BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Losari, Cirebon
No CM : 18861033
Tanggal masuk : 13-05-2018

II. DATA DASAR

Primary survey
A : Adekuat
B : RR : 20 x /menit
C : TD : 150/70 mmHg, N : 88x/menit, reguler, kuat angkat, akral hangat,
capilary refill time < 2
D : GCS 15 (E4M6V5), Pupil isokor 3mm/3mm
E : Suhu : 36,50C
Secondary survey
A. Data Subyektif
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 Juni
2018 pukul 07.00 WIB di Bangsal Anggrek RSUD Waled Cirebon.
Keluhan Utama
Nyeri pada lutut sebelah kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Waled Cirebon dengan keluhan
nyeri pada lutut sebelah kiri ±15 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus-
menerus. Nyeri dirasakan bertambah bila lutut digerakkan. Pasien
mengatakan saat kejadian pasien jatuh terpeleset di lantai teras depan
 rumah dengan posisi lutut kiri dibawah sambil menopang seluruh badan.
Pasien berobat ke tukang pijat namun tidak ada perbaikan. Pasien tidak
mengeluh mual, muntah, pusing. Pasien tidak mengalami gangguan BAK
maupun gangguan BAB dan tidak ada riwayat pingsan saat kejadian.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya tidak ada
Riwayat alergi disangkal

B. Data Obyektif
Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 15 Juni 2014 pukul 07.15
WIB di Bangsal Anggrek RSUD Waled Cirebon.
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital : Tek. Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,6 º C ( axiller )
Kepala : normocephal
Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (-/-) raccon eye (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-)
Telinga : discharge (-/-), ottorhea(-),
Mulut : bibir sianosis (-)
Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)
Thorax
I : simetris, retraksi (-), napas tertinggal (-), luka terbuka (-),
deformitas (-)
Pa : nyeri tekan (-), fremitus taktil (+) simetris, ictus cordis
tidak terab,a ekspansi pernapasan normal
 Pe : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar di ICS VI,
batas jantung kanan di ICS V LPSD, apex di ICS V
LMCS, pinggang jantung di ICS II LPSD
Au : Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-, bunyi
jantung I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
I : bentuk datar, luka terbuka (-), bekas luka (-), umbilikus
simetris ditengah, benjolan (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
\Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-),defans
muskuler (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+
Edema -/- -/+
Motorik:
 Gerak abnormal -/- -/-
 Kekuatan otot 5/5 5/tidak dapat dinilai
karena nyeri
 Tonus
Normotonus +/+ +/tidak dapat dinilai
karena nyeri
 Trofi otot
Eutrofi +/+ +/+
Pemeriksaan Sensorik
 Rangsangan raba hipoestesia/normoestesia
 Rangsangan nyeri : normoalgesia/normoalgesia
Status lokalis :
 Regio genu sinistra
Look : tampak luka tertutup perban pada at regio genu sinistra,
oedem (+), pus (-), rembesan darah (-)
Feel : nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), pulsasi
(+) sensibilitas (+), suhu saat diraba hangat (+).
Move : tampak gerakan terbatas (+).

RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Waled Cirebon dengan keluhan
nyeri pada lutut sebelah kiri ±15 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus-
menerus. Nyeri dirasakan bertambah bila lutut digerakkan. Pasien
mengatakan saat kejadian pasien jatuh terpeleset di lantai teras depan
rumah dengan posisi lutut kiri dibawah sambil menopang seluruh
badan. Pasien berobat ke tukang pijat namun tidak ada perbaikan.
Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing. Pasien tidak mengalami
gangguan BAK maupun gangguan BAB dan tidak ada riwayat pingsan
saat kejadian. Pada pemeriksaan fisik TD : 140/90 mmHg suhu= 36,6⁰C
nadi= 88x/m R= 20x/m. Status Generalisata dalam batas normal. Status
lokalis di regio genu sinistra tampak luka tertutup perban, oedem (+),
pus (-), rembesan darah (-), nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+),
pulsasi (+) sensibilitas (+), suhu saat diraba hangat (+) dan tampak
gerakan terbatas (+)
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboraturium: Darah lengkap
b. X-ray : Proyeksi AP lateral Genu sinistra

Hasil Pemeriksaan penunjang

Tanggal 13-05-2018
a. Darah Rutin
Hemoglobin : 14 gr/dL
Hematokrit : 42 %
Trombosit : 391.000 /mm^3
Leukosit : 9.600 /mm^3
MCV : 81,9 mikro m3
MCH : 27,1 pg
MCHC : 33,1 g/dl
Clotting time :9
Bleeding time :2
b. Kimia Klinik
Na : 142,1 mg/dl
K : 4,31 mg/dl
Cl : 101,1 mg/dl
SGOT : 14,3 U/L
SGPT : 17,9 U/L
Ureum :70,4 mg/dL
Kreatinin : 1,12 mg/dL
 Gambar 1. Foto rontgen proyeksi AP Lateral genu sinistra
Kesan: fraktur komplit os patella sinistra dengan pergeseran fragmen fraktur
dan distraksi ke arah superior

DIAGNOSIS KLINIS
Neglected close fracture patella sinistra

PENATALAKSANAAN
Terapi medikamentosa
- Terapi cairan: infus NACL 500 cc/8jam
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg iv
- Injeksi Ceftriaxon 2x1 amp iv
- Injeksi Ranitidin 2x50 mg iv
- Pasang verband dan balut
- Konsul ke dokter spesialis ortophedi untuk penanganan
selanjutnya.
Terapi operatif : ORIF (Open Reduction Internal Fixation )

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam