Kategori 3 2 1 VIP
Kecil 700.000- 800.000- 900.000- 1.100.00-
1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.500.000
Sedang 1.000.000- 1.250.000- 1.400.000- 1.700.000-
2.000.000 2.500.00 3.000.000 4.200.000
Besar 1.400.000- 1.700.000- 1.900.000- 2.300.000-
3.500.000 4.000.000 6.000.000 7.500.000
Khusus 1.800.000- 2.300.000- 2.700.000- 3.400.000-
4.500.000 5.500.000 9.000.000 10.000.000
Kecil Sedang
Biopsi insisi Biopsi eksisi KGB (jumlah ≤ 2)
Debridement luka ringan tanpa Debridement luka bakar ≤ 20%
penjahitan Debridement luka dengan/tanpa
Debridement luka ringan dengan penjahitan (ukuran luka ≥11 cm)
penjahitan (ukuran luka ≤ 10cm) Insisi drainage abses (diameter ≥ 6 cm)
Ekstraksi kuku dengan atau tanpa Eksisi tumor kulit/jaringan lunak
kondisi penyerta (diameter ≥5 cm atau jumlah ≥4)
Insisi drainage abses (diameter ≤ 5 cm) Sirkumsisi dengan penyulit
Eksisi tumor kulit/jaringan lunak Vena seksi
(diameter ≤ 4 cm atau jumlah ≤ 3) Amputasi 1 ruas jari tangan/kaki
Sirkumsisi tanpa penyulit Eksisi tumor payudara sederhana
Eksisi Baker Csyt
Herniotomi anak
Pemasangan Chest tube
Besar Khusus
Drainasae perianal abses Amputasi trans tibial/femoral
Fistulektomi anus Eksisi luas dan rekonstruksi (Skin
Appendektomi tanpa komplikasi graft/ Flap)
AV Shunt (Cimino) Herniorraphy dengan
Debridement luka bakar ≥ 21% Radical Mastectomy/ Modified Radical
Eksisi kista duktus thyroglosus Mastectomy
Haemorrhoidektomi Isthmolobektomi/ total thyroidectomy
Kolostomi dekompresi Laparotomi dengan:
Herniorraphy tanpa mesh - Appendisitis perforasi
Varicocelectomy - Hemikolektomi
Repair torsio testis - Stoma
Simple mastectomy - Perforasi saluran cerna
Thyroidectomy unilateral - Adhesiolisi
Release contractures - kolesistektomi
Prolaps rekti Open prostatectomy