No.RM : 00.09.27.

69
Nama Lengkap : Tn. Hasiholan Pangaribuan
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki

RESUME MEDIS RAWAT INAP RAHASIA

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar / Meninggal : Ruang Rawat Terakhir :

17 Maret 2019 Edelweiss
Penanggung Pembayaran : 1. Alasan Dirawat :
nyeri pada perut bawah sebelah kanan

BPJS 2. Diagnosis Waktu :

Appendisitis Kronis Eksaserbasi Akut

Ringkasan Riwayat Penyakit : Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah
sejak ± 1 bulan SMRS yang menjalar dari perut kanan bawah ke bokong kanan.
Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin memberat bila pasien beraktivitas.
Pasien mengaku keluha semakin memberat selama 1 bulan terakhir. Awalnya
nyeri dirasakan di seluruh bagian perut. Pasien sudah pernah berobat namun
keluhan nyeri perut bawah tidak berkurang. Demam (-) mual (+) muntah (-)
sesak (-) BAK (+) BAB(+). Tidak ada riwayat Diabetes mellitus. Riwayat
Hipertensi (+) terkontrol, hipertiroid (+).

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang/
Diagnostik terpenting
Terapi/Pengobatan selama
di Rumah Sakit
: Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Komposmentis, TD:
140/90mmHg, N: 100x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 36.6°C. Pemeriksaan
abdomen Inspeksi : perut tampak datar;Auskultasi: bising usus ±
4x/menit;Perkusi : timpani, nyeri ketuk illiaca dextra (+);Palpasi :supel, nyeri
tekan illiaca dextra (+);Pemeriksaa tambahan: Mc Burney (+)Rovsing sign
: 06/03/2019
(+)ObturatorHb:
sign11,3 g/dl, Leu:
(+)Psoas sign 6,2 ribu/uL, Ht:
(-)Dunphy’s Sign34,7
(-) %, Trom: 184 ribu/UL. Ur:
41mg/dl, Cr: 0,67mg/dl, SGOT: 32u/L, SGPT: 27u/L BT: 2.30 detik, CT: 14detik,
Na: 143, K:4,1,Cl: 107, GDS: 94mg/dl
: IVFD : I RL/24 jam + 2 amp ketorolac, Ranitidin 2x1, Ceftriaxone 2x1 gr

Hasil Konsultasi : : Interna : ACC Operasi, Anestesi : ACC Operasi, Paru : ACC Operasi, Jantung :
ACC Operasi

BPH + Hidronephrosis +
Diagnosis Utama : 1. Ureterolithiasis sinistra ICD10: 1.
:
Diagnosis Sekunder 2. ICD10: 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Tindakan / Prosedur : 1. Ureterolithiasis sinistra ICD9: 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.

Bersambung ke hal 2

1/2
RMRI/02/Rev 04/02/2018

MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

1
Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien : Tn. Hasiholan Pangaribuan Nomor Rekam Medis : 00.09.27.69

Alergi (reaksi obat) : Tidak ada

Hasil laboratorium : -
belum selesai
(pending)

Diet : Bebas

Instruksi / Anjuran : mobilisasi jalan sehabis operasi, Luka bekas operasi tidak boleh basah selama 3
dan Edukasi hari, diet bebas
(Follow Up)

Kondisi Waktu Keluar : Perbaikan

Cara Keluar RS : 1. Sembuh 2. Meninggal 3. Pindah Rumah Sakit 4. Pulang Atas Permintaan Sendiri

Tanggal Kontrol : 12 Maret 2019

Poliklinik Bedah

Terapi Pulang :
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi
Cefixime X 200mg 2x1 PO
Ranitidine X 150 mg 2x1 PO
Ketoprofen XV 3x1 PO

Jakarta, 09 Maret 2019

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Lembar 1 : Pasien dr. Gunadi P. Sp.B(k)BD

Lembar 2 : Rekam Medis Tanda tangan & nama lengkap
Lembar 3 : Penjamin

RMRI/02/Rev 04/02/2018
MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

2
9.27.69

boleh basah selama 3

as Permintaan Sendiri

Cara Pemberian

2/2
MRI/02/Rev 04/02/2018
ENGAN RAPIH