SURAT PERMOHONAN BEASISWA BIDIK MISI

Nomor :-
Lampiran : 11 lembar
Hal : Permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Bidik Misi Tambahan Universitas
Negeri Yogyakarta Tahun 2017
Kepada Yth.
Rektor Universitas Negeri Yogyakarta
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :Rizka Adi Prastyo
Jurusan :D3 Teknik otomotif
Nomor Induk Mahasiswa :17509134028
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir :Ponorogo
Asal Sekolah :SMA Negeri 3 Ponorogo
Alamat :RT 003/RW 001 Dusun Gangin, Desa Ngadisanan, Kecamatan
Sambit, Kabupaten Ponorogo
No. HP :083846410320

Dengan ini saya mengajukan permohonan program bidikmisi karena orang tua tidak mampu dalam hal
ekonomi dan ingin meringangkan beban orang tua. Surat permohonan Beasiswa Bidik Misi saya ajukan
kepada Universitas Negeri Yogyakarta Tahun Akademik 2017-2018 dengan lampiran sebagai berikut:
1. Formulir bidik misi
2. Fotokopi rapor semester 1 s.d 6 yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah
3. Surat Keterangan tidak mampu dari kepala desa
4. Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali dikeluarkan oleh Kepala Desa
5. Foto berwarna rumah tampak depan,kamar tidur,dapur dan kamar mandi
6. Foto keluarga
7. Fotokopi Kartu Keluarga
8. Fotokopi rekening listrik 3 bulan terakhir
9. Fotokopi bukti pembayaran PBB dari orangtua/wali(PBB bukan milik/tanggungan orang tua).

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar,
saya siap menerima konsekuensinya.

Ponorogo,18 agustus 2017

Mengetahui, Pemohon,
Orangtua/Wali

(Suryadi) (Rizka Adi Prastyo)