A
DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG UNIT STROKE
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
DISUSUN OLEH :
HASAN FUADI
NIM. G6B008058
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 25 Juni 2009
Tanggal pengkajian : 06 Juli 2009
Nomor register : 6059678
Diagnosa Medis : Stroke Hemorragik
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia : 56 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Sudah Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Grobogan
C. Genogram
Keterangan :
: Laki- laki
: Perempuan
Tn. A : Klien
56th “Stroke
Hemoragic”
: Tinggal serumah
Tn. A adalah anak pertama dari empat bersaudara, mempunyai lima orang anak yang
ketiga anaknya yang terakhir masih tinggal serumah dengan Tn. A. Tidak mempunyai
riwayat penyakit menular maupun riwayat penyakit keturunan.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher
2. Jantung
BJ I/II murni, tidak ada BJ I/II murni, tidak ada BJ I/II murni, tidak ada
Auskultasi
gallops, tidak ada mur- gallops, tidak ada mur- gallops, tidak ada mur-
mur mur mur
3. Paru
4. Abdomen
5. Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Tanggal
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
2. Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Tanggal
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
E. Sistem Persyarafan
1. Fungsi Serebral
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Tingkat
Somnolent Somnolent Somnolent
Kesadaran
Status GCS
E4 M5 V afasia E4 M5 V3 E4 M5 V3
Mental
Gaya Bicara
Tidak bersuara Pelan Pelan
Orientasi Waktu
Sulit dinilai Baik Baik
Fungsi Orientasi Orang
Sulit dinilai Baik Baik
Intelektual
Orientasi Tempat
Sulit dinilai Baik Baik
Spontan, alamiah,
Sulit dinilai + +
masuk akal
Daya Pikir Kesulitan
Sulit dinilai - -
Berpikir
Halusinasi
Sulit dinilai - -
Alamiah dan
Sulit dinilai - -
Datar
Pemarah
Sulit dinilai - -
Status
Emosional Cemas
Sulit dinilai - -
Apatis
Sulit dinilai - -
Nervus II (Optikus)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Mampu
Ketajaman Mampu melihat
Sulit dinilai membaca tulisan
Penglihatan tetesan infus
dg benar
Mampu melihat Mampu melihat
Lapang Pandang
Sulit dinilai perawat yang perawat yang
Mata Kanan datang datang
Mampu Mampu
Melihat Warna menyebutkan menyebutkan
Sulit dinilai warna tertentu dg warna tertentu dg
benar benar
Mampu
Ketajaman Mampu melihat
Sulit dinilai membaca tulisan
Penglihatan tetesan infus
dg benar
Mampu melihat Mampu melihat
Lapang Pandang
Sulit dinilai perawat yang perawat yang
Mata Kiri datang datang
Mampu Mampu
Melihat Warna menyebutkan menyebutkan
Sulit dinilai warna tertentu dg warna tertentu dg
benar benar
Nervus V ( Trigeminus)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Nervus VI (Abducen)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Pergerakan
Sulit dinilai Mampu Mampu
Mata mata lateral
Kanan Melihat
Sulit dinilai Mampu Mampu
kembar
Pergerakan
Sulit dinilai Mampu Mampu
Mata mata lateral
Kiri Melihat
Sulit dinilai Mampu Mampu
kembar
Nervus VII (Fasialis)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Mengerut dahi
Tidak Mampu Tidak Mampu
Sulit dinilai
Tersenyum
Tidak Mampu Tidak Mampu
Sulit dinilai
Mengangkat alis
Tidak Mampu Tidak Mampu
Sulit dinilai
Menutup mata
Mampu Mampu
Sulit dinilai
Rasa kecap 2/3
Baik Baik
anterior lidah Sulit dinilai
Nervus IX (Glossopharyngeus)
Nervus X (Vagus)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
Menelan
Sulit dinilai Baik Baik
Bicara
Sulit dinilai Baik Baik
Nervus XI (Accesorius)
Tanggal 06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009
NervusXII (Hypoglasus)
Tanggal 06 Juli 2009 08 Juli 2009 09 Juli 2009
Menjulurkan lidah Sulit dinilai Mampu Mampu
Ke
Sulit dinilai Tidak mampu Tidak mampu
Menggerak- kanan
kan lidah Ke kiri
Sulit dinilai Tidak mampu Tidak mampu
Refleks biseps
Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +
Refleks triseps
Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +
Refleks patella Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +
Refleks achiles Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +
F. Sistem Integumen
Mukosa Capilar refill
Tanggal Warna kulit Turgor Kelainan
bibir time
Pigmentasi,
kulit merata,
Turgor kulit Mukosa bibir
06 Juli 2009 warna > 2 detik Tidak ada
cukup elastis lembab
coklat,
tekstur halus
Pigmentasi,
kulit merata, Turgor kulit
Mukosa bibir
07 Juli 2009 warna cukup elastis 2 detik Tidak ada
lembab
coklat,
tekstur halus
Pigmentasi,
kulit merata, Turgor kulit
Mukosa bibir
09 Juli 2009 warna cukup elastis 2 detik Tidak ada
lembab
coklat,
tekstur halus
G. Sistem Imunitas
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid.
Leukosit 17,10 (26/06/09)
H. Status Nutrisi
a. Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit: (2 bulan yang lalu)
BB : Sulit dinilai TB : Sulit dinilai LILA : Sulit dinilai
Saat Dirawat:
BB : 65 kg TB : 165 cm LILA : 25 cm
IMT ( Indeks Massa Tubuh ) Nilai standar IMT
IMT = BB (kg)
TB (m) ² Nilai Kategori
<20 Underweight
65
= 20-25 BB normal
1,652 25-30 Overweight
>30 Obesitas
= 23,8 kg/m2
Kesan: BB Normal
b. Biokimia
Hb : 16,10 gr % (26/06/09)
Albumin : gr / dl (26/06/09)
c. Penampilan fisik
Lemah, seperti orang bingung
Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
d. Diit
Diit Nasi Tim
I. Status Cairan
Tabel balance cairan dalam 24 jam
Balance
Tanggal Intake Output
Cairan
Infus RL 20 tpm =1500 Urine = 1000
Minum = 800 IWL = 284
06 Juli 2009 Air dalam makanan = 500 Feses = - + 1516 cc
Air hasil metabolisme = -
Total input =2800 Total output = 1284
K. ADL
Keterangan:
Indeks KATZ = G (tidak mandiri untuk semua aktivitas sehari-hari)
L. Status Eliminasi
Sebelum Masuk RS
BAB
Frekuensi Warna Konsistensi
1X Coklat Lembek
BAK
Frekuensi Jumlah Warna Nyeri
5-6x per hari 1500 cc Kuning jernih -
Selama di RS
BAB
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi
06 Juli 2009 - - -
M. Status Mobilisasi
Skor Norton 13 (kemungkinan kecil terjadi)
- Kondisi fisik umum: baik (4) - Mobilitas: sangat terbatas (2)
- Kesadaran: somnolent (2) - Inkontinensia: tidak terjadi (4)
- Aktivitas: tiduran (1)
Kategori skor:
16-20: kecil sekali/tidak terjadi
12-15: kemungkinan kecil terjadi
<12: kemungkinan besar terjadi
c. Hasil EKG
Kesan: 25 / 06 / 09
Sinus Takikardia, LVH
d. Hasil CT-Scan
Kesan:
CT Scan kepala tanpa kontras (01 / 07 / 09)
Masih tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri dan
thalamus kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.
Udem perifokal lebih luas.
Efek massa masih tampak.
sss
Q. Monitor Harian Pemberian Obat
Waktu Pemberian
Hari/ Cara (Jam)
Nama Obat Dosis
Tgl Pemberian
08.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 22.00 00.00 02.00 04.00 06.00
V. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ No.
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
jam Dx.
06’07’ 1 Setelah dilakukan tindakan Mandiri
09 keperawatan selama 3x7 jam 1. Monitor tekanan darah.
diharapkan perfusi jaringan 2. Letakkan kepala dengan posisi
serebral adekuat dengan kriteria agak ditinggikan (30o) dan dalam
hasil: posisi anatomis.
Menunjukkan peningkatan 3. Tinggikan tangan dan kepala.
tingkat kesadaran menjadi 4. Pertahankan keadaan tirah
CM baring.
Menunjukkan tekanan darah 5. Catat status neurologis.
dalam rentang normal (120 – Kolaborasi
140/60 – 90 mmHg) 6. Berikan O2 tambahan sesuai
Tidak ada tanda-tanda indikasi.
peningkatan TIK
06’07’ 2 Setelah dilakukan tindakan Mandiri
09 keperawatan selama 3x7 jam 1. Kaji kemampuan
diharapkan kerusakan mobilitas fungsional/luasnya kerusakan
fisik dapat diminimalkan, awal dan dengan cara yang
dengan kriteria hasil: teratur.
Klien dapat duduk tanpa 2. Latih melakukan latihan rentang
bantuan. gerak aktif dan pasif pada semua
Klien dapat makan dan ekstremitas.
minum secara mandiri. 3. Sokong ekstremitas dalam posisi
Klien dapat melakukan ROM fungsionalnya, gunakan papan
aktif sesuai dengan kaki selama periode paralisi
kemampuannya. flaksid. Pertahankan posisi
kepala netral.
4. Tempatkan bantal dibawah aksila
untuk melakukan abduksi pada
tangan.
5. Posisikan lutut dan panggul
dalam posisi ekstensi.
6. Pertahankan kaki dalam posisi
normal.
7. Anjurkan pasien untuk
membantu pergerakan dan
latihan dengan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit
untuk
menyokong/menggerakkan
daerah tubuh yang mengalami
kelemahan.
Kolaborasi
8. Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi.
VI. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/ No.
Implementasi Respon TTD
jam Dx.
06-07-09 1 Memberikan obat oral Nimotop S: -
14.00 O: tidak ada reaksi alergi
S: Keluarga mengatakan
17.15 2 Melakukan inspeksi kulit sudah melakukan pijat
terutama pada daerah-daerah punggung pada klien
yang menonjol O:
Menganjurkan keluarga untuk Tidak terdapat luka pada
melakukan masase secara hati- daerah- daerah yang
hati pada daerah kemerahan dan tertekan
memberikan alat bantu seperti
bantal
S: Keluarga mengatakan
17.30 2 Menganjurkan keluarga untuk klien kadang minta miring
mengubah posisi minimal setiap 2 kanan, miring kiri
jam (telentang, miring) O: -
S: -
07/07/09 1 Mempertahankan tirah baring. O: Klien dalam posisi
14.00 anatomis dengan kepala
agak tinggi.
S: -
14.15 1 Memberikan obat oral Nimotop O: Tidak ada reaksi alergi
S: Keluarga mengatakan
15.00 Melatih ROM pasif sudah melakukan ROM
pasif pada klien
O: Klien tampak kooperatif
S: -
O: Klien tampak
15.15 1 Melakukan alih baring. kooperataf
S: -
O: Tidak ada reaksi alergi
16.00 1 Memberikan obat oral Ranitidin
S: Keluarga mengatakan
semua aktivitas klien
17.00 2 Menganjurkan keluarga klien untuk dibantu oelh keluarga.
membantu pergerakan dan latihan O: -
dengan menggunakan ekstremitas
yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah
tubuh yang mengalami kelemahan.
S:-
O: TD : 140/90 mmHg
09/07/09 1 Memonitor tekanan darah.
21.00 S: -
O:
22.00 1 Meninggikan posisi tangan dan Klien dalam posisi
kepala (30o) anatomis dengan kepala
agak tinggi (30o) tampak
nyaman
S:
O:
22.15 1 Mengkaji status neurologis. Kesadaran somnolent
GCS E4M6V3
Pandangan klien
masih tampak kosong
S: -
O:
Ektremitas dextra
05.30 2 Mengkaji tonus otot ektremitas masih tampak lemas.
Tonus otot ektremitas
atas ka/ki 1/5
Tonus otot ektremitas
bawah ka/ki 1/5
S: Keluarga klien
mengatakan tangan dan
kaki kiri klien masih belum
bisa bergerak sendiri.
O: -
06.00 1,2 Melakukan ROM pasif maupun aktif
pada klien S:
O:
TD : 140/90 mmHg
N : 85 x/mnt
R : 20 x/mnt
06.30 1 Mengukur Tanda – tanda vital Suhu: 36 0C
S: Keluarga klien
mengatakan akan berusaha
melatih aktivitas klien
secara bertahap.
O: -
2 S:
Keluarga mengatakan semua ADL dengan bantuan
O:
Klien tampak badrest
Klien tampak lemah
Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5
ektremitas bawah ka=ki : 1/5
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi:
Lakukan alih baring
Monitoring daerah- daerah yang menonjol/
kemerahan.
Lakukan masase
07/07/09 1 S: -
21.00 O:
Klien dalam posisi anatomis, kepala agak tinggi
(30o)
TD 130/90 mmHg
Tingkat kesadaran somnolent
GCS E4M5V3
Capillary Refill 2’
A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat teratasi
sebagian
P:
Pertahankan intervensi:
Monitor TTV
Tinggikan posisi kepala (30o)
Pantau status neurologis
2 S:
Keluarga mengatakan klien BAK sudah mulai ke
kamar mandi tetapi masih dibantu untuk berjalan.
O:
Klien tampak badrest
Klien masih tampak lemah
Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5
ektremitas bawah ka=ki : 1/5
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi
09/07/09 1 S: -
07.00 O:
TD 130/90 mmHg
Tingkat kesadaran composmentis
GCS E4M5V3
Capillary Refill 2’
A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat teratasi
sebagian
P:
Pertahankan intervensi:
Pantau status neurologis
Monitor TTV
2 S:
Keluarga mengatakan sebagian ADL masih
dibantu oleh keluarga, seperti BAK,BAB.
O:
Klien masih tampak lemah
Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5
ektremitas bawah ka=ki : 1/5
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi:
Membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.