Perihal : Permohonan Untuk Bergabung

Dengan HAKLI Kota Bekasi

Kapada,
Yth Ketua HAKLI Cabang Kota Bekasi
di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Institusi Pendidikan :
Tahun Lulus :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat bergabung dalam Himpunan Ahli
Kesehatan Lingkungan Kab. Tulang Bawang.

Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :

1. Surat Pernyataan bermaterai bukan anggota HAKLI Cabang Kota/Kab lain
2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy STR
4. Fotocopy KTP
5. Pas foto 4x6 2 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan
terimakasih.

Bekasi,

Pemohon

______________