CASE BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/ RSUD WANGAYA DENPASAR

Nama / NIM : Renaldi Prasetio / 1102005143

Pembimbing : Dr. dr. I Ketut Suryana, Sp. PD-KAI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : AAPD
Umur : 80 Thn
JenisKelamin : Perempuan
Kewarganegaraaan : Indonesia
Alamat : Jalan Letda Reta 96 A Denpasar
Agama : Hindu
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Sudah menikah
Tgl MRS : 18 Maret 2015
TglPemeriksaan : 19 Maret 2015

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :

Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IRD RSUD Wangaya tanggal 18 Maret 2015 dengan keluhan lemas.
Pasien merupakan rujukan dari RS Bali Royal Hospital. Pasien dirawat sebelumnya
dengan keluhan tidak sadar disertai muntah darah dan berak kehitaman pada tanggal 16
Maret 2015. Pasien diceritakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya
dalam beberapa tahun terakhir, namun pada tanggal 16 Maret 2015 sore ketika akan
dimandikan oleh anaknya pasien tidak dapat dibangunkan. Keluhan batuk, demam, dan
nyeri dada disangkal oleh pasien namun pasien sempat merasakan sesak saat dirawat di
RS Bali Royal Hospital.

1
Dikatakan Pasien mengeluh mual dan muntah dengan darah bersamaan dengan
penurunan kesadaran pada tanggal 16 Maret 2015 sebanyak 1 kali. Muntah darah
dikatakan sebanyak ¼ gelas aqua (100cc), dan sebelumnya menyangkal ada riwayat
muntah darah karena pasien tidak pernah mengeluhkan hal tersebut dalam
kesehariannya.

Riwatan BAK pasien normal dengan kencing berwarna kuning. Dikatakan pasien dalam
kesehariannya kencing seperti biasa dengan ukuran embem yang terisi ¾ (1000cc). Nyeri
saat kencing tidak dirasakan oleh pasien dan selama pengobatan kencing pasien
berwarna kuning sebanyak 400 cc. Pasien juga mengalami berak kehitaman 5 SMRS.
Berak sebelumnya dikatakan normal namun 5 SMRS pasien mengeluhkan beraknya
mulai bewarna kehitaman seperti kopi tanpa disertai nyeri saat BAB. BAB pasien setelah
mengalami pengobatan dan mulai berwarna kuning namun dikatakan sedikit berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Riwayat penyakit diabetes, dan hipertensi disangkal oleh pasien. Pasien mengaku tidak
pernah meminum obat anti nyeri yang berkepanjangan.

Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien terdapat anggota keluarga suami pasien yang menderita penyakit
diabetes sejak lama namun telah meninggal 9 tahun yang lalu. Riwayat penyakit lain,
seperti hipertensi, jantung, mata, liver, dan ginjal dalam keluarga pasien disangkal.

Riwayat Personal dan Sosial

Pasien menikah dan dulunya bekerja sebagai pedagang warung namun pada tahun 2006
berhenti karena suami pasien meninggal. Pasien mengaku tidak pernah meminum jamu,
namun sering membeli teh gelas kesehariannya selama beberapa tahun terakhir. Makan
pasien cukup sering dikatakan sebanyak 5-6 kali sehari disertai pula dengan makanan
lain dan makanan ringan yang dibeli di luar seperti tipat cantok dan jajanan kecil lainnya.
Dikatakan dalam satu minggu pasien dapat membeli the gelas 8-10 gelas. Konsumsi
terhadap rokok dan minum minuman alkohol disangkal oleh pasien.

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital (19 Maret 2015)
Kondisi umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Gizi : Baik
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 110 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu aksila : 37oC
Berat badan : 50 kg
Tinggi Badan : 150 cm
BMI : 22,2 kg/m2
Pemeriksaan Umum
Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-, Reflek pupil +/+, Isokor 3mm/3mm
THT :
Telinga : Daun telinga N/N, Sekret tidak ada, Pendengaran normal
Hidung : Sekret tidak ada
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Hiperemis (-)

Leher : JVP PR 5 ± 0 cm H2O, Pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening

(-)
Thoraks :
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (+),
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung 2 cm parasternal line dekstra
batas kiri jantung 2 cm midclavicula line sinistra ICS5
Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-),
barrel chest (-)
Palpasi : vokal fremitus N/N
Perkusi : sonor/sonor
3
 Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, Ginjal tidak teraba,
Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani (+), Ascites (-)
Ekstremitas :Akral hangat +/+, edema -/-
+/+ -/-
Kulit : Keadaan umum kulit nampak normal.

4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (16 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

WBC 21,26 x103/µL 4,10 – 11,00 Tinggi
%NEU 90,6 % 47,00 – 80,00 Tinggi
%LYM 3,2 % 13,00 – 40,00 Rendah
%MONO 5,4 % 2,00 – 11,00 Normal
%EOS 0,0 % 0,00 – 5,00 Normal
%BASO 0,1 % 0,00 – 2,00 Normal
RBC 5,10 x106/µL 4,50 – 5,20 Normal
HGB 15,8 g/dL 13,50– 17,50 Normal
HCT 45,0 % 36,00 – 46,00 Normal
MCV 88,2 fL 80.00 – 100.00 Normal
MCH 30,9 Pg 26,00 – 34,00 Normal
MCHC 35,1 g/dL 31.00 – 36.00 Normal
RDW 14,4 % 11,60 – 14,80 Normal
PLT 254 x103/µL 150.00 – 440.00 Normal
MPV 6,9 fL 6,80 – 10,00 Normal
MPC 23,0 26,5-40 Rendah

5
Kimia Klinik (16 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit NilaiRujukan Keterangan

SGOT 14 U/L 11,00 – 27,00 Normal
SGPT 13 U/L 11,00 – 34,00 Normal
BS Acak 965 mg/dL 80,00-200,00 Tinggi
BUN 72 Mg/dL 8,00 – 23,00 Tinggi
Creatinin 3,4 mg/dL 0,70 – 0,9 Tinggi

Analisis Gas Darah (16 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

pH 7,40 7,35-7,45 Normal
pCO2 17 mmhg 33-45 Rendah
pO2 126 mmhg 80-100 Tinggi
HCO3- 10 mmol/L 23-32 Rendah
TCO2 11 mmol/L 24-30 Rendah
BEecf -14 mmol/L (-2)-(+2) Rendah
SO2 98,6 % 95-99 Normal

Elektrolit (16 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

Natrium 135 mmol/L 136-145 Rendah
Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,1 Normal
Klorida 102 mmol/L 97-111 Normal

6
Urinalisa dan Sedimentasi (16 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit NilaiRujukan Keterangan

Warna Kuning Normal
Kekeruhan Keruh Normal
Specific Gravity 1,020 1,003-1,035 Normal
pH 5.0 4,5-8,0 Normal
Leukosit Negatif /µL Negatif Normal
Nitrit Negatif Negatif Normal
Protein Negatif mg/dL Negatif Normal
Glukosa 1000 mg/dL Normal Tinggi
Keton 50 mg/dL 20-80 Normal
Urobilinogen Normal mg/dL Normal ≤1 Normal
Bilirubine Negatif Negatif Normal
Darah 250 /µL Negatif Tinggi
Leukosit 3-4 /LPB 0-5 Normal
Eritrosit Penuh /LPB 0-2 Tinggi
Epitel Gepeng 8-10 /LPK <10 Tinggi
Cylinder Eritrosit Positif /LPB Negatif Tinggi
Crystal Negatif Negatif Normal
Yeast Positif Negatif Tinggi
Bakteri Positif Negatif Tinggi

7
Fungsi Hati (17 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit NilaiRujukan Keterangan

Albumin 3,3 g/dL 3,4-4,8 Rendah
Billirubin total 0,53 mg/dL 0,3-1,1 Normal

Fungsi Ginjal (17 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit NilaiRujukan Keterangan

Urea N 65 mg/dL 6-23 Tinggi
Kreatinin 1,5 mg/dL 0,5-0,9 Tinggi

Profil Lemak (17 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit NilaiRujukan Keterangan

Cholesterol Total 207 mg/dL 140-199 Tinggi
HDL-Cholesterol 39 mg/dL 40-64 Rendah
LDL-Cholesterol 124 mg/dL <100 Tinggi
Trigliseride 170 mg/dL <150 Tinggi

Diabetes (17 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit NilaiRujukan Keterangan

HbA1c 14,5 % 3,8-6,4 Tinggi

Elektrolit (17 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

Natrium 140 mmol/L 136-145 Normal
Kalium 3,6 mmol/L 3,5-5,1 Normal
Klorida 106 mmol/L 97-111 Normal

8
Kimia (17 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

CK-MB (Massa) 4,0 ng/ml <5,1 Normal
Troponin 0,10 µg/L <0,01 Cut Off Acute
Myocardial
Infarction
(AMI) : >0,01
µg/L
LDH 371 U/L 240-480 Dewasa
Calcium 8,8 8,4-9,7 mg/dL > 50 Tahun

9
Darah Lengkap (18 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

WBC 17,34 x103/µL 4,10 – 11,00 Tinggi
%NEU 79,9 % 47,00 – 80,00 Normal
%LYM 11,2 % 13,00 – 40,00 Rendah
%MONO 8,7 % 2,00 – 11,00 Normal
%EOS 0,1 % 0,00 – 5,00 Normal
%BASO 0,1 % 0,00 – 2,00 Normal
RBC 4,73 x106/µL 4,50 – 5,20 Normal
HGB 13,8 g/dL 13,50– 17,50 Normal
HCT 38,4 % 36,00 – 46,00 Normal
MCV 81,2 fL 80.00 – 100.00 Normal
MCH 29,2 Pg 26,00 – 34,00 Normal
MCHC 35,9 g/dL 31.00 – 36.00 Normal
RDW 12,5 % 11,60 – 14,80 Normal
PLT 191 x103/µL 150.00 – 440.00 Normal
MPV 10,5 fL 6,80 – 10,00 Normal

Elektrolit (18 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

Natrium 137 mmol/L 136-145 Normal
Kalium 3,9 mmol/L 3,5-5,1 Normal
Klorida 101 mmol/L 97-111 Normal

Kimia Klinik (18 Maret 2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

Glukosa 232 mg/dL 80-200 Tinggi
Sewaktu

Analisis Gas Darah (18 Maret 2015)

10
Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan
pH 7,49 7,35-7,45 Tinggi
pCO2 30 mmhg 33-45 Rendah
pO2 137 mmhg 80-100 Tinggi
HCO3- 22 mmol/L 23-32 Rendah
ABE 0 mmol/L (-2)-(+2) Normal
SBC 25 mmol/L 22-26 Normal
SO2 99 % 95-99 Normal

11
Radiology (16 Maret 2015)
Foto Thorax AP :
Jantung : Posisi normal, kesan tak membesar. Tampak kalsifikasi aorta knob
Paru-Paru : Tak tampak infiltrate/ konsolidasi/ nodul. Corakan vaskuler paru tampak
meningkat.
Mediastinum : Trakea di midline, sudut dalam batas normal, tak tampak adanya pelebaran
mediastinum atau massa.
Sinus Prenicocostalis kanan kiri tajam.
Tampak Spondylosis thoracolumbal
Subdiafragma tak tampak kelainan.
Soft Tissue dinding thorax tampak baik.
Simpulan : atherosclerosis aorta, spondylosis thoracalis

12
Elektrokardiogram (19 Maret 2015)

- Irama irregular
- Axis Normal
- HR 102 x/min
- Gelombang P datar
- PR interval tidak dapat dievaluasi
- QRS kompleks normal
- ST-T Mild abnormal
- T inversi
Kesan: Atrial Fibrilasi, iskemia dinding inferior, dan anterolateral

13
DIAGNOSIS KERJA
DM tipe 2
- Hyperglycemic Hyperosmolar State
- Dislipidemia
Suspect Ulkus Peptikum
AKI stage III ec prerenal DM
Hipertensi stage I
CAD
- Iskemia dinding anterior lateral
- Iskemia dinding inferior
Suspect Bakteriuria asimtomatik

V. TERAPI
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Novorapid 3 x 10 unit SC
- Simvastatin 1x 40 mg
- Pantoprazole 1 x 40 mg IV
- Captopril 2 x 1 grm
- Aspilet 1 x 80 mg
- Bisoprolol 1 x 1,25 mg
- Ceftriaxon 2 x1 grm IV

14
VI. PLANNING
PLANNING DIAGNOSIS
- EKG
- Kultur Urine
- EGD

VII. MONITORING
- Keluhan
- Vital sign
- BS
- BUN SC @ Hari

15