanggal
19-10-2018 atau jika ibu ada keluhan
Evaluasi : ibu mengerti dan akan datang melakukan kunjungan ulang