PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Paraf

29 Sept. 2014 - Ketidakefektifan - Setelah dilakukan tindakan
pola nafas keperawatan selama 3x24jam, - Pantau pola nafas klien
berhubungan dengan diharapkan ketidakefektifan pola - Kaji KU dan TTV klien
prematuritas paru nafas dapat teratasi, dengan kriteria - Berikan terapi O2
dan neuromuscular hasil : - Atur posisi aman-nyaman bagi klien
- Anjurkan ibu klien memantau pola
- RR : 40-60x/menit nafas klien setiap saat
- Sesak (-) - Kolaborasi dengan dekter pemberian
- Sianosis (-) bronkodilator
- Ronchi (-)
- Wheezing (-)

29 Sept. 2014 - Ketidakseimbangan - Setelah dilakukan tindakan

nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24jam - Timbang berat badan bayi saat
kebutuhan tubuh diharapkan nutrisi dapat terpenuhi, menerima di ruangan perawatan dan
berhubungan dengan dengan kriteria hasil : setelah itu setiap hari.
prematuritas, - Auskultasi bising usus, perhatikan
ketidakmampuan - Reflek hisap dan menelan baik adanya distensi abdomen, dan perilaku
 mengabsorbsi nutrien - Muntah(-) menghisap.
- Kembung (-) - Lakukan pemberian makan oral awal
- BAB lancar dengan 5-15 ml air steril, kemudian
- Berat badan meningkat dextrose dan air sesuai protokol rumah
- 10-15gr/hari sakit.
- Turgor baik - Berikan glukosa dengan segera peroral
atau intravena bila kadar dextrostik
kurang dari 45 mg/dl.

29 Sept. 2014 - Resiko infeksi - Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24jam
respon imun diharapkan resiko infeksi dapat
immature teratasi, dengan kriteria hasil :
- Suhu 36-37,5oC
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Angka leukosit 9.000-11.000
- Tingkatkan cara-cara mencuci tangan
pada staf, orang tua dan pekerja lain.
- Pantau pengunjung akan adanya lesi
kulit.
- Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi,
misalnya : suhu, letargi atau perubahan
perilaku.
- Berikan ASI untuk pemberian makan
bila tersedia.
- Berikan antibiotika sesuai indikasi
29 Sept. 2014 - Ketidakefektifan - Setelah dilakukan tindakan
termoregulasi keperawatan selama 3x24jam
berhubungan dengan diharapkan termoregulasi dapat
imaturitas berfungsi dengan baik, dengan
termoregulasi dalam kriteria hasil :
tubuh, kurangnya - Suhu tubuh normal (36-37,5oC)
cadangan lemak - Akral teraba hangat
subcutan - Warna kulit normal
29 Sept. 2014 - Kurang pengetahuan - Setelah dilakukan penyuluhan
berhubungan dengan selama 1x20menit diharapkan
kurang paparan memahami cara penanganan bayi
informasi (BBLR) BBLR, dengan kriteria hasil :
- Mampu menjelaskan cara penangan
bayi BBLR
- Ekspresi wajah tidak bingung
- Mampu menjawab pertanyaan yang
diberikan
- Observasi TTV.
- Tempatkan bayi pada inkubator.
- Ganti pakaian setiap basah.
- Pantau pengaturan suhu inkubator
- Motifasi ibu untuk memantau perubahan
suhu bayi
- Kaji tingkat pengetahuan ibu klien
- Berikan informasi tentang cara
penanganan bayi BBLR
- Motifasi ibu klien untuk aktif dan
kooperatif
- Beri kesempatan kepada ibu klien untuk
bertanya dan evaluasi hasil penyuluhan
- Kolaborasi dengan dokter dalam
penyampaian lebih lanjut tentang
penanganan klien
 IMPLEMENTASI

HARI PERTAMA
Tgl/Jam Dx./Implementasi Evaluasi Paraf
29 Sept. 2014 - Ketidakefektifan pola nafas berhubungan S:
dengan prematuritas paru dan - Ibu klien mengatakan klien masih sering hilang
neuromuscular nafas

1. Mantau pola nafas klien (retraksi dada (+), O:

cuping hidung (+), pola nafas reguler) - Retaksi dada (+)
2. Melakukan bagging dan suction - KU Lemah
3. Mengkaji KU dan TTV klien (KU lemah, RR - RR : 58x/menit
: 58x/menit, S : 35,8oC)
4. Memberikan terapi O2 : 5Lpm (headbox) A : Masalah belum teratasi
5. Mengatur posisi aman-nyaman bagi klien
(ekstensi) P : Lanjutkan intervensi
6. Anjurkan ibu klien memantau pola nafas - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
klien setiap saat
7. Memberikan injeksi :
- Aminopillin IV : 2,7mg
29 Sept. 2014 - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
prematuritas, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
1. Menimbang berat badan bayi setiap pagi
hari (1.230gr)
2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya
distensi abdomen, dan perilaku menghisap.
3. Memberikan makan oral awal dengan 5-15
ml ASI / sonde
4. Berikan glukosa dengan segera peroral atau
intravena bila kadar dextrostik kurang dari
45 mg/dl (infus D5 1/4 6Tpm)
29 Sept. 2014 - Resiko infeksi berhubungan dengan
respon imun immature
1. Meningkatkan cara-cara mencuci tangan
pada staf, orang tua dan pekerja lain.
2. Memantau pengunjung akan adanya lesi
kulit.
S: -
- Ibu klien mengatakan klien nutrisi di dapat dari
sonde / 3jam
O:
- BB masih 1.340gr : naik 110gr
- Bising usus (+) 5x/menit
- Distensi abdomen (-)
- Residu 2cc (susu)
- Memberikan OGT 12cc/3jam
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- 1, 2, 3, 4,
S: -
- Ibu klien mengatakan sering kontak kulit dengan
klien tanpa cuci tangan
O:
- Tali pusat sudah kering
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
 3. Mengkaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi,
misalnya : suhu, letargi atau perubahan
perilaku.
4. Merikan ASI untuk pemberian makan bila
tersedia per sonde 11cc/3jam
5. Berikan antibiotika :
- Ampicilyn IV : 65mg
29 Sept. 2014 - Ketidakefektifan termoregulasi
berhubungan dengan imaturitas
termoregulasi dalam tubuh, kurangnya
cadangan lemak subcutan
1. Observasi TTV ( RR : 58x/menit, S :
35,8oC, KU lemah)
2. Tempatkan bayi pada inkubator dan mejaga
kehangatan tubuh bayi
3. Menganjurkan ibu untuk segera mengganti
pakaian/popok setiap basah.
4. Motifasi ibu klien untuk memperhatikan
perubahan suhu tubuh klien
5. Pantau pengaturan suhu inkubator (36, 5oC).
- S : 35,8oC
A : Masalah belum teratasai
P : Lanjutkan intervensi
- 1, 2, 3, 4, 5
S: -
- Ibu klien mengatakan suhu tubuh masih sering rendah
dan kulit bayi teraba dingin
O:
- S : 35,8oC
- Sudah 13hari dirawat di dalam inkubator
- Suhu inkubator S : 36,5oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- 1, 2, 3, 4, 5
HARI KE-DUA

Tgl/Jam Dx./Implementasi Evaluasi Paraf

30 Sept. 2014 - Ketidakefektifan pola nafas berhubungan S:
dengan prematuritas paru dan - Ibu klien mengatakan klien masih sering hilang
neuromuscular nafas

1. Mantau pola nafas klien (retraksi dada (+), O:

cuping hidung (+), pola nafas reguler) - Retaksi dada (+)
2. Melakukan bagging dan suction - KU Lemah
3. Mengkaji KU dan TTV klien (KU lemah, RR - RR : 58x/menit
: 58x/menit, S : 35,8oC) - Sianosis (-)
4. Memberikan terapi O2 : 5Lpm (headbox) - Apneu (-)
5. Mengatur posisi aman-nyaman bagi klien - Wheezing (-)
(ekstensi)
6. Anjurkan ibu klien memantau pola nafas A : Masalah belum teratasi
klien setiap saat
7. Memberikan injeksi : P : Lanjutkan intervensi
- Aminopillin IV : 2,7mg - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
30 Sept. 2014 - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari S: -
kebutuhan tubuh berhubungan dengan - Ibu klien mengatakan klien nutrisi di dapat dari
prematuritas, ketidakmampuan sonde / 3jam
mengabsorbsi nutrien
O:
1. Menimbang berat badan bayi setiap pagi - BB masih 1.380gr : naik 40gr
hari (1.340gr) - Bising usus (+) 5x/menit
2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya - Distensi abdomen (-)
distensi abdomen, dan perilaku menghisap. - Residu 2cc (susu)
3. Memberikan makan oral awal dengan 5-15 - Memberikan OGT 12cc/3jam
ml ASI / sonde
4. Berikan glukosa dengan segera peroral atau A : Masalah teratasi sebagian
intravena bila kadar dextrostik kurang dari
45 mg/dl (infus D5 1/4 6Tpm) P : lanjutkan intervensi
- 1, 2, 3, 4,
30 Sept. 2014 - Resiko infeksi berhubungan dengan S: -
respon imun immature - Ibu klien mengatakan sering kontak kulit dengan
klien tanpa cuci tangan
1. Meningkatkan cara-cara mencuci tangan
pada staf, orang tua dan pekerja lain. O:
2. Memantau pengunjung akan adanya lesi - Tali pusat sudah kering
 kulit.
3. Mengkaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi,
misalnya : suhu, letargi atau perubahan
perilaku.
4. Merikan ASI untuk pemberian makan bila
tersedia per sonde 11cc/3jam
5. Berikan antibiotika :
- Ampicilyn IV : 65mg
30 Sept. 2014 - Ketidakefektifan termoregulasi
berhubungan dengan imaturitas
termoregulasi dalam tubuh, kurangnya
cadangan lemak subcutan
1. Observasi TTV ( RR : 58x/menit, S :
35,8oC, KU lemah)
2. Tempatkan bayi pada inkubator dan mejaga
kehangatan tubuh bayi
3. Menganjurkan ibu untuk segera mengganti
pakaian/popok setiap basah.
4. Motifasi ibu klien untuk memperhatikan
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- S : 35,8oC
A : Masalah belum teratasai
P : Lanjutkan intervensi
- 1, 2, 3, 4, 5
S: -
- Ibu klien mengatakan suhu tubuh masih sering rendah
dan kulit bayi teraba dingin
O:
- S : 35,8oC
- Sudah 13hari dirawat di dalam inkubator
- Suhu inkubator S : 36,5oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 perubahan suhu tubuh klien - 1, 2, 3, 4, 5
5. Pantau pengaturan suhu inkubator (36, 5oC).

30 Sept. 2014 - Kurang pengetahuan berhubungan dengan S:

kurang paparan informasi (BBLR)
1. Mengkaji tingkat pengetahuan ibu klien
2. Memerikan informasi (penyuluhan) tentang
cara penanganan bayi BBLR 1x20menit
3. Menjelaskan maksud dan tujuan dilakukan
penyuluhan kesehatan tentang BBLR
4. Memotifasi ibu klien untuk aktif dan
kooperatif saat dilakukan penyuluhan
5. Memberi kesempatan kepada ibu klien
untuk bertanya dan evaluasi hasil
penyuluhan
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam
penyampaian lebih lanjut tentang
penanganan klien
- Ibu klien mengatakan sudah banyak tau dan faham
bagaimana cara penanagana bayi BBLR
O:
- Ekspresi wajah ibu klien tidak bingun
- Ibu klien kooperatif saat diberikan penyuluhan
- Ibu klien mampu menjawab pertanyaan yang
diberikan
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
HARI KE-TIGA

Tgl/Jam Dx./Implementasi Evaluasi Paraf

01 Okt. 2014 - Ketidakefektifan pola nafas berhubungan S:-
dengan prematuritas paru dan
neuromuscular O:
- Klien (+)
1. Mantau pola nafas klien (retraksi dada (+),
cuping hidung (+), pola nafas reguler) A : Masalah belum teratasi
2. Melakukan bagging dan suction
3. Memantau KU P : Hentikan intervensi
4. Melakukan bagging dan suction
5. Memberikan terapi O2 : 5Lpm (headbox)
6. Mengatur posisi aman-nyaman bagi klien
(ekstensi)
7. Anjurkan ibu klien memantau pola nafas
klien setiap saat
01 Okt. 2014 - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari S:- -
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
prematuritas, ketidakmampuan O:
mengabsorbsi nutrien - Klien (+)
 1. Menimbang berat badan bayi setiap pagi A : Masalah teratasi sebagian
hari (1.380gr)
2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya P : Hentikan intervensi
distensi abdomen, dan perilaku menghisap.
3. Memberikan makan oral awal dengan 5-15
ml ASI / sonde
4. Berikan glukosa dengan segera peroral atau
intravena bila kadar dextrostik kurang dari
45 mg/dl (infus D5 1/4 6Tpm)
30 Sept. 2014 - Resiko infeksi berhubungan dengan S:- -
respon imun immature
O:
1. Meningkatkan cara-cara mencuci tangan - Klien (+)
pada staf, orang tua dan pekerja lain.
2. Memantau pengunjung akan adanya lesi A : Masalah belum teratasai
kulit.
3. Mengkaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi, P : Hentikan Intervensi
misalnya : suhu, letargi atau perubahan
perilaku.
4. Merikan ASI untuk pemberian makan bila
tersedia per sonde 11cc/3jam
 5. Berikan antibiotika :
- Ampicilyn IV : 65mg
30 Sept. 2014 - Ketidakefektifan termoregulasi S:- -
berhubungan dengan imaturitas
termoregulasi dalam tubuh, kurangnya O:
cadangan lemak subcutan - Klien (+)

1. Memantau KU lemah A : Masalah belum teratasi

2. Tempatkan bayi pada inkubator dan mejaga
kehangatan tubuh bayi P : Hentikan intervensi
3. Menganjurkan ibu untuk segera mengganti
pakaian/popok setiap basah.
4. Motifasi ibu klien untuk memperhatikan
perubahan suhu tubuh klien
5. Pantau pengaturan suhu inkubator (36, 5oC).