BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2014

Nama : ELA
NIP : 19770727 200212 2 006
Target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 1
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
I Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 PEROLEHAN SERTIFIKAT APN TAHU 1
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1407

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN FEBRUARI 2014

Nama : ELA
NIP : 19770727 200212 2 006
 target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MARET 2014

Nama : ELA
NIP : 19770727 200212 2 006
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
 II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN APRIL 2014

Nama : ELA
NIP : 19770727 200212 2 006
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
 1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MEI 2014

Nama : ELA
NIP : 19770727 200212 2 006
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
 3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JUNI 2014

Nama : ELA
NIP : 19770727 200212 2 006
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
 D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404
CP

( diambil dari lap harian )

Realisasi volume kegiatan Paraf

Bobot Target angka Realisasi Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit angka kredit Angka kredit
Langsung

100 100 1 100 0

2 2 1 2 0

0.001 0.12 115 0.115 0.005

0.003 0.36 115 0.345 0.015

0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.006 0.72 115 0.069 0.651

0.005 0.6 115 0.0575 0.5425

0.006 0.72 50 0.03 0.69

0.008 0.96 49 0.0392 0.9208

0.0025 0.3 49 0.1225 0.1775

0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.004 0.48 49 0.0196 0.4604

0.004 0.48 115 0.46 0.02

0.06 3.6 60 0.36 3.24

0.03 0.3 10 0.03 0.27

0.002 0.02 10 0.02 0

3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 1 1 0
1 1 1 1 0

0.175 0.175 1 0.175 0

1 1

6000 118.295 1088 110.2628 7.0322

8.263

CP
 bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 115 0.115 0.005

0.003 0.36 115 0.345 0.015

0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.006 0.72 115 0.069 0.651

0.005 0.6 115 0.058 0.5425

0.006 0.72 50 0.030 0.69

0.008 0.96 49 0.039 0.9208

0.0025 0.3 49 0.123 0.1775

0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.004 0.48 49 0.020 0.4604

0.004 0.48 115 0.46 0.02

0.06 3.6 60 0.36 3.24

0.03 0.3 10 0.03 0.27

0.002 0.02 10 0.02 0

3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 1 1 0
1 1 1 1 0

0.175 0.175 1 0.175 0

15.295 1086 8.263 7.032

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik

nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
 0.001 0.12 119 0.119 0.001
0 0
0.003 0.36 119 0.357 0.003
0.004 0.48 119 0.476 0.004
0.006 0.072 119 0.071 0.001
0
0.005 0.06 119 0.060 0.001
0
0.006 0.072 105 0.063 0.009
0
0.008 0.096 116 0.0928 0.0032
0
0.0025 0.3 115 0.2875 0.0125
0.004 0.48 119 0.476 0.004
0.004 0.048 110 0.044 0.004
0
0.004 0.48 119 0.476 0.004
0 0
0.06 0.36 50 0.3 0.06
0
0.03 0.03 10 0.03 0
0 0
0.002 0.02 10 0.02 0
0 0
3.5 3.5 1 3.5 0
0
0
0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
0
0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 1353 8.547 0.106

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik

nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 120 0.12 0

0
 0.003 0.36 120 0.36 0
0.004 0.48 120 0.48 0
0.006 0.072 120 0.072 0.000
0
0.005 0.06 120 0.06 0
0
0.006 0.072 120 0.072 0.000
0
0.008 0.096 50 0.04 0.056
0
0.0025 0.3 120 0.3 0
0.004 0.48 120 0.48 0
0.004 0.048 112 0.045 0.0032
0
0.004 0.48 120 0.48 0
0
0.06 0.36 50 0.3 0.06
0
0.03 0.03 10 0.03 0
0
0.002 0.02 10 0.02 0
0
3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 2 2 -1
1 1 2 2 -1

0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 1318 10.534 -1.8808

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik

nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 120 0.12 0

0.003 0.36 120 0.36 0

0.004 0.48 120 0.48 0
 0.006 0.072 120 0.072 0

0.005 0.06 120 0.06 0

0.006 0.072 120 0.072 0

0.008 0.096 120 0.096 0

0.0025 0.3 120 0.3 0

0.004 0.48 120 0.48 0
0.004 0.048 120 0.048 0

0.004 0.48 120 0.48 0

0.06 0.36 60 0.36 0

0.03 0.03 10 0.03 0

0.002 0.02 10 0.02 0

3.5 3.5 0 0 3.5

1 1 1 1 0
1 1 1 1 0

0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 1403 5.153 3.5

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik

nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 120 0.12 0

0.003 0.36 120 0.36 0

0.004 0.48 120 0.48 0
0.006 0.072 120 0.072 0

0.005 0.06 120 0.06 0

0.006 0.072 120 0.072 0

0.008 0.096 120 0.096 0

0.0025 0.3 120 0.3 0

0.004 0.48 120 0.48 0
0.004 0.048 120 0.048 0

0.004 0.48 120 0.48 0

0.06 0.36 60 0.36 0

0.03 0.03 9 0.027 0.003

0.002 0.02 9 0.018 0.002

3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 1 1 0
1 1 0 0 1

0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 1401 7.648 1.005

 SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: ELA
NIP : 19770727 200212 2 006
Nomor Seri Karpeg : 0040/KEP.III/PEG/2013
Pangkat / Golongan Penata Muda / III b
Terhitung mulai tanggal : 01 Maret 2011
Tempat Tanggal Lahir Bandung , 27 JULI 1977
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.IV Kebidanan
Jabatan : Bidan Pertama
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN CIREBON
Unit Kerja : PUSKESMAS JATIWANGI
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN CIREBON

Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung I
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan DR. MAMAN SANJAYA

NIP 19730930 200212 2 004
Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina IV / a
Jabatan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2014
BULAN : FEBRUARI 2014
BULAN : MARET 2014
BULAN : APRIL 2014
BULAN : MEI 204
BULAN : JUNI 2014
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2014
DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan
 2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
4 Evaluasi asuhan kebidanan
II 5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 31 Januari 2014 JANUARI SEMESTER I 2014
Bandung, 28 Februari 2014 FEBRUARI
Bandung, 31 Maret 2014 MARET
Bandung, 30 April 2014 APRIL
Bandung, 31 Mei 2014 MEI
Bandung, 30 Juni 2014 JUNI

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

100 ijazah
2 sertifikat

0.001 kegiatan

0.003 kegiatan
0.004 kegiatan
0.006 10 kegiatan

0.005 10 kegiatan

0.006 10 kegiatan
10 pemeriksaan
0.008 10 rencana

0.0025 kegiatan
0.004 kegiatan
0.004 10 kegiatan

0.004 klien/pasien

0.06 10 klien/pasien

0.03 10 rujukan

0.002 laporan

3.5 makalah

1 kali
1 kali

0.75 Tahun
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN : JANUARI 2014
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : ELA 4. JABATAN : Bidan Pertama
2. NIP : 19770727 200212 2 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS JATIWANGI
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1

2 PELAYANAN KEBIDANAN

A Persiapan pelayanan kebidanan

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

B Pengkajian kepada klien/pasien

1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

C Penegakan Diagnosa kebidanan

1 MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

D Pelaksanaan Kolaborasi
 1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 5 5 5 5 5 6 6 6 1 3 3

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 5 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 5 2 2 6 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3

2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 5 2 2 6 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3

G Pelaksanaan asuhan kebidanan

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

H Pelaksanaan KIE

1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 4 3 3

2 Rujukan asuhan kebidanan

3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 Evaluasi asuhan kebidanan

5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis ilmiah 1

II PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan

1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1

1 PEROLEHAN SERTIFIKAT

JUMLAH

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI

DR. MAMAN SANJAYA

Pembina IV / a
19730930 200212 2 004
SMAS JATIWANGI
KABUPATEN CIREBON

L SATUAN

KET
JML KEG AK JM K HASIL
A
4 5 6 7 8

1 100 100.000 ijazah 100%

1 2 2.000 sertifikat 100%

115 0.001 0.115 kegiatan 100%

115 0.003 0.345 kegiatan 100%

115 0.004 0.460 kegiatan 100%

115 0.006 0.069 10 kegiatan 100%

115 0.005 0.058 10 kegiatan 100%

50 0.006 0.030 10 kegiatan 100%

49 0.008 0.039 10 rencana 100%

49 0.0025 0.123 kegiatan 100%

115 0.004 0.460 kegiatan 100%

49 0.004 0.020 10 kegiatan 100%

115 0.004 0.460 klien/pasien 100%

60 0.06 0.360 10 klien/pasien 100%

10 0.03 0.030 10 rujukan 100%

10 0.002 0.020 laporan 100%

1 3.5 3.5 makalah 100%

1 1 1.000 kali 100%

1 1 1.000 kali 100%

 1 0.175 0.175 kali 100%

0 1 0.000 KALI

1,088 110.263

1,086
Bandung, 31 Januari 2014
Bidan Pertama

ELA
Penata Muda / III b
19770727 200212 2 006
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SEMESTER I 2014
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : ELA 4. JABATAN : Bidan Pertama
2. NIP : 19770727 200212 2 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS JATIWANGI
3. PANGKAT/GOLONGAN Penata Muda / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON

SEMESTER I TAHUN 2014 JUMLAH JUMLAH

ANGKA SATUAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KEGIATA ANGKA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KREDIT KREDIT HASIL
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1 0 0 0 0 0 1 100 100.000 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1 0 0 0 0 0 1 2 2.000 sertifikat
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 115 115 119 120 120 120 709 0.001 0.709 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 115 115 119 120 120 120 709 0.003 2.127 kegiatan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan 115 115 119 120 120 120 709 0.004 2.836 kegiatan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 115 115 119 120 120 120 709 0.006 0.425 10 kegiatan
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 115 115 119 120 120 120 709 0.005 0.355 10 kegiatan
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 50 50 105 120 120 120 565 0.006 0.339 10 kegiatan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 49 49 116 50 120 120 504 0.008 0.403 10 rencana
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 49 49 115 120 120 120 573 0.0025 1.433 kegiatan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 115 115 119 120 120 120 709 0.004 2.836 kegiatan
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 49 49 110 112 120 120 560 0.004 0.224 10 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 115 115 119 120 120 120 709 0.004 2.836 klien/pasien
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 60 60 50 50 60 60 340 0.06 2.040 10 klien/pasien
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 10 10 10 10 9 59 0.03 0.177 10 rujukan
4 Evaluasi asuhan kebidanan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan 10 10 10 10 10 9 59 0.002 0.118 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah 1 1 1 1 0 1 5 3.5 17.500 makalah
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1 1 2 1 1 7 1 7.000 kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1 1 2 1 0 6 1 6.000 kali
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 1 1 1 1 1 6 0.75 4.500 Tahun
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa

1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun

1088 1086 1353 1318 1403 1401 7649 153.858

Mengetahui Bandung, 30 Juni 2014

KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI Bidan Pertama

DR. MAMAN SANJAYA ELA

Pembina IV / a Penata Muda / III b
19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
 1 2 3 4 5 6 7 8
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan Semester I/2014 10 rencana 504 0.008 0.4032 10 rencana
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Semester I/2014 kegiatan 573 0.0025 1.4325 kegiatan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis Semester I/2014 kegiatan 709 0.004 2.836 kegiatan
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan Semester I/2014 10 kegiatan 560 0.004 0.224 10 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis Semester I/2014 klien/pasien 709 0.004 2.836 klien/pasien
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan Semester I/2014 10 klien/pasien 340 0.06 2.04 10 klien/pasien
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis Semester I/2014 10 rujukan 59 0.03 0.177 10 rujukan
4 Evaluasi asuhan kebidanan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan Semester I/2014 laporan 59 0.002 0.118 laporan

7630
Jumlah 118.858

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2014

Bidan Pertama

ELA
19770727 200212 2 006
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2014
KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI

DR. MAMAN SANJAYA

KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI
19730930 200212 2 004
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama ELA

2 NIP 19770727 200212 2 006

3 Nomor Seri KARPEG 0040/KEP.III/PEG/2013

4 Tempat dan tanggal lahir Bandung , 27 JULI 1977

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D.IV Kebidanan

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata Muda / III b

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Bidan Pertama

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.4179 0.4179
B Pengkajian kepada klien/pasien 0
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0.386 0.386
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan 0.2886 0.2886
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 0.5556 0.5556
C Penegakan Diagnosa kebidanan 0.1897 0.1897
1 MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 0.0028 0.0028
D Pelaksanaan Kolaborasi 0.0028 0.0028
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 0.5569 0.5569
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0.2427 0.2427
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 1.144 1.144
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0.3279 0.3279
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 1.674 1.674
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 0.3102 0.3102
G Pelaksanaan asuhan kebidanan 0
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 1.078 1.078
D Pelaksanaan KIE 0
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 0.153 0.153
2 Rujukan asuhan kebidanan 0.157 0.1565
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 1.241 1.241
4 Evaluasi asuhan kebidanan 0.564 0.564
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan 0.159 0.159
6 0 0.2658 0.2658
E 0 0
1 0 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
 0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2014
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 35

0.0035 0 0 0 0 0.4144

0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734

0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206

0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522

0.024
0.0576
0.0448
 1 1 2

0.75

36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama DR. MAMAN SANJAYA 1
2 NIP 19730930 200212 2 004 2
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0.003 0.36

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi
3 0.004 0.48
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
4 0.006 0.72
kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
0.005 0.6
Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
0.006 0.72
kegawatdaruratan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.008 0.96

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0.0025 0.3

2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.004 0.48

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 0.004 0.48

G Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3

J Evaluasi Asuhan Kebidanan

 Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5

L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang
A
Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175

C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0

JUMLAH 15.295

Pejabat Penilai,

DR. MAMAN SANJAYA

19730930 200212 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaat
kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ELA Nama ELA
NIP 19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Bidan Pertama Jabatan Bidan Pertama
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.12 115 kegiatan 80 1 Bulan

-

120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.35 115 kegiatan 80 1 Bulan

120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.46 115 kegiatan 80 1 Bulan

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - 0.07 115 10 kegiatan 80 1 Bulan

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - 0.06 115 10 kegiatan 80 1 Bulan

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - 0.03 50 10 kegiatan 80 1 Bulan

120 10 rencana 100 1 Bulan - 0.04 49 10 rencana 80 1 Bulan

120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.12 49 kegiatan 80 1 Bulan

120 kegiatan 0.46 115 kegiatan 80

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - 0.02 49 10 kegiatan 80 1 Bulan

120 klien/pasien 100 1 Bulan - 0.46 115 klien/pasien 80 1 Bulan

-
10 10
60 100 1 Bulan - 0.36 60 80 1 Bulan
klien/pasien klien/pasien
-

10 10 rujukan 100 1 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 1 Bulan

-
 10 laporan 100 1 Bulan - 0.02 10 laporan 80 1 Bulan

1 makalah 100 1 Bulan - 3.50 1 makalah 80 1 Bulan

1 kali 100 1 Bulan 1.00 1 kali 80 1 Bulan

1 kali 100 1 Bulan - 1.00 1 kali 80 1 Bulan

1 Tahun 100 1 Bulan 0.18 1 Tahun 80 1 Bulan

0 sertifikat 100 1 Bulan - 0 80 1 Bulan

1404 8.263 1086

Ciamis , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 1186-2=1184

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ELA
19770727 200212 2 006

WILAYAH III.A
kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
engendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten,
YANG DINILAI

200212 2 006
uda / III b
ama
MAS JATIWANGI
SASI
BIAYA

-
 -

n sttpl ( 1 ) = 1186-2=1184
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama DR. MAMAN SANJAYA 1
2 NIP 19730930 200212 2 004 2
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0.003 0.36

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi
3 0.004 0.48
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
4 0.006 0.72
kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
0.005 0.6
Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
0.006 0.72
kegawatdaruratan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.008 0.96

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0.0025 0.3

2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.004 0.48

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 0.004 0.48

G Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3

J Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5

L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang
A
Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175

C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0

JUMLAH 15.295

Pejabat Penilai,

DR. MAMAN SANJAYA

19730930 200212 2 004
 ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ELA Nama ELA
NIP 19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Bidan Pertama Jabatan Bidan Pertama
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.12 115 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.35 115 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.46 115 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.07 115 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.06 115 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.03 50 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 rencana 100 12 Bulan - 0.04 49 10 rencana 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.12 49 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 0.46 115 kegiatan 80

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.02 49 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 klien/pasien 100 12 Bulan - 0.46 115 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
60 100 12 Bulan - 0.36 60 10 klien/pasien 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

10 10 rujukan 100 12 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan

10 laporan 100 12 Bulan - 0.02 10 laporan 80 12 Bulan

1 makalah 100 12 Bulan - 3.50 1 makalah 80 12 Bulan

1 kali 100 12 Bulan 1.00 1 kali 80 12 Bulan

1 kali 100 12 Bulan - 1.00 1 kali 80 12 Bulan

1 Tahun 100 12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan

0 sertifikat 100 12 Bulan - 0 sertifikat 80 12 Bulan

1404 8.263 1086

Ciamis , 01 Februari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ELA
19770727 200212 2 006
ANG DINILAI

200212 2 006
uda / III b
ama
MAS JATIWANGI
ASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA
SKP

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DR. MAMAN SANJAYA 1 Nama ELA
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JAT 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100 12 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.004 0.48 120 kegiatan 100 12 Bulan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 10 rencana 100 12 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100 12 Bulan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100 12 Bulan
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100 12 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100 12 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100 12 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100 12 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 15.295 1404

Ciamis , 01 Maret 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DR. MAMAN SANJAYA ELA

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ELA
NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Bidan Pertama
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
REALISASI
KUAL/MUT
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

bobot nilai x kuantitas

- 0.12 119 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.36 119 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.48 119 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.07 119 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.06 119 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.06 105 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.09 116 10 rencana 80 12 Bulan -

- 0.29 115 kegiatan 80 12 Bulan -

0.48 119 kegiatan 80

- 0.04 110 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.48 119 klien/pasien 80 12 Bulan -

-
10
- 0.30 50 80 12 Bulan -
klien/pasien
 -

- 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan -

- 0.02 10 laporan 80 12 Bulan -

- 3.50 1 makalah 80 12 Bulan -

1.00 1 kali 80 12 Bulan

- 1.00 1 kali 80 12 Bulan -

0.18 1 Tahun 80 12 Bulan

- sertifikat 80 12 Bulan

8.547 1353

et 2014
Yang Dinilai

2 2 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DR. MAMAN SANJAYA 1 Nama ELA
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JAT 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.004 0.48 120 kegiatan 100
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 10 rencana 100
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 15.295 1404

Ciamis , 02 April 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DR. MAMAN SANJAYA ELA

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
ELA Nama ELA
19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Bidan Pertama Jabatan Bidan Pertama
PUSKESMAS JATIWANGI Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U

bobot nilai x
kuantitas

12 Bulan - 0.12 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.36 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.48 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.07 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.06 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.07 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.04 50 10 rencana 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.30 120 kegiatan 80 12 Bulan

0.48 120 kegiatan 80

12 Bulan - 0.04 112 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.48 120 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
12 Bulan - 0.30 50 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

12 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.02 10 laporan 80 12 Bulan

12 Bulan - 3.50 1 makalah 80 12 Bulan

12 Bulan 2.00 2 kali 80 12 Bulan

12 Bulan - 2.00 2 kali 80 12 Bulan

12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan

12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

10.534 1318

Ciamis , 02 April 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ELA
19770727 200212 2 006
BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DR. MAMAN SANJAYA 1 Nama ELA
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JAT 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.004 0.48 120 kegiatan 100
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 10 rencana 100
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 15.295 1404

Ciamis , 02 Mei 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D

DR. MAMAN SANJAYA ELA

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
ELA Nama ELA
19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Bidan Pertama Jabatan Bidan Pertama
PUSKESMAS JATIWANGI Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U

bobot nilai x
kuantitas

12 Bulan - 0.12 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.36 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.48 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.07 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.06 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.07 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.10 120 10 rencana 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.30 120 kegiatan 80 12 Bulan

0.48 120 kegiatan 80

12 Bulan - 0.05 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.48 120 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
12 Bulan - 0.36 60 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

12 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.02 10 laporan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 makalah 80 12 Bulan

12 Bulan 1.00 1 kali 80 12 Bulan

12 Bulan - 1.00 1 kali 80 12 Bulan

12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan

12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

5.153 1403

Ciamis , 02 Mei 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ELA
19770727 200212 2 006
BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DR. MAMAN SANJAYA 1 Nama ELA
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JAT 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100 12
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.004 0.48 120 kegiatan 100 12
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.006 0.072 120 10 kegiatan 100 12
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.06 120 10 kegiatan 100 12
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.072 120 10 kegiatan 100 12
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.096 120 10 rencana 100 12
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100 12
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.048 120 10 kegiatan 100 12
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100 12
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 0.36 60 100 12
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.03 10 10 rujukan 100 12
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100 12
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100 12
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100 12
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100 12
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100 12
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 8.653 1404

Ciamis , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DR. MAMAN SANJAYA ELA

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
NG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ELA
0212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
a / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
ma Jabatan Bidan Pertama
S JATIWANGI Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
GET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

bobot nilai x
kuantitas

Bulan - 0.12 120 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.36 120 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.48 120 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.07 120 10 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.1 120 10 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.07 120 10 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.10 120 10 rencana 80 12 Bulan -

Bulan - 0.300 120 kegiatan 80 12 Bulan -

0.48 120 kegiatan 80

Bulan - 0.05 120 10 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.48 120 klien/pasien 80 12 Bulan -

Bulan - 0 60 10 klien/pasien 80 12 Bulan -

 -

Bulan - 0.03 9 10 rujukan 80 12 Bulan -

Bulan - 0.02 9 laporan 80 12 Bulan -

Bulan - 3.50 1 makalah 80 12 Bulan -

Bulan 1 1 kali 80 12 Bulan

Bulan - - 0 kali 80 12 Bulan -

Bulan 0.175 1 Tahun 80 12 Bulan

Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

7.648 1401

mis , 02 Juni 2014

egeri Sipil Yang Dinilai

ELA
727 200212 2 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DR. MAMAN SANJAYA 1 Nama ELA
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JAT 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.72 720 kegiatan 100 6 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 2.16 720 kegiatan 100 6 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.004 2.88 720 kegiatan 100 6 Bulan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan fisik
pemeriksaan
4 0.006 0.432 720 10 kegiatan 100 6 Bulan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.36 720 10 kegiatan 100 6 Bulan
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.432 720 10 kegiatan 100 6 Bulan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.576 720 10 rencana 100 6 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 1.8 720 kegiatan 100 6 Bulan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 2.88 720 kegiatan 100 6 Bulan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.288 720 10 kegiatan 100 6 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 2.88 720 klien/pasien 100 6 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 2.16 360 100 6 Bulan
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
 Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.18 60 10 rujukan 100 6 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.12 60 laporan 100 6 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 21 6 makalah 100 6 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 6 6 kali 100 6 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 6 6 kali 100 6 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 1.05 6 Tahun 100 6 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 6 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 51.918 8424

Ciamis , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DR. MAMAN SANJAYA ELA

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ELA
NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Bidan Pertama
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
REALISASI
KUAL/MUT
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

bobot nilai x kuantitas

- 0.71 709 0 100 6 Bulan -

- 2.13 709 0 90 6 Bulan -

- 2.84 709 0 80 6 Bulan -

- 0.43 709 0 80 6 Bulan -

- 0.4 709 0 80 6 Bulan -

- 0.34 565 0 80 6 Bulan -

- 0.40 504 0 80 6 Bulan -

- 1.433 573 0 80 6 Bulan -

2.84 709 0 80 6 Bulan

- 0.22 560 0 80 6 Bulan -

- 2.84 709 0 80 6 Bulan -

- 2 340 0 80 6 Bulan -
 - 0.18 59 0 80 6 Bulan -

- 0.12 59 0 80 6 Bulan -

- 17.50 5 0 80 6 Bulan -

7 7 0 80 6 Bulan

- 6.00 6 0 80 6 Bulan -

1.050 6 1 80 6 Bulan

- 0 sertifikat 80 6 Bulan

48.408 7647

2014
Yang Dinilai

2 2 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN

1 Nama DR. MAMAN SANJAYA 1 Nama

2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP

3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI 4 Jabatan

5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja

TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Persiapan
A Pelayanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.72 720 kegiatan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 2.16 720 kegiatan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 2.88 720 kegiatan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.432 720 10 kegiatan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
5 dengan hasil pengkajian 0.36 720 10 kegiatan
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
6 dengan tim kesehatan lain 0.432 720 10 kegiatan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
7 operasional asuhan 0.576 720 10 rencana
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
8 pelayanan asuhan 1.8 720 kegiatan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
9 2.88 720 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
10 obat pada 0.288 720 10 kegiatan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
11 pasien pada kasus 2.88 720 klien/pasien
fisiologis tanpa masalah
persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
12 2.16 360
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
13 pasien pada kasus 0.18 60 10 rujukan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
14 0.12 60 laporan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
15 21 6 makalah
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
16 6 6 kali
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
17 6 6 kali
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang kebidanan
Menjadi anggota
18 organisasi profesi sebagai 1.05 6 Tahun
anggota
Perolehan
C 0 0 sertifikat
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 51.918 8424

Bandung, 02
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri S

DR. MAMAN SANJAYA EL

19730930 200212 2 004 19770727 20
A

WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ELA Nama ELA

19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006

Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b

Bidan Pertama Jabatan Bidan Pertama

PUSKESMAS JATIWANGI Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI

TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U U

bobot nilai x kuantitas

100 6 Bulan - 0.71 709 kegiatan 100 6

100 6 Bulan - 2.13 709 kegiatan 100 6

100 6 Bulan - 2.84 709 kegiatan 100 6

100 6 Bulan - 0.43 709 10 kegiatan 100 6

100 6 Bulan - 0.35 709 10 kegiatan 100 6

100 6 Bulan - 0.34 565 10 kegiatan 100 6

100 6 Bulan - 0.40 504 10 rencana 100 6

100 6 Bulan - 1.43 573 kegiatan 100 6

100 6 Bulan 2.84 709 kegiatan 100 6

100 6 Bulan - 0.22 560 10 kegiatan 100 6

100 6 Bulan - 2.84 709 klien/pasien 100 6

 10
100 6 Bulan - 2.04 340 100 6
klien/pasien

100 6 Bulan - 0.18 59 10 rujukan 100 6

100 6 Bulan - 0.12 59 laporan 100 6

100 6 Bulan - 17.50 5 makalah 100 6

100 6 Bulan 7.00 7 kali 100 6

100 6 Bulan - 6.00 6 kali 100 6

100 6 Bulan 1.05 6 Tahun 100 6

100 6 Bulan - 0 sertifikat 100 6

48.408 7647

Bandung, 02 Juni 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

777
ELA
19770727 200212 2 006
NG DINILAI

0212 2 006

a / III b

ma

S JATIWANGI

LISASI

WAKTU BIAYA

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan -
Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan
 PENILAIAN CAPAIAN
PEGAWAI NE

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6

A Persiapan Pelayanan Kebidanan

Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 0.72 720 kegiatan 100 6

Pengkajian Kepada Klien / Pasien

B
Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan
2 2.16 720 kegiatan 100 6

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi

3 kebidanan 2.88 720 kegiatan 100 6

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada

4 kegawatdaruratan 0.432 720 10 kegiatan 100 6

Penegakan Diagnosa Kebidanan

C
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
5 Kegawatdaruratan 0.36 720 10 kegiatan 100 6

Pelaksanaan Kolaborasi
D

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

6 kegawatdaruratan 0.432 720 10 kegiatan 100 6

Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

E

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan

7 0.576 720 10 rencana 100 6

Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

F

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

8 1.8 720 kegiatan 100 6

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis

9 2.88 720 kegiatan 100 6

Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan

10 0.288 720 10 kegiatan 100 6

Pelayanan Asuhan Kebidanan

G

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada

11 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I 2.88 720 klien/pasien 100 6

Pelaksanaan KIE
H

Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus

12 patologis kegawatdaruratan 2.16 360 10 klien/pasien 100 6

Rujukan Asuhan Kebidanan

I

Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis

13 0.18 60 10 rujukan 100 6
 Evaluasi Asuhan Kebidanan
J

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien

14 pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.12 60 laporan 100 6

PENGEMBANGAN PROFESI
K

Membuat karya tulis ilmiah

15 21 6 makalah 100 6

PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

L

Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang

A Kebidanan

Mengikuti seminar sebagai peserta

16 6 6 kali 100 6

Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota

17 6 6 kali 100 6

Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang

B kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota

18 1.05 6 Tahun 100 6

Perolehan penghargaan /Tanda Jasa

C 0 0 sertifikat 100 6

JUMLAH

JUMLAH 51.918

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capaian S
ENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

GET REALISASI
AK

Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

6 7 8 9 10 11 12

Bulan - 0.709 709 kegiatan 100 6 Bulan -

Bulan - 2.127 709 kegiatan 100 6 Bulan -

Bulan - 2.836 709 kegiatan 90 6 Bulan -

Bulan - 0.4254 709 10 kegiatan 90 6 Bulan -

Bulan - 0.3545 709 10 kegiatan 90 6 Bulan -

Bulan 0.339 565 10 kegiatan 90 6 Bulan

Bulan 0.4032 504 10 rencana 90 6 Bulan

Bulan - 1.4325 573 kegiatan 90 6 Bulan -

Bulan 2.836 709 kegiatan 90 6 Bulan

Bulan - 0.224 560 10 kegiatan 90 6 Bulan -

Bulan 2.836 709 klien/pasien 100 6 Bulan

Bulan - 2.04 340 10 klien/pasien 100 6 Bulan -

Bulan - 0.177 59 10 rujukan 100 6 Bulan -

 Bulan 0.118 59 laporan 100 6 Bulan

Bulan 17.5 5 makalah 100 6 Bulan

Bulan - 7 7 kali 100 6 Bulan -

Bulan - 6 6 kali 100 6 Bulan -

Bulan - 1.05 6 Tahun 100 6 Bulan -

Bulan - 0 0 sertifikat 100 6 Bulan -

48.4076 7647

Nilai Capaian SKP

 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
persen wakpersen bia
13 14

274.47 91.49 1 91.4907407 0 #VALUE!

0 #DIV/0! #DIV/0!

274.47 91.49 1 91.4907407 0 #VALUE!

264.47 88.16 1 88.1574074 0 #VALUE!

264.47 88.16 1 88.1574074 0 #VALUE!

264.47 88.16 1 88.1574074 0 #VALUE!

244.47 61.12 1 61.1180556 0 #DIV/0!

236.00 59.00 1 59 0 #DIV/0!

245.58 81.86 1 81.8611111 0 #VALUE!

264.47 66.12 1 66.1180556 0 #DIV/0!

243.78 81.26 1 81.2592593 0 #VALUE!

274.47 68.62 1 68.6180556 0 #DIV/0!

270.44 90.15 1 90.1481481 0 #VALUE!

274.33 91.44 1 91.4444444 0 #VALUE!

274.33 68.58 1 68.5833333 0 #DIV/0!

259.33 64.83 1 64.8333333 0 #DIV/0!

292.67 97.56 1 97.5555556 0 #VALUE!

276.00 92.00 1 92 0 #VALUE!

276.00 92.00 1 92 0 #VALUE!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

81.22 18

(Baik)
kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

98.4722222 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 274.4722

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

98.4722222 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 274.4722

98.4722222 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 264.4722

98.4722222 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 264.4722

98.4722222 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 264.4722

78.4722222 90 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 244.4722

70 90 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 236

79.5833333 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 245.5833

98.4722222 90 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 264.4722

77.7777778 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 243.7778

98.4722222 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 274.4722

94.4444444 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 270.4444

98.3333333 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 274.3333
98.3333333 100 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 274.3333

83.3333333 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 259.3333

116.666667 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 292.6667

100 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 276

100 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 276

#DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.22 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 79 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 79 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 396
8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.20 x 40%
Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

I. PEJABAT PENILAI
 Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ELA
19770727 200212 2 006
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

DR. MAMAN SANJAYA

19730930 200212 2 004
 Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
48.73 ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.68 PENILAI ATAS KEBERATAN
80.41
(Baik)

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAJALENGKA BULAN : 2 Januari s/d 31 Dese
1. YANG DINILAI
a. N a m a ELA

Desember 2014 b. N I P 19770727 200212 2 006

NILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pertama

NILAI e. Unit Organisasi PUSKESMAS JATIWANGI

 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a I. PEJABAT PENILAI

b. N I P Nama

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT NIP

d. Jabatan/Pekerjaan Pangkat/Gol.Ruang

e. Unit Organisasi Jabatan

L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

T PENILAI a. N a m a DR. MAMAN SANJAYA

b. N I P 19730930 200212 2 004

ANJAYA c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV / a

2 2 004 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI

e. Unit Organisasi PUSKESMAS JATIWANGI

 WAKTU PENILAIAN
: 2 Januari s/d 31 Desember 2014

06

ANGI
YA

04

AS JATIWANGI

ANGI