1

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE NON
HEMORAGIK
1. KONSEP PENYAKIT
a. Pengertian
Merupakan keadaan dimana terjadi gangguan aliran darah ke otak yang
terjadi secara mendadak, sehingga menimbulkan gangguan neurologist yang
bersifat fokal. (Ignatavicius, 1999).
Stroke non hemoragic adalah disfungsi neurologist akut yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan
gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. ( WHO, 1984).
Stroke oleh The National Stroke Association di Amerika juga disebut juga
dengan “Brain Attack”, dimana stroke merupakan keadaan yang bersifat
emergency yang terjadi secara mendadak dan harus ditangani secara cepat
untuk mencegah terjadinya gangguan dan kerusakan neurologist yang
permanent. ( Ignatavicius, 1999.)
b. Penyebab/factor resiko
Stroke disebabkan adanya sumbatan di pembuluh darah arteri karena
thrombus atau emboli dan juga disebabkan oleh terjadinya perdarahan karena
hipertensi, aneurisma yang pecah atau AVM ( ArterioVenous Malformation ).
Beberapa faktor resiko yang diientifikasi menjadi penyebab stroke diantaranya
adalah : penyakit cerebrovascular, khususnya hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit jantung, dan atrial fibrilasi nonvalvular .
Berat ringannya gangguan yang terjadi pada stroke dipengaruhi oleh 3
faktor, yaitu:
1. Cepatnya kejadian
Efek stroke akan terlihat dalam beberapa menit atau beberapa jam
secara tiba-tiba pada seseorang yang tadinya tampak normal menjadi
paralise atau muncul gejala neurologist lain.
2. Daerah otak yang terkena
Manifestasi klinis dari stroke tergantung dari daerah otak yang terkena

3. Berkaitan dengan suplai darah ke bagian otak tertentu.

 2

Terjadi bila area otak tertentu mengalami gangguan aliran darah.

Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut:
1. Akibat adanya kerusakan arteri yaitu: usia, hipertensi, DM
2. Penyebab timbulnya trombosis: polycitemia
3. Penyebab emboli: MCI, kelainan katub, heart rate tidak teratur, penyakit
jantung
4. Penyebab hemoragik: tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma arteri,
penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan antikoagulan)
5. Bukti yang menyatakan kerusakan arteri sebelumnya: PJK seperti angina,
TIA.
Faktor resiko lainnya adalah :
 Merokok
 Penggunaan obat-obatan ( Kokain)
 Obesitas
 Pola hidup “sedentary”
 Stress
 Hiperkolesterol, Hiperlipoprotein, Hiperlipidemia
 Riwayat Stroke, TIA
 Peminum alcohol
c. MANIFESTASI KLINIK
Tanda dan gejala yang muncul angat tergantung dengan daerah otak yang
terkena
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
 Mengalami hemiparese kanan  hemiparese sebelah kiri tubuh
 Perilaku lambat dan hati-hati  penilaian buruk
 Kelainan lapang pandang kanan  mempunyai kerentanan terhadap
 Disfagia global sisi kontralateral sehingga
 3

 Afasia memungkinkan terjatuh ke sisi

 Mudah frustasi yang berlawanan tersebut

d. PATHOFISIOLOGI
Secara klinis, stroke dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Stroke Iskemia, dibagi juga menjadi stroke trombotik, yang disebabkan
oleh thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus
b. Stroke Hemoragik, adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah sehingga menyebabakan terjadinya perdarahan di
jaringan otak maupun ruangan otak ( ventrikuler, subdural, subarahnoid )
e. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium :
 Pe ↑ Hb, Ht biasa menyertai pada stroke yang berat
 Pe ↑ Leukosit menandakan selain adanya infeksi juga stress fisik
ataupun terjadi kematian jaringan
 PT / PTT untuk melihat fungsi pembekuan darah sebelum pemberian
terapi antikoagulan
 Lumbal Pungsi dilakukan bila tidak ada peningkatan TIK, untuk
melihat adanya perdarahan subarahnoid, ditandai dengan adanya darah
pada cairan CSF dari lumbal pungsi
2. Radiografi:
 CT Scan, untuk melihat adanya edema, hematoma, iskemi dan infark
 MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan
adanya AVM
 Angiografi serebral : menentukan penyebab stroke secara spesifik,
seperti perdarahan, oklusi, rupture, obstruksi
 Rontgen Kepala : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis
interna.

f. Komplikasi
 4

Komplikasi utama pada stroke hemoragik seperti Sub Arahnoid

Hemoragik (SAH) adalah seperti : Vasospasme, Hidrosephalus, dan
Disritmia.
Pasien dengan stroke yang mendapatkan terapi antikoagulan beresiko
untuk terjadinya perdarahan di tempat lain.
Komplikasi lainnya:
1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi, tromboplebitis
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi,
deformitas, terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala
4. Hidrosefalus
g. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli didasarkan pada:
a. Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya
dengan tirah baring, monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran.
b. Melindungi jaringan marginal disekitar infark
c. Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan
ireversibel
d. Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya,
misalnya pemberian antikoagulan seperti Dicumarol, heparin.
Sedangkan tindakan pembedahan dilakukan untuk:
a. Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari arteri carotid atau
vertebra
b. Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi
c. Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat dengan venous graft.
Penatalaksanaan pada stroke hemoragik bertujuan untuk:
a. Mempertahankan hidup
b. Meminimalkan kecacatan
c. Mencegah kekambuhan
Tindakan yang dilakukan:
a. mengontrol hipertermia
b. Mengontrol kejang: pemberian Dilantin, barbiturate, sedative
 5

c. Mengatasi hipertensi: biasanya diuretic, pembatasan intake Na

d. Pengobatan simptomatik dari delirium dan kelelahan: Clorpromazin
e. Mengurangi sakit kepala atau nyeri leher: pemberian sedative dan
posisi nyaman
f. Mencegah mengedan: batuk, muntah, mengangkat benda berat,
konstipasi
g. Berikan istirahat yang cukup
h. Menurunkan peningkatan TIK: elevasi kepala, pemberian
kortikosteroid
i. Pembedahan untuk mengeluarkan bekuan darah
h. Pohon masalah
Pohon masalah Stroke Hemoragik

Stroke non Hemoragik

↓
Ruptur pembuluh darah cerebral
↓
Pe ↑ volume / massa cranial
↓
TTIK
↓
Defisit neurologis mendadak

Pada stroke hemoragik, perdarahan disebabkan oleh karena

pecahnya aneurisma, AVM ( ArterioVenous Malformation ) atau yang paling
sering karena hipertensi. Peningkatan tekanan sistolik dan diastolic
menyebabkan perubahan pada dinding arteri sehingga menjadi mudah pecah.
Aneurisma lebih sering ditemukan pada daerah percabangan arteri cerebral
besar, pecahnya aneurisma menyebabkan perdarahan di ruang subarachnoid
atau langsung masuk di dalam ventrikel sehingga menyebabkan perdarahan
intra cerebral, hal ini menyebabkan aliran darah menjadi berkurang dan
selanjutnya akan terjadi iskemi dan keudian penurunan fungsi neurologist.
 6

2. Konsep Asuhan keperawatan

a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat :
Merasa kesulitan melakukan kegiatan karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis ( hemiplegia), gangguan penglihatan, gangguan
tingkat kesadaran
2. Sirkulasi :
Riwayat penyakit jantung, polisitemia, hipotensi postural, hipertensi
arterial, frekuensi nadi yang bervariasi, disritmia, perubahan irama EKG,
Bruits pada arteri karotis, femoralis, iliaka yang abnormal
3. Integritas Ego :
Perasaan tidak berdaya, putus asa, emosi yang labil, kesulitan untuk
mengekspresikan diri
4. Eliminasi :
Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuria, distensi
abdomen, bising usus bisa negatif
5. Makanan/cairan ;
Nafsu makan berkurang, mula muntah selama fase akut, kehilangan
sensasi pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia, adanya riwayat DM,
penngkatan lemak dalam darah, obesitas.
6. Neurosensori ;
Pusing, sakit kepala, sinkop selama periode serangan, kelemahan,
kesemutan, kebas, penglihatan menurun, penglihatan ganda, hilangnya
rangsang sensorik seperti sentuhan yang bersifat kontralateral, gangguan
rasa pengecapan dan penciuman, penuruna status mental / tingkat
kesadaran, paralysis kontralateral pada ekstremitas, paralysis pada wajah
yang ipsilateral, afasia, apraksia, ukuran / reaksi pupil yang tidak sama,
dilatasi atau miosis pupil yang ipsilateral biasanya karena perdarahan atau
herniasi, kejang
7. Nyeri / kenyamanan :
Sakit kepala, tingkah laku yang berbeda-beda, gelisah, ketegangan otot
8. Pernafasan :
 7

Riwayat merokok, ketidakmampuan menelan, membatukkan, nafas tidak

teratur, suara nafas ronkhi karena aspirasi
9. Keamanan :
Gangguan penglihatan, perubahan sensori persepsi, tidak mampu
mengenali objek, warna, kata dan wajah, gangguan respon terhadap panas,
dingin, kesulitan menelan, gangguan dalam memutuskan.
10. Interaksi social ;
Masalah bicara, ketidakmampuan dalam berkomunikasi
11. penyuluhan / pembelajaran :
Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, kecanduan alcohol.
b. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Kerusakan komunikasi verbal
4. Perubahan sensori-persepsi
5. Defisit perawatan diri
6. Gangguan konsep diri : harga riri rendah
7. Resiko tinggi terjadi gangguan menelan
8. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi
c. Perencanaan keperawatan
a Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan
perdarahan intra cerebral
1) Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
2) Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala
- GCS 456
- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu:
36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-
sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
 8

b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam
d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak
jantung (beri bantal tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan
berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor
4) Rasional
a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Untuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien
secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage
vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra
kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam
kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viabel
b Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegia
1) Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
2) Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
 9

3) Rencana tindakan
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya
e) Tinggikan kepala dan tangan
f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
4) Rasional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot
serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila
tidak dilatih untuk digerakkan
c Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori
1) Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
2) Kriteria hasil :
- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi
persepsi
- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk
meraba dan merasa
- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi
terhadap perubahan sensori
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kondisi patologis klien
b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin,
tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti
memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba.
 10

Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya
lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air
dengan tangan yang normal
e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila
perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit.
Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang
terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang
sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis
tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.
f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien
4) Rasional
a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami
gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan
kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan
kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi,
meningkatkan resiko terjadinya trauma.
c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan
persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk
mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah
yang terpengaruh.
d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko
terjadinya trauma.
e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu
dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.
f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori
berlebih.
g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan
dari persepsi dan integrasi stimulus.
 11

d Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan

sirkulasi darah otak
1) Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2) Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat
dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal
maupun isarat
3) Rencana tindakan
a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan
bahasa isarat
b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan
pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi
dengan klien
e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
4) Rasional
a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan
kemampuan klien
b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang
lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi
yang efektif
e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan
komunikasi
f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik
dan benar
e Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan
 12

hemiparese/hemiplegi
1) Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai
dengan kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas
untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri
b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas
dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat
dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai
kebutuhan
d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau keberhasilannya
e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
4) Rasional
a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha
terus-menerus
c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat
tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi
klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-
sendiri untuk mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
 13

rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat

penyokong khusus
f Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
1) Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
2) Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan
reflek batuk
b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan
sesudah makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
jika dibutuhkan
d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang
tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair,
makan lunak ketika klien dapat menelan air
g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program
latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran
melalui iv atau makanan melalui selang
4) Rasional
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan
pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya
gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan
 14

meningkatkan kontrol muskuler

d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang
dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan
masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa
adanya distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya
didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan
menurunkan resiko terjadinya tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti
dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu melalui mulut
g Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat
1) Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
2) Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa
menggunakan obat
- Konsistensi feses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )
3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab
konstipasi
b) Auskultasi bising usus
c) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang
mengandung serat
d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak
ada kontraindikasi
 15

e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses
(laxatif, suppositoria, enema)
4) Rasional
a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
b) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik
c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik
dan eliminasi reguler
d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan
konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu
eliminasi reguler
e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan
memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu
makan dan peristaltik
f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus,
yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
h Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama
1) Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
2) Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
3) Rencana tindakan
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion)
dan mobilisasi jika mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah
daerah-daerah yang menonjol
d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru
mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area
 16

sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap

merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,
panas terhadap kulit
4) Rasional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang
menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f) Mempertahankan keutuhan kulit
i Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan,
imobilisasi
1) Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif.
2) Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
3) Rencana tindakan :
a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab
dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali
c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
d) Observasi pola dan frekuensi nafas
e) Auskultasi suara nafas
f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum
klien
 17

4) Rasional :
a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah
terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran
pernafasan
c) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-
paru
j Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
1) Tujuan :
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
2) Kriteria hasil :
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya
inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder
3) Rencana tindakan :
a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal
berkemih sering
b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam
hari
c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih
(rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik,
manuver regangan anal)
d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara
berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal
(sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)
4) Rasional :
a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari
 18

distensi kandung kemih yang berlebih

b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu
mencegah enuresis
c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
d) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk
menampung volume urine sehingga memerlukan untuk
lebih sering berkemih
e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran
perkemihan dan batu ginjal.
 19

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.(2000). Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. (edisi ke-3). EGC:
Jakarta.

Ignativicius, D. (1999). Medical surgical nursing : across the health care

continuum. ( 3rd edition). W.B. Saunders Company: Philadelphia.

Lewis, Heitkemper & Dirksen. (2000). Medical surgical nursing: Assesment

and managements clinical problems. (5th ed.). Mosby Company.

Luckman & Sorensen. (1995). Medical surgical nursing: A

psychophysiologic approach. (2nd ed.). WB Saunders Co.

Reksoprojo, S. (1995). Kumpulan kuliah ilmu bedah. Bagian Bedah FKUI.

Sjamsuhidajat, R. (1997). Buku ajar ilmu bedah.(edisi revisi). Jakarta: EGC.

Smeltzer & Bare. (1996). Brunner & Suddarth textbook of medical

surgicalNursing.(8th ed.). Philadelphia: Lippincott-Raven.

Noer, S., dkk. (1996). Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid I. (edisi
ke-).Jakarta: Balai Penerbit FKUI.