MAKALAH KEPERAWATAN DASAR

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dosen Pengampu :

Ns. Etlidawati, S.Kep., M.Kep.

Disusun oleh :

Kelompok 2

Kelas B

1. Estri sofiyawati (1611020059)

2. Dwi Kusuma Fitriani (1611020062)
3. Zahrine Hanani (1611020063)
4. Evi Triani (1611020082)
5. Diana Cici Ariyani (1611020089)
6. Gigih Fajar Anzani (1611020090)
7. Anshar Rafi Hatmojo (1611020098)
8. Nur Fatikhatul Jannah (1611020103)
9. Yuhaning Audiya (1611020108)
10. Anggah prasetyo (1611020110)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHPURWOKERTO

2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena berkat hidayahnya
penulis telah menyelesaikan tugas mata kuliah Keperawatan Dasar dengan membahas
“Diagnosa Keperawatan” dalam bentuk makalah.

Dalam penyusunan tugas ini, tidak sedikit hambatan yang penulis hadapi. Namun
penulis menyadari bahwa kelancaran dalam menyusun materi ini tidak lain berkat
bantuan, dorongan dan bimbingan Dosen dan rekan-rekan, sehingga kendala yang penulis
hadapi teratasi. Penulis menulis makalah ini merupakan salah satu tugas dan persyaratan
unuk menyelesaikan tugas mata kuliah Keperawatan Dasar.

Dalam penulisan makalah ini Penulis merasa masih banyak kekurangan baik pada
teknis penulisan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang dimiliki penulis.
Untuk itu kritik dari semua pihak sangat penulis harapkan demi menyempurnakan
pembuatan makalah ini.

Purwokerto, 16 Desember 2016

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

KATA PENGANTAR .................................................................................. ii

DARTAR ...................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

1. Latar belakang............................................................................ 1
2. Rumusan masalah ........................................................................ 3
3. Tujuan .......................................................................................... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................. 4

1. Pengertian Diagnosa Keperawatan .............................................. 4

2. Pengkajian Diagnosa .................................................................... 5
3. Jenis Diagnosa Keperawatan ....................................................... 5
4. Diagnosa Kolaborasi .................................................................... 6
5. Penegakkan Diagnosa .................................................................. 8
6. Pesyaratan Penyusunan Diagnosa Keperawatan .......................... 6
7. Alasan Penulisan Diagnosa .......................................................... 8
8. Proses Penyusunan Diagnosa Keperawatan................................. 5
9. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan ............................. 6

BAB III PEMBAHASAN ........................................................................... 23

A. Contoh kasus ................................................................................ 23

BAB IV PENUTUP ...................................................................................... 27

A. Kesimpulan .................................................................................. 27
B. Saran ............................................................................................ 28

DAFRAT PUSTAKA ................................................................................... 30

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau
potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan
intervensi yang menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan
adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah.
Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang
membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping itu, dengan menentukan atau menyelidiki
etiologi masalah, akan dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala dan penyebabnya.
Dengan menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang ada.
Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian klinis dari respons
individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan
baik aktual maupun potensial.

B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan diagnosa keperawatan?
2. Apakah tujuan pencatatan diagnosa keperawatan?
3. Apa-apa saja yang masuk dalam jenis diagnosa keperawatan?
4. Komponen apa saja yang termasuk dalam diagnosa keperawatan?
5. Syarat apa saja dan hal-hal apa yang perlu diperhatikan dalam penentuan diagnosa
keperawatan?
6. Apa alasannya sehingga perlu yang namanya diagnosa keperawatan?
7. Bagaimana proses penyusunan diagnosa keperawatan?
8. Bagaimana metode dokumentasi diagnosa keperawatan?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui yang dimaksud dengan diagnosa keperawatan
2. Untuk mengetahui tujuan pencatatan diagnosa keperawatan
3. Untuk mengetahui yang termasuk dalam jenis diagnosa keperawatan
4. Untuk mengetahui komponen yang termasuk dalam diagnosa keperawatan
5. Untuk mengetahui syarat dan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penentuan
diagnosa keperawatan
6. Untuk mengetahui alasan perlunya diagnosa keperawatan
7. Untuk mengetahui proses penyusunan diagnosa keperawatan
8. Untuk mengetahui metode dokumentasi diagnosa keperawatan
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan
pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan
klien (Herdman, 2012).

Menurut PPNI, diagnosa adalah pernyataan yang dirimuskan berdasarkandata yang terkumpul

dan berupa rumusan tentang respon klien terhadap masalah kesehatan aktual dan potensial serta faktor

etiologi yang berkontribusi terhadap timbulnya masalah yang perlu di atasi dengan tindakan / intervensi

keperawatan ( PPNI, 1999 : 7 ).

Diagnosa keperawatan merupakan suatu bagian integral dari suatu proses keperawatan.
Hal ini merupakan komponen dari langkah - langkah analisa, dimana perawat melakukan
identifikasi terhadap respon-respon individu terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual
dan potensial. Dibeberapa negara diagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik keperawatan
sebagai suatu tanggung jawab legal dari perawat yang professional. Diagnosa keperawatan
memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti di mana perawat yang
bertanggung jawab di dalamnya (Kim, 1984).

Diagnosa keperawatan di tetapkan berdasarkan analisis dan interprestasi data yang di

peroleh dari pengkajian klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang kesehatan
yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pengambilan keputusannya dapat di
lakukan dalam batas wewenang perawat.

Diagnosa keperawatan juga sebagai suatu bagian dari proses keperawatan yang di
reflesikan dalam standar praktik American Nurses Assiation (ANA). Standar-standar ini
Universitas Sumatera Utara memberikan suatu dasar luas untuk mengevaluasi praktik dan
mereflesikan pengakuan hakhak manusia yang menerima asuhan keperawatan (Am, 1980).
B. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan
1. Menyediakan definisi yang tepat yang dapat memberikan bahasa yang sama dalam
memahami kebutuhan klien bagi semua anggota tim pelayanan kesehatan.
2. Memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan apa yang mereka lakukan sendiri,
dengan profesi pelayanan kesehatan yang lain, dan masyarakat.
3. Membedakan peran perawat dari dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan lain.
4. Membantu perawat berfokus pada bidang praktik keperawatan.
5. Membantu mengembangkan pengetahuan keperawatan.

B. Pengkajian Diagnosa

Menurut (Nurjannah, 2012) dalam menentukan diagnosa keperawatan yang mungkin

muncul pada pasien, untuk itu maka diperlukan pengkajian keperawatan untuk mempermudah
perawat dalam menentukan diagnosa yang di alami oleh pasien, maka dari itu perlu dilakukan
langkah-langkah pengkajian berikut dalam menentukan diagnosa :

 Pengkajian tanda vital

 Pengkajian untuk keamanan
 Pengkajian untuk situasi khusus Pengkajian untuk klien hamil
 Pengkajian untuk sistem gastrointestinal
 Pengkajian untuk sisstem perkemihan
 Pengkajian aktifitas, istirahat dan mobilitas/Pergerakan
 Pengkajian kenyamanan, kulit, dan integritas jaringan
 Pengkajian untuk nutrisi
 Pengkajian kondisi psikologi
 Pengkajian untuk kognitif dan persepsi
 Pengkajian untuk spiritual, values, dan religious
 Pengkajian untuk tingkah laku
 Pengkajian untuk seksualitas dan aspek sosial
 Pengkajian bayi/anak
 Pengkajian Caregiver
  Pengkajian Keluarga
 Pengkajian lingkungan
 Pengkajian terkait karakteristik

C. Jenis Diagnosa Keperawatan

Penentuan diagnosa kesperawatan, bagaimanapun lebih sulit dan kompleks dari pada
penentuan diagnosa medis. Hal itu dikarenakan data dari hasil pengkajian tidak selalu menjadi
data batasan karakteristik (S) dalam format PES pada diagnosa keperawatan, tetapi juga bisa
menjadi etiologi (E) pada format PES. Data ini bahkan bisa berfungsi sebagai label diagnosa itu
sendiri (Herdman, 2012). Diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2001) dapat di bedakan
menjadi diagnosa keperawatan syndrome dan kolaborasi, Sedangkan menurut Herdman (2012)
diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi diagnosa keperawatan aktual, resiko,
kemungkinan, dan kesejahteraan. Diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2001) dan
Herdman (2012) dapat di jelaskan sebagai berikut :

1. Aktual
Aktual adalah suatu diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis yang harus
di validasi oleh perawat karena adanya batasan karakteristik mayor. Jenis keperawatan
tersebut memiliki empat komponen : dimulai dari label, defenisi, karakteristik dan faktor
yang berhubungan. Label yang di berikan juga harus singkat dan jelas, hal itu bertujuan
untuk mempermudah dalam membantu membedakan diagnosa yang ada agar dapat di
bedakan antara diagnosa yang satu dengan diagnosa yang lainnya. Syarat untuk menegakkan
suatu diagnosa keperawatan maka di perlukan adanya Problem, etiology, symptom (PES)
yang dijelaskan sebagai berikut :

a. Problem (Masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah
kesehatan klien secara singkat dan sejelas mungkin. Karena pada bagian ini dari
diagnosa keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan apa yang
harus di rubah tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap
 tujuan dari asuhan keperawatan. Dengan menggunakan standar diagnosa dari Herdman
mempunyai keuntungan yang signifikan yaitu :
 Untuk membantu perawat untuk berkomunikasi antara yang satu dengan yang
lainnya dengan menggunakan istilah yang di mengerti secara umum.
 Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang ada
dengan masalah medis.
 Semua perawat dapat bekerjasama dalam menguji dan mendefenisikan kategori
diagnosa dalam mengidentifikasi kriteria pengkajian dan intervensi keperawatan
dalam meningkatkan asuhan keperawatan.
b. Etiologi (Penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah faktor faktor klinik dan personal yang dapat merubah status
kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasi
fisiologis, psikologis, sosiologis, dan spiritual serta faktor-faktor lingkungan yang di
percaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab maupun faktor resiko.
Karena etiologi mengidentifikasi faktor yang mendukung terhadap faktor masalah
kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran langsung dari intervensi
keperawatan. Jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab maka tindakan
keperawatan menjadi tidak efektif dan efesien.
c. Symptom (tanda atau gejala)
Merupakan identifikasi data objektif dan subjektif sebagai tanda dari masalah
keperawatan memerlukan kriteria evaluasi.

2. Resiko
Diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana individu maupun
kelompok lebih rentan mengalami masalah yang sama di bandingkan orang lain di dalam
situasi yang sama atau serupa. Syarat untuk menegakkan diagnosa resiko ada unsur PE
(Problem and Etiologi ) dan untuk penggunaan batasan karakteristik yaitu “resiko dan resiko
tinggi “ tergantung dari tingkat kerentanan/keparahan suatu masalah. Dan faktor yang terkait
untuk diagnosa keperawatan resiko merupakan faktor yang sama dengan keperawatan aktual
seperti yang sudah dibahas sebelumnya di diagnosa keperawatan aktual.
 3. Kemungkinan
Diagnosa kemungkinan adalah diagnosa keperawatan yang memerlukan data tambahan, hal
tersebut bertujuan untuk mencegah timbulnya suatu diagnosa yang bersifat sementara, dan
dalam menentukan suatu diagnosa keperawatan yang bersifat sementara bukanlah
menunjukan suatu kelemahan atau keraguan dalam menentukan suatu diagnosa, akan tetapi
merupakan suatu proses penting dalam keperawatan.
4. Kesejahteraan
Diagnosa keperawatan kesejahteraan merupakan penilaian klinis tentang keadaan individu,
keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu menjadi tingakat
sejahtera yang lebih tinggi (Herdman, 2007).
5. Syndrome
Diagnosa syndrome merupakan kumpulan gejala diagnosa keperawatan, karena terdiri dari
diagnosa keperawatan aktual dan resiko yang di perkirakan ada karena situasi atau peristiwa
tertentu. Dan didalam diagnosa syndrome terdapat etiologi dan faktor pendukung lainnya
yang bertujuan untuk mempermudah dalam menegakkan suatu diagnosa. (Carpenito, 2001).

D. Diagnosa Kolaborasi

Diagnosa kolaborasi merupakan suatu masalah keperawatan dimana perawat perlu

membuat suatu keputusan klinik yang akurat dan tepat terkait dengan perubahan patofisiologis
pada status kesehatan klien. Telah diketahui bahwa tanda dan gejala yang didapatkan dalam
pengkajian dapat menjadi milik diagnosa keperawatan atau kolaboratif. Tetapi pada
kenyataannya ini tampak tidak terlalu diperhatikan dalam proses “diagnostic reasoning‟.
Referensi yang ada biasanya juga memisahkan dua hal ini, contohnya Carpenito (2006 Carpenito
, 2008) adalah referensi yang membedakan diagnosa keperawatan dan diagnosa kolaborasi dalam
dua topik yang berbeda. Kenyataan pembagian data tersebut sangat penting sekali diketahui
perawat. Salah satu contoh kegunaan pengetahuan ini adalah apabila perawat tahu data mana saja
yang hanya akan memunculkan diagnosa potensial komplikasi, maka perawat perlu
menyampaikan data ini pada dokter sebagai petugas kesehatan professional yang ikut
berkepentingan terhadap data ini. Hal ini dikarenakan diagnosa potensial komplikasi merupakan‟
grey area “dimana perawat bersentuhan dengan medis. Tim medis akan melihat seorang perawat
cakap apabila perawat mampu dalam hal diagnosa potensial komplikasi. Tentunya ini berbeda
dengan diagnosa keperawatan yang betul-betul milik perawat dan intervensinya pun mandiri oleh
perawat. Diagnosa kolaborasi dapat berlangsung secara optimal, jika semua anggota profesi
mempunyai keinginan untuk bekerjasama. Perawat dan dokter saling bekerja sama dan saling
ketergantungan antara satu dengan yang lain, di mana perawat dan dokter berkontribusi dalam
perawatan individu, keluarga dan masyarakat. Perawat sendiri merupakan sebagai anggota yang
membawa perspektif dalam tim inter disiplin. Perawat memfasilitasi dan membantu pasien untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan dari praktek profesi kesehatan lain. Inti dari suatu hubungan
kolaborasi yaitu adanya perasaan saling ketergantungan (interdefensasi) untuk kerjasama dan
bekerjasama. Bekerjasama dalam suatu kegiatan dapat memfasilitasi kolaborasi yang baik.
Kerjasama mencerminkan proses koordinasi pekerjaan agar tujuan atau target yang telah di
tentukan dapat tercapai (Carpenito, 2006).

Didalam diagnosa keperawatan kolaborasi yang perlu di perhatikan yaitu tanggung jawab
dari keperawatan, mulai dari mendiagnosa, mengintervensi serta meperhatikan kemajuan yang
dialami oleh klien. Dalam hal ini perawat tidak sendiri, melainkan melakukan kolaborasi dengan
dokter dan praktisi kesehatan lainnya untuk memantau kestabilan fisiologis dari klien, kemudian
untuk melihat perlu atau tidaknya dilakukan tindakan (Carpenito, 1983).

E. Penegakkan diagnosa

Keperawatan Lunney (2012) menyebutkan bahwa pengetahuan mengenai diagnosa,

defenisi dan batasan karakteristik merupakan pengetahuan yang sangat luas dan kompleks, dan
hampir tidak mungkin bagi perawat untuk mengingat semua informasi yang ada, sehingga
pentingnya bagi perawat untuk mengakses informasi yang diperlukan tersebut. Kemampuan
untuk menemukan informasi yang relevan ini menjadi suatu hal yang penting karena akan
mendukung kemampuan dalam menentukan diagnosa (harjai dan Tiwari, 2009). ISDA ( Intans’s
Screening Diagnoses Assessment) dapat dipertimbangkan sebagai sarana untuk mengakses
informasi tersebut dan memberikan petunjuk kemungkinan diagnosa keperawatan atau diagnosa
potensial yang mungkin terdapat pada klien. ISDA juga lebih komprehensif karena tidak hanya
menskrining diagnosa keperawatan tetapi juga menskreening diagnosa potensial komplikasi
(Nurjannah, 2010).
 Sedangkan langkah – langkah penegakakan diagnosa yaitu dengan menuliskan Problem,
Etiology (PE) dan Problem, Etiology, Sympthom (PES) untuk format diagnosa resiko dan aktual,
kemudian catat diagnosa keperawatan diagnosa keperawatan resiko dan aktual kedalam masalah
atau format diagnosa, lalu gunakan diagnosa NANDA, pastikan dari data pengkajian untuk
menentukan diagnosa, masukkan pernyataan diagnosa kedalam daftar masalah, gunakan
diagnosa untuk pedoman perencanaan, implmentasi dan evaluasi. Penegakan diagnosa yang
akurat merupakan langkah awal yang sangat penting untuk membuat rencana asuhan
keperawatan yang tepat kepada klien. Meskipun begitu terkadang perawat terlalu percaya diri
mengenai keakuratan penilaian yang mereka lakukan dan hal ini dapat berkembang menjadi
ketidak akuratan dalam membuat diagnosa. Banyak hal yang mempengaruhi keakuratan
menegakan diagnosa. Studi yang dilakuakan oleh Nurjannah et al (2013) meneliti keakuratan
penegakan diagnosa keperawatan dengan kolaboratif dengan membandingkan dua metode dalam
menegakkan diagnosa yaitu metode 4 tahap (Wilkinson, 2007) dan 6 tahap (6 steps of diagnostic
reasoning method) (Nurjannah & Warsini, 2013). Hasil penelitian telah menunjukkan bahwa
penggunaan 6 steps of diagnostic reasoning method terbukti telah meningkatkan kemungkinan
penegakan diagnosa yang lebih akurat (Nurjannah etal, 2013).

F. Persyaratan Penyusunan Diagnosa Keperawatan

1. Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan
yang dihadapi.
2. Spesifik dan akurat (pasti)
3. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.
4. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.
5. Dapat dilaksanakan oleh perawat.
6. Mencerminan keadaan kesehatan klien.

G. Alasan Penulisan Diagnosa Keperawatan

1. Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif.
2. Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan.
3. Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan lainnya.
 4. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang tepat dalam menjamin
mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi
pedoman dalam melakukan evaluasi.
5. Menciptakan standar praktik keperawatan.
6. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.

H. Proses Penyusunan Diagnosa Keperawatan

1. Klasifikasi & Analisis Data
Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu
dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan
kriteria permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon
manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982);

a. Respon Manusia (Taksonomi NANDA II) :

 Pertukaran
 Komunikasi
 Berhubungan
 Nilai-nilai
 Pilihan
 Bergerak
 Penafsiran
 Pengetahuan
 Perasaan

b. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) :

 Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan

 Nutrisi : pola metabolisme
 Pola eliminasi
 Aktivitas : pola latihan
 Tidur : pola istirahat
 Kognitif : pola perseptual
 Persepsi diri : pola konsep diri
 Peran : pola hubungan
 Seksualitas : pola reproduktif
 Koping : pola toleransi stress
 Nilai : pola keyakinan

2. Mengindentifikasi masalah klien

Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk
mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan
damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang
yang dimilikinya.
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang
kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial
sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai
masalah aktual.
a. Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan
bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat
digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien
hadapi.
b. Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
c. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya
ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test
laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan.Sesuai dengan teori, maka
 akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan
tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.
d. Penentuan keputusan
• Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) :
tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan,
serta danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah
yang diduga.
• Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang
lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
• Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien
menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
• Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang
ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif
adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan
pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi
status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.
Dari daftar data yang dikumpulkan, maka perawat dapat mengidentifikasi daftar
kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab-akibat
yang dapat digambarkan sebagai ”pohon masalah” (Problem Tree). Langkah-langkah
dalam pohon masalah adalah:
• Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif
(keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor).
• Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama.
• Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah).
• Identifikasi penyebab dari penyebab masalah.
3. Memvalidasi diagnosis keperawatan
Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian
merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan
data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga
mendapatkan data yang tepat.
 Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan
bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan
mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang
kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus
dilakukan validasi.
4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya.
Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang
signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis
keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom,
kemungkinan dan wellness.
Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang
berlandaskabn hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan-menggunakan
prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”)
I. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokumentasi yaitu:
1. Gunakan format PES untuk semua masalh aktual dan PE untuk masalah risiko.
2. Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format
diagnosa keperawatan.
3. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA, atau lainnya.
4. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang
data untuk diagnosa keperawatan.
5. Masukan pernyaatan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah.
6. Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan.
7. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,
intervensi, dan evaluasi.
 BAB III

KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Contoh Kasus Diagnosa Keperawatan

1. Analisa Data

Nama : Tn.w No.register :

Umur : 29 tahun Diagnosa medis : thypoid

Ruang dirawat : rajawali Alamat : petanahan

2. Tabel Analisa Data

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

22-8-2015 DS : - Pasien mengatakan Resiko infeksi Peningkatan
14.00 pusing paparan pathogen
Do :
1. TTV
TD : 110/80 mmHg
S : 37,1˚C
N : 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt
2.Pemeriksaan penunjang
:
Leukosit : 10.100
Tombosit : 150.000
Widal Ty O : 1/320
Widal Ty H : 1/320
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
22-8-2015 Ds : Nausea Iritasi gastrik
14.00 1. pasien mengatakan
mual, muntah
2. pasien mengatakan
nafsu makan berkurang

Do :
1. pasien terlihat mual,
muntah frekuensi 4x
2. pasien terlihat lemas
3. porsi makan pasien
tidak habis
4.TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 37,1˚C
N : 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

22-8-2015 Ds : Gangguan pola tidur Psikologis
14.00 1. pasien mengatakan
susah tidur
Do :
1. pasien terlihat lemas
dan susah tidur
2. TTV :
 TD : 110/80 mmHg
S : 37,1˚C
N : 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt

3. Priorotas Diagnosa :

a. Resiko infeksi b.d peningkatan pparan lingkungan patoghen

b. Nausea b.d iritasi gastrika

c. Gangguan pola tidur b.d psikologi

 BAB IV

PENUTUP
A. Kesimpuan
B. Saran
 DAFTAR PUSTAKA

A.Aziz Alimul Hidayat.2001.Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan.Jakarta:EGC.

Handayaningsih,Isti.2009.Dokumentasi Keperawatan “DAR”.Jogjakarta:Mitra Cendekia Offset.
Sumijatun,S.Kp.MARS.Konsep Dasar Menuju Keperawatan Profesional.2010.Jakarta:TIM.