BERITA ACARA

VERIFIKASI RW STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

Pada hari ini, tanggal ............... bulan .......................................... Tahun ...............

Di RW ..............., Kelurahan Bantar Gebang, Kecamatan Bantar Gebang Kota Bekasi.

Telah dilakukan verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan. Petugas verifikasi
secara langsung melakukan kunjungan rumah serta wawancara terhadap anggota
keluarga.

Berdasarkan hasil verifikasi, RW tersebut SUDAH / BELUM Bebas Buang Air Besar
Sembarangan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas yang melakukan verifikasi :

Nama / Instansi Tanda tangan

1. ..................................................... ....................................

2. ..................................................... ....................................

3. ..................................................... ....................................

4. ..................................................... ....................................

5. ..................................................... ....................................

6. . ..................................................... ....................................

7. ..................................................... ....................................

8. ..................................................... ....................................

Bekasi,
Mengetahui,
Sanitarian Ketua RW ........
UPTD Puskesmas Bantargebang Kelurahan Bantar Gebang

........................................ .........................................
 BERITA ACARA
VERIFIKASI RW STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

Pada hari ini, tanggal ............... bulan .......................................... Tahun ...............

Di RW ..............., Kelurahan Cikiwul, Kecamatan Bantar Gebang Kota Bekasi.

Telah dilakukan verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan. Petugas verifikasi
secara langsung melakukan kunjungan rumah serta wawancara terhadap anggota
keluarga.

Berdasarkan hasil verifikasi, RW tersebut SUDAH / BELUM Bebas Buang Air Besar
Sembarangan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas yang melakukan verifikasi :

Nama / Instansi Tanda tangan

1. ..................................................... ....................................

2. ..................................................... ....................................

3. ..................................................... ....................................

4. ..................................................... ....................................

5. ..................................................... ....................................

6. . ..................................................... ....................................

7. ..................................................... ....................................

8. ..................................................... ....................................

Bekasi,
Mengetahui,
Sanitarian Ketua RW ........
UPTD Puskesmas Bantargebang Kelurahan Cikiwul

........................................ .........................................
 RENCANA TINDAK LANJUT

Berdasarkan hasil verifikasi STOP Buang Air Besar Sembarangan yang sudah
dilakukan di RW……… Kelurahan…………………. berikut ini rencana tindak lanjut yang
akan dilakukan antara lain:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Bekasi,

Menyetujui,

Verifikator 1 Verfikator 2 Ketua RW

------------------------------- ------------------------------- -------------------------------

_____-------- _____-------- _____--------