BIODATA

NARASUMBER/PESERTA*)
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
N PWP : ……………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Instansi/Unit Kerja : ……………………………………………………………
Alamat Kantor : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Telp ..................................... Faks ...................................
Alamat Rumah : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Telp ..................................... Hp .....................................
Alamat e-mail : ……………………………………………………………
Kompetensi yang dimiliki : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Pengalaman : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

Samarinda, ………………………... 2019

Narasumber/ Peserta,

(____________________________)
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

- Bagi yang mempunyai NPWP Kolom untuk NPWP wajib diisi

 Berangkat dari :

Pada tanggal :

Ke : Samarinda

Kepala :

II. Tiba di : Samarinda Berangkat dari : Samarinda

Pada tanggal : Ke :

Kepala : PPK UN Disdikbud. Prop. Kaltim, Pada tanggal :

Kepala : PPK UN Disdikbud. Prop. Kaltim,

Muhammad Sa’bani Muhammad Sa’bani

NIP. 19620128 198803 1 005 NIP. 19620128 198803 1 005

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

V. Tiba di :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
pada tanggal :

Kepala : Pejabat yang memberi perintah

PPK UN Disdikbud. Prop. Kaltim,

Muhammad Sa’bani
NIP. 19620128 198803 1 005

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Catatan : 1. Mohon SPPD dibuat 3 (tiga) rangkap tiap peserta/orang, dicetak
menggunakan kertas Folio/F4 untuk ditandatangani oleh pimpinan
instansi/lembaga dan distempel pada kolom I (kanan atas) dan kolom V (kiri
bawah), serta diberi label Nama; NIP; Jabatan yg menandatangan SPPD ini;
2. Biodata harap diisi dgn lengkap, termasuk NPWP (bagi yg memiliki)
3. Semua berkas (termasuk yg dirinci dalam Undangan), diserahkan ke Panitia
pada saat registrasi
4. Diharapkan yang hadir mengerti teknis pendataan/proktor di Sekolah
masing2, sesuai isi Undangan

Terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya